Capitulo 13 + Paulo Sergio Rocha Mendiovitz + Luciana Mendes Oliveira Cerri + Osmar de Cassio Saito + Greice Priscilla Kokeny + Sérgio Ajzen INTEUDO INTRODUCAO 520 7 ANATOMIIA ULTRA-SONOGRAFICA 521 ¥ TECNICA DE EXAME 525 7 DOENCAS BENIGNAS 525 1 NEOPLASIAS BENIGNAS DA PROSTATA 527 7 DOENCAS MALIGNAS 533 1 ASPECIOS ULTRA-SONOGRAFICOS DA LOIA PROSIATICA APOS PROSTATECTOMIA RADICAL 546, W ASPECTOS ULTRA-SONOGRAFICOS DA PROSTATA IRRADIADA, 548 REFERENCIAS BIBLOGRAFICAS 348 v ANATOMIA 1 ALTERAGOES CONGENITAS VESICULITE INESPECIFICA 7 TUBERCULOSE SEMINAL 1 UTIASE SEMINAL TUMORES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS520 REE Prostata INTRODUGAO A préstata, glandula acesséria reprodutiva masculina, repousa profundamente na pelve, situa-se posterior a sinfi- se pibica, medialmente aos miisculos pubococcigeos e infe- riormente a bexiga urindria, Origina-se da bolsa mesenqui- mal na regido periuretral, apresentando forma piramidal com base voltada para a bexiga urinaria e apice para o dia- fragma urogenital, estando separada da cavidade pélvica, lateral e posteriormente, por um sulco preenchido por teci- do adiposo e conjuntivo frouxo e por plexo venoso (Fig. 134). A superficie prostatica posterior & plana, levemente deprimida na porgo mediana, ressaltando sua forma bilo- bada. A face posterior da préstata, juntamente com as ves culas seminais e a ampola dos vasos deferentes, repousa sobre a parede anterior da ampola retal, separando-se desta através da fascia retal ou fascia de Denonviller, que consti- tui verdadeira barreira entre a préstata e 0 reto. Fig. 13-1. Corte sagital da pelve masculia submetido & plastinacéo." J. Prstata; 2. ampolaretal, 3, bexiga urndra 4. pis; 5: vesicula seminal; 6. plexo venoso; 7. espaco retropubico; ‘8 masculo pectineo; 9. misculo puboprostatco; 10, misculolevantadr do Anus; 17. bulbo do pers, A face lateral da prdstata repousa sobre a projegao do riisculo levantador do anus. A face prostatica anterior esta separada do pubis pelo espago retropibico ou de Retzius, ue contém o plexo venoso prostiitico ou de Santorini e os ligamentos puboprostiticos. Na porgao infero-lateral da préstata passam os vasos e os nervos pucdendos, através do canal do pudends. Apréstata é rrigada pela artéria vesicoprostética, ramo do tronco gluteopudendo da artériailiaca intema, ou pode se originar da artétia vesical superior ou da artéria pudenda interna, Esta artéria corre na face medial do masculo levan- tador do anus nabase da bexiga, A artéria vesicoprostitica divide-se em artéria vesical inferior e artéria prostatica. A préstata também recebe suprimento sanguineo de ramos, acessérios: artéras retal superior e média e artéria hemor- roidéria. As veias prostaticas drenam para o plexo prostati- C0, 0 qual segue para o plexo vesical e este para a veia iiaca interna. Os linféticos prostéticos drenam para a cadeia lino nodal ilaca interva, bem como para a cadeia de linfonodos, iliacos externos e sacrais. A inervagao dos vasos e tecidos, muscular liso do parénquima prostatico é proveniente do plexo prostatico, constituido por ramos de nervos simpati os, derivado do plexo hipogéstrico inferior, e nervos paras- mpaticos, derivados dos nervos esplancnicos, que repou- sam péstero-lateralmente (Fig. 13-2). Auretra atravessa a préstata em sentido inclinado ante- riormente com angulagdo de cerca de 35’, sob 0 ponto médio entre a base ¢ 0 dpice prostatico, em relacao ao plano vesical. 0 ponto de angulagao, denominado de veromonta- ‘num ou coliculo seminal, divide a uretra em porgao proximal e distal. Os ductos ejaculatsrios, que percorrem o parénqui- ma prostatico, um de cada lado dos lobos laterais, desem- bocam no coliculo seminal. Auretra proximal ou pré-prostatica estende-se do trigo- 1no vesical a0 coliculo seminal, apresenta epitélio de transi: ‘qo semelhante ao da bexiga urinéria e recebe os ductos das slandulas periuretrais. A uretra proximal esta circundada por miisculo estiado, que constitui o esfincter pré-pros- tatico, com fungao de prevenir o refluxo de liquid seminal durante a ejaculacao. Auretra distal ou prostitica tem inicio no coliculo semi- nal e, apés o pice prostatico, passa a denominar-se uretra ‘membranosa. Este segmento da uretra esta associado a mai or parte do parénquima glandular prostitico e apresenta epitélio colunar estratificado ou pseudo-estratificado, se- melhante ao da vretra membranosa e peniana.Love meciano amo as prostaica acta capsular Fig. 122. Anatomia vascular. Estruturalmente, a préstata apresenta cépsula despro- la de glandulas, por vezes, nao sendo muito evidente, devido a presenca de tecido glandular préximo a superficie € cuja margem externa nao se distingue do tecido conjunti- vo periprostético, A camada externa da cépsula apresenta rico tecido coligeno, seguida internamente por duas cama- das de tecido muscular liso e uma camada mais interna de tecido conjuntivo denso. A cépsula emite septos em direcao a0 parénquima glandular, formando tratos fibromusculares, que dividem 0 parénquima prostatico em cerca de 50 l6bu- los pouco definidos. Os lébulos estao constituidos por glan- dulas tubuloalveolares que drenam na parede posterior da turetra prostitica através de 20 a 30 ductos, cujos orificios formam o seio prostitico. A face anterior da préstata esta constituida principalmente por tecido fibromuscular, des- provido de glandulas, enquanto a face posterior constitui a ‘grande totalidade do parénquima prostatico glandular, Classicamente, a prdstata apresenta cinco lobos: anteri- of, posterior, médio ¢ laterais. Esta dvisdo anatomica nao representa a anatomia clinica do drgao, pois estes achados foram baseados em estudos de pecas anatOmicas de fetos e recém-nascidos” (Fig. 13-3). 0 modelo tridimensional da prostata, idealizado por McNeal," tendo como ponto de referéncia a uretra, € o que melhor se correlaciona com a- chados clinicos e radioldgicos. Este modelo determina qua- tro regides no parénquima prostatico posterior, relacio- nnadas as porgdes proximal e distal da uretra: zona periféri ca, zona central, zona de transigao e érea das glandulas peri- uretrais (Fig. 13-4) + Zona periferica: corresponde a cerca de 75% do parénqui- ma prostatico, sendo sede preferencial das neoplasias ‘malignas da préstata.§® Esta correlacionada a uretra dis- tal e contém glandulas prostaticas verdadeiras. + Zona central: corresponde a cerca de 20-25% do tecido glandular. A zona central, que forma parte da base pros- tatica, esta relacionada a porgdo proximal da uretra aos ductos ejaculatérios e contém glandulas pré- prostaticas. 521 wnt YH / Clin clade / Glande nN subcervial (aibaran Lobo ‘anterior Fig. 13:3. Anatomia segundo Lowsley. + Zona de transigao: corresponde aproximadamente a 5- 10% do tecido glandular, lateralmente ao esfineter pré- prostético, formando dois pequenos lobos de tecido Prostitico. + Area de glndula priuetrais:corresponde amenos de 1% do parénquima prostitico. Essas glindulas encontram- se incrustadas no tecido muscular liso da uretra proxi mal, também conhecido como esfincter pré-prostatico ‘Apés a puberdade, a préstata apresenta grande desen- volvimento e a partir da quinta década de vida tem grande propensao a alteragies patolégicas, como a hiperplasia nodular benigna. A zona central, a de transicao e a area de slandulas periuretrais constituem os locais anatémicos mais freqiientes de hiperplasia benigna, sendo que os nédulos periuretrais sao estromais e os da zona de transicao e cen: tral, tipo glandular. Com o crescimento do nédulo hiperpli- sico, 0 estroma fibromuscular é englobado, resultando em distorcao da arquitetura prostética.® O tecido glandular Perifético & hiperplasia fica comprimido, formando o plano de clivagem, que ¢ utilizado durante o tratamento cirirgico como guia para. retirada do nédulo de hiperplasia. Este pla- no € denominado de cépsula cinirgica. No carcinoma da préstata, este plano de clivagem, ou capsula cirtirgica, nao se forma, pois, tradicionalmente, o carcinoma da préstata desenvolve-se na zona periférica apresentando crescimento multidirecional.”” ANATOMIA ULTRA-SONOGRAFICA, 0 estudo ultra-sonografico da prostata ganhou grande impulso com o surgimento dos transdutores endortetais e Principalmente apés a introdugao da tecnologia de alta fre-B = oA Fig. 13-4. (A) Anatomia zonal de McNeal. U = Uretra prostitica; GU = glindulas peruretrais; ZC = zona central ZT = zona de transigéo; 2° = zona perifrica D luctos ejaculatérios. (8) Outra representacio da anatomia prostticaidealizada McNeal, segundo Lee, Torp Pedersen: ‘amarelo = zona perférica;vermelho = zona central azul = zona de transigdo; verde = estroma fibromuscular anterior. aiiéncia, 0 que permitiu boa e fidedigna correlagao dos a chads ultra-sonograficos com as zonas anatémicas descr tas por McNeal 22"? (0 estudio endorretal da préstata é realizado nos planos axial/coronal e sagitallongitudinal, permitindo a avaliagao riteriosa da prdstata e também das estruturas adjacentes, como a vesicula seminal e até mesmo a parede do reto. Hé flexibilidade de convengao para a avaliagao endorre- tal da prdstata. Assim, alguns autores estudam-na com 0 reto colocado na parte superior da tela do equipamento (semelhante ao utilizado nos estudos ultra-sonogrificos habituais), enquanto outros autores preferem colocé-la na regido inferior da tela (imagem “invertida” em relagdo ultra-sonografia convencional), Qualquer que seja a conven «a0 adotada, o importante é que o examinador esteja bas tante familiarizado com ela e assim reconhecer a anatomia prostatic, 0 estudo axial/coronal da préstata permite uma répida € simples visibilizacao do érgao, possibilitando identificar eventuais alteragdes presentes. Por este motivo, muitos autores preconizam iniciar 0 exame nesta orientacao. Em posi¢do mais cranial, na orientacao axial/coronal, as primeiras estruturas a serem visualizadas serao as vesiculas seminais e a porgao terminal do ducto deferente, bilateral- mente (Fig. 13-54). Quando angulamos o transdutor cau dalmente identificamos a base prostatica, que neste nivel apresentara formato sericircular (Fig. 13-58). 0 tecido prostitico, no nivel da base, apresentard eco- textura homogénea e ecogenicidade maior que a das vesicu las seminais. No nivel da porgao anterior, na linha média da base prostatica, freqiientemente se observa area hipoecsi- 0,7) € presenga de sintomas obstrutivos. Outras neoplasias benignas da préstata AHPB é de longe a neoplasia benigna mais comum da Préstata, outras neoplasias benignas da préstata como 0 sarcoma phyllodes,o cistadenoma e o tumor mixside atipico de miisculo liso™¥”""® sao extremamente raras, nao sendo objeto deste capitulo. Fig. 13.26. HBP na ZP 3 direita (seta). DOENCAS MALIGNAS Epidemiologia do cancer de préstata O cancer de prostata é a segunda causa de morte rela- cionada a0 céncer nos EVA," sendo também a forma ‘mais comum de cancer nos homens, excluindo os cénceres cutaneos, naquele pais. Isto se deve provavelmente a uma melhora nos métodos de deteccao e também ao envelheci- mento da populagio.""” Fatores relacionados com 0 carcinoma de préstata sao: a idade, sendo que cerca de 95% dos tumores ocorre em pacientes entre 45 e 89 anos, com uma idade média de 72 anos e 90% das mortes apés 65 anos,""” Estudos mostram também haver maior incidéncia entre negros‘®!"7 e em arentes de 1° grau de pacientes com cancer de préstata."” Outros fatores como dieta rica em gorduras e nivel de andrégenos séricos também tém sido apontados como rela- cionados ao cancer de préstata.461"7 Marcadores tumorais prostaticos A fosfatase dcida e o antigeno prostatico especifico si0 dois marcadores tumorais do cancer de préstata de valor na pratica clinica. Os niveis séricos de ambos sio facilmente dosados, A avaliagao de pacientes com tumor prostético sempre esteve relacionada a interpretacao de marcadores tumorais na tentativa de melhor avaliar, prognosticar ou monitorizar a terapia de pacientes com esta enfermidade. Valor atual da fosfatase acida As fosfatases dcidas constituem um grupo de cinco iso- enzimas que hidrolisam os ésteres do acido ortofostérico liberando o acido fostérico As fosfatases acidas estao presentes em maior concen- tragdo no tecido e na secregao prostaticos, mas também sio encontradas em eritrdcitos, leucdcitos, plaquetas, figado, baco, rim, ossos e em outros tecidos humanos. Nota-se, portanto, que a fosfatase cida nao é especifica do adenocarcinoma prostatico, podendo sua interpretacao isolada resultar em interpretagies falso positivas para esta neoplasia Na tentativa de methorar esta especificidade da fosfata se dcida na avaliagdo dos pacientes com cancer de préstata, varios métodos enzimaticos e imunolégicos foram desen volvidos para quantificar a fragdo prostatica da fosfatase aci- da (FAP), que consiste primariamente da isoenzima 2 e, em menor grau, da isoenzima 4. Devido a sua baixa especificidade para o adenocarcino- ma de préstata a tinica utilizacao prética atual da dosagem sérica da FAP consiste na avaliagdo pré-operatéria dos pac: eentes clinicamente estagiados como tendo tumoresintracap- sulares, candidatos & prostatectomia radical, devido a baixa probabilidade (menor que 5%) de confirmacao patologica de doenga limitada & préstata caso haja elevacao da FAP?” Por- tanto, a utlizagdo do PSA como marcador tumoral do cancer de prostatalimitou amplamente a utilizado da FAP,534 En Antigeno prostatico especifico (PSA) 0 PSA apresenta-se no momento como 0 marcador ‘tumoral mais sensivel e especifico na monitorizagao tumo- ral apés qualquer modalidade terapéutica, 0 PSA é uma glicoproteina produzida pelas células epi- teliais da prostata € secretado no liquido seminal, onde parece ser responsavel pela liquefacdo do coagulo seminal. ‘A meiawida sérica do PSA € de 2,2 + 0832 + 0,1 dias. Devido a esta longa meiawvida do PSA, duas a trés semanas so necessérias para a negativacao do PSA sérico aps a prostatectomia radical. Embora seja drgao-espe- cifica, ha elevagao do PSA especifica do cancer de préstata, Cada grama de hiperplasia prostatica benigna (HPB), por exemplo, pode ser responsavel pela elevacao sérica do PSA em 0,3 ngiml."2 0 PSA também pode se elevar na neoplasia intra-epitelial prostatica." Grandes elevagdes do PSA po- ‘dem ocorrer na bidpsia prostatica, na resseceao transuretral {RTU) da préstata e na prostatite. A normalizagio do PSA apés RTU da préstata pode levar até seis semanas." Tanto © toque retal como o ultra-som transretal elevam o PSA em 10% dos casos,” porém esta alteracao nao é clinicamente importante, pois geralmente ocorre em pacientes que jé apresentam PSA significativamente elevado, Um dos argumentos contra o uso do PSA em programas de “screening” baseia-se na alta porcentagem de pacientes com HPB que apresentam elevacio sérica deste marcador (21% ou mais).¥5# Porém, esta elevacao ocorre provavel- mente através de ruptura de barreiras naturais entre a luz dos dcinos e ductos prostiticos e a circulacao sanguinea, sugerindo que dificilmente a HPB eleva o PSA isoladamente, € que outras causas de ruptura destas barreiras naturais pro- vavelmente acompanham a HPB para que esta elevacao ocorra, "621 ‘A American Urological Association (AUA) atualmente pre- coniza o exame digital da préstata (toque retal) e a dosagem sérica do PSA anualmente como método de “screening” do cncer de prostata atual a ser empregado nos individuos ac ma de 50 anos de idade, ou mais precocemente se o indi duo tiver historia familiar ou for da raga negra.‘62! Altra-sonografia transretal da préstata foi abandona- dda como método de “screening” populacional do cancer de prdstata pelo seu custo, e por nao apresentar vantagens sobre o toque retal combinado com o PSA, ou melhorar sig- nificativamente o indice de deteccao quando associado a eles. Apesar dle relativa boa sensibilidade diagndstica (71 a 928) e valor preditivo positivo (VPP) = 30%, apresenta baixa especificidade (49 a 79%) para o cancer de préstata.' Os niveis séricos do PSA esti diretamente relacio- nados a0 volume tumoral independentemente do cancer prostitico ser intra ¢ extracapsular ou metastatico,!29-50 Ha diferenga significativa de fatores de mau prognéstico entre os portadores de PSA < 10¢ os com PSA >50 ng/ml Ha também aumento praticamente linear da freqiiéncia d tes fatores de mau progndstico coma elevacao do nivel s co do PSA. A contribuigao imprevisivel da HPB, do PIN e de infec: ‘bes agudas para o valor sérico do PSA tem levado alguns pesquisadores a estratégias analiticas do PSA, principalmen- te se 05 valores obtidos encontram-se na faixa de 4 a 10 rigiml, na qual o rio de detecgao de cancer & intermedis- rio, Muitas destas estratégias apresentam resultados con- troversos em diferentes trabalhos. As principais estratégias tusadas sao: calculo da densidade do PSA, que é 0 valor do PSA dividido pelo volume da préstata medido por ultra-som (PSAD):!4"* célcule da densidade do PSA na ZT" indice de variacao da velocidade do PSA no decorrer do tempo (APSA); indice de divergéncia do PSA (variagao do PSA com 0 tempo dividido pela mudanga do volume prostitico).*” Outra variacao importante deriva dos estudos dos ni- veis séricos do PSA de acordo com a faixa etaria em indivi- ‘duos sem evidénciade cancer de prostata. Ha grande varia- ‘20 entre os limites da normalidade do PSA de acordo coma década de vida. Esta variacao abrange limites superiores da normalidade de 2,5 ng/ml para individuos entre 40 249 anos, de idade e aumenta progressivamente para 6,5 ngim! para 05 individuos entre 70 e 79 anos." Outra possivel forma de diferenciar adenocarcinoma de prostata de HPB poderd ser decorrente da quantificagao do PSA sérico livre e do PSA ligado a inibidores da protease como a alfa-I-antiquimotripsina (ACT) e a alfa-2-macroglo- bulina (alfe-2M). Resultados sugerem que a fragao livre do PSA é significativamente menor em cancer da préstata do que em HPB.**O uso da relacio entre a fracao livre e a total revelou um aumento da acurdcia em pacientes com PSA em niveis intermediarios (entre 4 e 10 ng/ml)! O maior valor do PSA esta na monitorizagao terapéutica apés tratamento definitivo do cancer de préstata, bem como na monitorizagao do status da doenca avancada trata- da ou nao. 0 PSA é essencial para analisar 0 sucesso e 0 insu- cesso terapéutico da prostatectomia radical, radioterapia, criocirurgia, hormonoterapia e quimioterapia. Apés trés ou mais semanas de uma prostatectomia radical, qualquer nivel de PSA detectvel no sangue representa doenca residual." Patologia do adenocarcinoma prostatico © adenocarcinoma prostitico & a neoplasia mais comum do drgao. Na patologia do adenocarcinoma prostatico, vamos descrever dois tipos de lesao: 1. Neoplasias intra-epitelias, 2. Carcinoma prostatico, Neoplasias intra-epiteliais As lesoes pré-malignas da préstata podem ser divididas em dois tipos: neoplasia prostatica intra-epitelial (PIN) e hiperplasia adenomatosa atipica ou hiperplasia de peque- nas glandulas.2 ‘A neoplasia prostiticaintra-epitelial consiste na prolifera- ‘ao epitelial de ductose cinos, principalmente na zona perifé- rica da prdstata e mas raramente, na zona central. Esta prolife- ragio varia de intensidade, desde discreta até intensa.®Baseando-se nos achados histol6gicos, foram caracteri- zados trés graus de PIN: graus I, Ie ll. © PIN grau I caracteriza-se por acentuado aumento de variagdo da forma dos niicleos, com cromatina normalmente Aistribuida, proliferacao celular irregular e raros nucléolos. No PIN grau Il, teriamos associados aos achados do PIN grat I, hipercromasia nuclear e pequena quantidade de nucléolos, enquanto no PIN grat I os niicleos estao com o volume mul- to aumentado, ocorrendo proliferagdes celulares irregulares, como a formacao de pontes intraluminares, e grande hiper ‘cromasia, com nucléolos numerosos e proeminentes. Nas trés formas de PIN as células basais permanecem, nao mostrando alteragdes, Estas células basais estao pre- sentes na_proliferacdo benigna da préstata, ausentes no adenocarcinoma e, embora presentes no PIN, podem apre sentar descontinuidade. "5 A demonstracao da descontinuidade das células basais!? levou a especulagao de que o PIN grau Ill pode evoluir para carcinoma in situ, Entretanto, os autores chamam a atengio pata 0 fato de que, apesar dessa hipstese, nao ha evidéncia, Por enquanto, de que o PIN grau Ill evolua para carcinoma invasivo, Contudo, existe uma relagao entre PIN e carcinoma prostatic. Chamamos a atengio quanto a0 fato de que o PIN grau | foi observado igualmente em préstatas com e sem carcino- ma e, em consegiiéncia, nao deve ser incluido em laudos anatomopatol6gicos.* Pelo fato de serem os PIN graus Il Ill altamente relacio- nados com adenocarcinoma," devem ser referidos nos laudos anatomopatol6gicos, Algumas entidades benignas devem ser lembradas para 0 diagndstico diferencial histolégico com PIN grau I: hiper- plasia epitelial, encontrada na hiperplasia benigna da prés- tata, e a metaplasia transicional.” Outros processos benignos da préstata podem ser con- fundidos com PIN graus Ile Il: hiperplasiacribriforme de células caras.* A segunda lesdo pré-maligna da préstata éa hiperplasia adenomatosa atipica ou hiperplasia de pequenas glindulas, Esta entidade também tem sido chamada de proliferacio glandular atipica, hiperplasia atipica de pequenos acinos, adenocarcinoma in situ e adenose.!74580 © termo hiperplasia atipica implica atipia celular, como aquela vista no PIN, mas com disposicao glandular anormal. Alesio consiste em proliferagao de pequenas glindulas Justapostas, revestidas por uma tinica camada de células epiteliais, mas sem evidenciar grandes nucléolos, como os encontrados no adenocarcinoma bem diferenciado, com 0 ual pode ser confundida, Carcinoma prostatico Os carcinomas prostaticos sdo na sua maioria aclenocar- cinomas, Vairias foram as classificagdes de carcinoma prostitico, tentando correlacionar os achados histolégicos com a evo- 535 lucdo da neoplasia, Dessas classficagdes, as mais citadas sa0 as de Gleason*** e Mostofi et al 9? A classiticacao de Gleason baseia-se na capacidade de diferenciacao glandular e nos padres de crescimento da neoplasia, incluindo a infiltragio de estroma subjacente elementos glandulares normais. Dessa maneira, os carcino- mas foram classificados em cinco padraes, sem levar em conta as caracteristicas citolégicas do tumor. Como a maioria dos tumores mostrou mais de um padrao, o grau incluiu a predominancia do padrao primrio € do padrao secundério. Os graus foram designados pelos rnimeros de 1 a5, 0 somatério de dois graus nos dio esco- re defintivo de Gleason, sendo que grau que predomina parece em primeiro lugar na soma. Por exemplo, se a neo: plasia mostrou predominancia dos graus 2 e 4, somatério seria grau 6 (2 + 4), No caso de neoplasias que mostram pre- dominancia de padres de um mesmo grau, 0 somat6rio seria desse grau; por exemplo, se a predominancia for do ‘grav 2 no material examinado, 0 somatorio seria 4 (2 +2). Seo material examinado mostrou predominancia de graus ° Invasio tumoral. Estudos histopatolégicos tém de- ‘monstrado que a cépsula prostética é uma folha bem defini- da de tecido fibromuscular, separando os elementos glandu- lares do tecido adiposo ao redor desta, a qual se apresenta com ecogenicidade aumentada ao ultra-som,5357.14.167 Hi dreas em que a cpsula ¢ fina ou ausente, na qual a ‘extensio extracapsular do tumor pode ocorrer mais facil mente. Sao elas: 1. Area trapezoidal 7!%1'3 : no apice da préstata, a céip- sula prostitica afina-se, constituindo a dita érea trape- zoidal, a qual é formada proximalmente pela zona pe- riférica, distalmente pelos misculos retais e anterior- mente pela uretra membranosa,7!105 2. Invaginacao do tecido extraprostatico ao longo dos ductos ejaculatérios: aparece ao ultra-som como um “bico” que pode ser deslocado devido ao crescimento extracapsular do tumor..!"3 O local onde as vesiculas seminais e os ductos ejaculaté- rios penetram na glandula prostatica é desprovido de cdpsu- la, AS vesiculas seminais juntam-se aos vasos deferentes na base da prostata para formar os ductos ejaculatérios. 0 espaco extraprostitico invagina-se ao redor dos ductos eja- culatérios e continua para o veromontanum como espaco extraprostitico invaginado. Entao surge um caminho que liga 0 espaco extraprostatico basal & porcio apical, no vero- -montanum. Na projecao sagital, este fendmeno é visto como. 'uma area hipoecdica em configuragao de um “bico” formada pela entrada das vesiculas seminais e vasos deferentes na zona central. Este “bico” segue como uma faixa hipoecdica constituida por miisculos lisos ao redor dos ductos ejacula- tOrios e estende-se para 0 veromontanum.” Os critérios ultra-sonograficos basicos para caracteriza- io da extensao extracapsular e da invasao das vesiculas Ce £struturas anatomicas Distirbios benignos LUretrae tecdo fibromuscular periuretral!05.118 ‘Complexo dos ductos ejaculatrios®” "24 \Vesiculas seminais ¢ ampullae dos vasos.Processos inflamatérios: prostatites agudas, ‘rOnicas nao-espectficas e espectiicas deferentes!2# tecq)s7105128 Cpsula prosttica, veins periprositicas e Abscessos feixe neurovascular!®> "24 Lesdes que simu Nédulos de hiperplasia benigna?®105124 Formacées cistcas®? 05.124 seminais sdo apresentados nos Quadros 13-5 ¢ 13-6 respec: tivamente. Diagnostico diferencial. 0 diagndstico diferencial do carcinoma prostatico deve ser feito, na ultra-sonografia, com as lesGes prostticas que simulam cancer, que esto re- lacionadas no Quadio 13-7. Cormeen ee ‘+ Deformidade localizada da capsula ou interrupcao dos ecos capsulares3047.93.05.147 Fig. 13-31 De) © lregularidade da gordura pericapsular'®™ ‘+ Abaulamento ou iregularidade do contomo ecogr adjacente & lesio Fipoecdica °""9 (Fig, 13-31) + Tamanho do tumor (tumores maiores que 1,5 em apresentam extensio extracapsular em 80% dos casos? 1B 2 ‘+ Extensio do contat> do tumor com a capsula (quando maior ue 2,3 cm apresentou acuracia de 77% ory ‘+ Perda do reflexo de ecos do plano de gordura entre a préstata e a vesiculas seminais, devido a obliteragao deste fespaco pelo tumor “sinal de adesio’)71% (Fig. 13-22), ‘+ Hipoecogenicidade das vesiculas seminais#®9®1)” (Fig, 13:33) ‘= Aumento das dimensdes das vesiculas seminais% 50137 * Assimetria das vesfculas seminais (Fig. 13-34) * Deslocamento anterior das vesiculas seminais®°37 ‘+ Convexidade posterior ou rigidez das vesiculas seminais:°° 4rea hipoecdica na base da préstata estendendo-se para as vesiculas seminais” (Fig. 13-35) ‘+ Halo hipoecdico oc massa em forma de anel sobre os ductos ejaculatérios, vistos nos cortes axiais?™ Artefatos Ponto focal inadequado!2# Sombra aetstica: corporea amylacea, ‘8 no eto e halo de sonda vesical!™* Reverberagio Ficito de margem Hematomas:%."2* pés-cirurgias ou pés-bidpsias Granuloma pos-RTU Areas de atria Areas de infartoCapitulo 13 @ PROSTATAE VESICULAS SEMINAIS. Fig. 13.32. (A) aspec estendendosse para as vesicu Doppler Na zona periférica normal, o sinal Doppler & baixo ou henhum (Fig. 13-36). 0 uso do Doppler no diagndstico do carcinoma da prés- {ata se baseia no fato de que nos tumores malignos prostati- os sao encontrados maior niimero de vasos, principalmen- te vasos de pequeno calibre,’ e maior fluxo sanguineo (Fig. 13-37) No entanto, 0 aumento focal de vascularizagdo pode parecer também em outras entidades como as prostatites, ‘neoplasias intra-epiteliais prostaticas e na hiperplasia pros. tatica benigna,3.1% Cerca de 10% dos tumores isoecdicos aparecem com aumento do fluxo ao Doppler. Fig. 13:33. Hipoecogenicidade das vesiculas seminal i aden carcinoma da pr la seminal (seta). (B) Lesdo hipoecogénica na base da prdstata O fluxo aumentado ao Doppler nos carcinomas prostati= Cos estd relacionado a maiores escores de Gleason,3! maior incidéncia de invasao das vesiculas seminais e maior incidéncia de recidivas, além disso, o aumento do fluxo na capsula prostatica esta associado a tumores em estigios mais avangados.* Estes dados podem ajuidar na escolha da forma de tratamento. Nao foram observadas alteragdes espectrais significati- vas em lesdes difusas benignas e malignas.2> Podemos concluir que 0 Doppler colorido deve ser usa: do como mais uma ferramenta para guiar biépsia endorretal de préstata,”28 apesar de nao excluir a necessidade da realizagio de bidpsias randomizadas em sextantes (Figs. 13-38 € 13-39) Fig. 13:34. Assimetria das vesiculas seminais, Vesicula seminal esquerda de dimensoes aumentadas por invasio de adenacarcinoma da préstata,Extensa lesio sdlda hipocogénica na base bilateralmente so Algumas vezes, hd forte evidéncia de aumento focal de fluxo, sugerindo cancer, sem alteracbes apreciaveis a USTR, concluindo que o color Doppler é um importante adjuvante & USTR, definindo mais precisamente os sitios de bidpsia, principalmente nos casos em que nenhuma lesio focal foi detectada no modo B da USTR (Fig. 13-40) Estudos preliminares mostram que 0 uso do contraste parece aumentar a acuracia na identificacao de leses malig nas menores"®* (Figs. 13-41 a 13-43). igaver Dope nnozua babar ol narfeir Usando-se a ultra sonografia como ferramenta auxiliar, tanto por via endorretal, como transperineal,725!24'2° po dese biopsiar quaisquer dreas prostaticas, vesiculas semi- nais e massas pélvicas.além de obterem-se amostras de fu dos intracisticos por aspiracao para avaliagao bacteriol6gica de seus componentes na investigacao de infertlidade e de O.uso de ao menos dois planos de imagem permite avi sualizagao em trés dimensdes, 0 que possibilita a localiza- ‘G20 mais acurada das anormalidades e a extensio do distr bio.” 0 desenvolvimento dos transdutores endocavitarios de alta freqiiéncia (7 MHz) possibilitou a avaliacao da estru- tura interna da préstata,?25005.125 e g imagem ultra sonografica correlaciona'se muito bem com a anatomia zonal descrita por McNeal. 0 estudo ultra-sonogrifico e a bidpsia da préstata, via transretal, sao realizados com o paciente em decibito late ral esquerdo, com os membros inferiores em posicio genu: peitoral. O transdutor preferido € o tipo “end fire” de alta freqiiéncia, que permite a realizagao dos cortes em todos os, planos.” O transdutor é recoberto por preservativo lubrif idocaina ou gel ultra-sonico, introduzi donno reto e direcionado para a obtengio de cortes diagnds ticos.2® 0 exame é feito em tempo real, com cortes sistema ticos nos planos transverso e longitudinal, a procura de anormalidades.2°2"” Procedemos assim com a bidpsia, a qual é realizada utilizando-se a incidéncia transversal ou sagital da préstata, Ao transdutor é acoplado um guia mecé: nico, o qual também é recoberto por um preservativo, utilna periférca dita, (B) Power zando-se uma agulha de 18-gauge montada em um mecanis- mo de disparo de agulha. 0 local da pungao ¢ indicado no monitor por uma linha eletrénica. A agulha € vista como uma linha hiperecéica avancando ao longo do percurso da pungao, devendo ser posicionada imediatamente atti da é rea a ser puncionada." E realizada bidpsia randomizada por meio da zona periférica nos sextantes da préstata, iden- tificados como base, médio e dpice, a direita e a esquerda, técnica descrita primeiramente por Hodge etal." Caso te. nha sido encontrada alguma area anormal da prdstata (si: nais indiretos de carcinoma, como assimetria ¢ abaulamen- to focal da zona periférica, ou presenca de nédulo, palpavel ‘ou nao, bem como areas focais de hipervascularizacao a0 Doppler), no estudo preliminar, deve-se também biopsié-la, Se a lesdo é adjacente aos ductos ejaculatérios, vesicu: las seminais ou base da préstata, bidpsias destas areas devem ser realizadas.”"'>” Sao recomendadas bidpsias bila terais das vesiculas seminais nos pacientes com suspeita de invasao destas.' Além disso, como jé foi referido anteriormente, cerca de 10% dos carcinomas de préstata desenvolvem-se na zona identfcas0 per colorido (power Ox ona perifriea& esquerda porta de transigdo,”"" na qual o diagndstico ultra-sonogratico é dificultado devido A sua heterogeneidade.*"™ Em razao disso, sdo recomendadas bidpsias sistematizadas da zona transicional nos casos em que, mesmo apés uma bidpsia com resultado negativo para carcinoma prostatico, os niveis de PSA forem muito elevadas.6424%! A bidpsia da prdstata por via transretal é vantajosa por permitir a visualizacao do percurso da agulha, sem um pro: cedimento répido, bem tolerado pelos pacientes. Contudo, alguns cuidados devem ser tomados: 1 Antibioticoterapia profilitica: utilizamos rotineira: mente ciprofloxacina na dose de 500 mg administra: dos via oral 2 horas antes da bidpsia e duas vezes por dia por 48 horas. Pacientes em regime de anticoagulagao devem des- continuar a terapia, por tempo que varia de acordo com o tipo da droga utilizada, A bidpsia de présteta guiada por ultra-som endorretal no é um procedimento isento de riscos. Assim podemos ter sfo isoecogénica. HA aumento da alt ) mostrau aumer zona petiModo B: imagem sida hipoecogénica em 2 em zona periférica,sobretudo & esquer Complicagdes hemorragicas. Sangramento no esper- ‘ma, fezes e urina ~ em geral, desaparece em uma semana, sem necessidade de tratamento.72" A incidéncia de sangra ‘mento nas bidpsias da fossa prostatica, apds prostatectomia radical, pode ser maior do que apés bidpsias prostaticas regulates. Contudo, a incidéncia permanece baixa (cerca de 46% nestes casos) Complicagoes infecciosas. Infecciio do trato rind rio? Bacteriemia transitéria tem sido reportada em cerca de 73 a 100% dos pacientes que nao recebem antibioti coterapia profilitica.2”*" Escherichia coli € 0 microrg mais freqiientemente encontrado. Bacteridides, Enterococ cus, Klebsiella © Proteus também tém sido isolados. Pseu nosa € mais raro.*'!% Ha casos descritos de istoprostatite por pseudomonas cepacia apés bidpsia de prostata guiada por ultra-som transtetal, bactéria gram: nnegativa que pode colonizar o gel.®! Podem ocorrer complicacdes fatais a despeito da profi laxia, porém de incidéncia rara. Doppler mostra a A incidéncia de recorréncia tumoral na fossa prostitica apés prostatectomia tadical varia de 10 17 Be de 30 a 43% para 0 estagio C PSA é particularmente sensivel para detectar a recor- réncia do carcinoma apés prostatectomia radical #95.11.118 Contudo, niveis sériccs aumentados de PSA nao diferenciam se a recorréncia é sistémica (metastases) ou local (na fossa prostatica) O ultra-som trans-etal, quando usado em conjunto com niveis anormais de PSA e/ou lesio palpavel apés a cirurgia, pode delinear a doenca local (Fig. 13-44). No entanto, acha- dos anormais ao ultra-som transretal no pés-operatério nao. excluem a possibilidade de distirbio local. E necessirio repetir a bidpsia case a inicial tenha sido negativa para 0 tumor, particularmente nos pacientes em que o tecido pros- tatico foi obtido e naqueles que tém niveis aumentados de PSA.Os achados ultra-sonogrificos de recorréncia tumoral local apés prostatectomia radical podem ser a) Detecgio de massa hipoecsica, discernivel da cicatriz fibrosa ao redor, na anastomose vesicouretral, ou na regiao perianastomética.>" b) Areas de espessamento assimétrico do colo vesical ow na regiao perianastomotica.*5"'6 €) Intertupgio da ecogenicidade retroanastomética no plano gorduroso."" A recorréncia local ou o tumor residual tem localizagao preferencialmente posterior ou pdstero-lateral a anastomo- se vesicouretral, devido a maior freqiigncia de origem do carcinoma na zona periférica,!'9 Apés prostatectomia radical, onde também hai exérese das vesiculas seminais, pode-se eventualmente encontrar formacao cistica complexa na topogratia das vesiculas semi nais, que corresponde a granuloma espermiético. Nestes casos, 0 paciente refere dor apds a ejaculacao (Fig. 13-45).ASPECTOS ULTRA-SONOGRAFICOS DA PROSTATA IRRADIADA, Varias alteragdes podem ocorrer na préstata irradiada: 1, Alteragdes no tamanho da préstata: esta se toma menor porém o decréscimo no volume total da prés- tata nao € bom indicador do prognéstico.. Medi- das do tumor primério seriam mais fidedignas, porém ainda nao existem métodos precisos para a realizacao deste propésito #250" Lesdes maiores que 5 mm de diametto, persistindo por dois meses apés radiotera- . S80 especialmente suspeitas de malignidade-®-" Se houver proctite associada radioterapia, poder existir aumento transitorio da prostata.> 2. A radioterapia raramente produuz foco hipoecdico no tecido prostitico ndo-maligno™™: algumas vezes, a préstata tomna-se menos ecogénica apds radioterapia, possivelmente porque as ondas sonoras sao atenuadas pelo tecido localizado entre a préstata e 0 reto, espes- sado, como resultado da fibrose apés radioterapia.*> 3. Persisténcia do carater hipoecéico da lesao™': cons- titui critério ultra-sonografico para carcinoma persis- tente na pristata irradiada.%*"5 Areas que mostram melhor resposta a radioterapia tendlem a se tornar iso- ecbicas.®* A hipoecogenicidade persistente também pode ser secundéria a fibrose do estroma e nao a ‘tumor residual." O ultra-som nao diferencia 0 tecido maligno do cicatricial A bidpsia € necesséria para esclarecimento diagnéstico. Ha muita controvérsia sobre a freqiiéncia eo significado do tumor residual encontrado na bidpsia do tecido prostat Co itradiado, sendo que alguns autores consideram que os resultados das bidpsias apds radioterapia nao tem significa- do clinico. Nao hi métodos precisos para medira vabilids- de das células cancerosas irradiadas em seres humanos.> Estudos recentes sugerem que carcinomas recorrentes ou residuiais na prdstatairadiada implicam falha co tratamento € risco potencial de progressao do distirbio.>”A presenca de carcinoma residual na bidpsia por mais de 18 meses apos radioterapia esta associada a progressao do distirbio, defi nida por metastases a distancia (72%) e morte devido ao car- cinoma (46%). Bidpsias sistematicas randomizadas devem ser inclica- das para aurmentar a chance de detecgdo do carcinoma per- sistente apés radioterapia, mesmo quando os achados a0 ultra-som transretal sao sugestivos ce tumor, niveis de PSA elevados e toque retal anormal.#5>° Por outro lado, a bi6p- sia negativa nao exclui a presenga de tumor residual.» REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. AbisAad AS, MacFarlane MT, Sein A, Kernion 88. Detection of local recurrence after radical prostatectomy by prostate specific antigen and tanscectal ultrasound. { Ur! 1992;147:952, 2. Ackerman LV. Ackeman’s Surgical Pathology. 7th ed. St. Louis: Mosby, 1989. 10, " a 2, 2a, 24, ‘Akdas A, Tarcan T, Torker L, Gevik I, Bicen T, lker Y. The impact of prostate-specific antigen density in predicting, prostate cancer when serum prostate-specific antigen levels are less than 10 nginl. 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A sua importancia reside no fato deste estar alterado nos casos de neoplasia da prostata por extensao tumoral extra: capsular, As vesiculas seminais podem geralmente ser facilmente avaliadas pela ultra-sonografia suprapibica e pela ultra sonografia transretal. Sendo individualizadas de forma simétrica, de contornos regulares e textura homogénea hipoecogénica (Fig. 13-47). No estudo pela via retal estas apresentam aspecto simétrico e homogéneo com miltiplas diminutas saculagdes justapostas**9 (Fig. 3-48) Fig. 13-46. Vesiculas seminals e ductos deferentes, Fig. 13-47. Vesiculas seminais sim ALTERAGOES CONGENITAS Embriologicamenteo ducto de Wolf origina as vesiculas seminais, ductos ejaculaérios, ducts deferentes, ureteres € trigono vesical. O desenvolvimento dos tins primitivos depende diretamente do desenvolvimento adequado dos ureteres, de modo que ateracBes nos ureteres repercuter emalteracdes genitais.s682Fig, 13-48. Ultra sonografa seminal normal, destacando-se miltolas lojas microistcasjustapostas. ‘Agenesia da vesicula seminal Entidade bastante rara, estando associada a agenesia dlo ducto deferente. Pode ser uni ou bilateral, No exame ultrassonogrético, principalmente através do corte axial, observa-se auséncia de uma ou de ambas as vesiculas semi nais (Fig. 13-49). 0 diagn6stico da agenesia unilateral é mais facil do que o da agenesia bilateral, no qual d dado especial para se determinar que a “auséncia” nao se deve a dificuldades técnicas de exame. ‘falta da vesicula seminal pode estar associada a ausén- cia completa ou incompleta dos ureteres, ductos ejaculaté- Fios, ductos deferentes e rins, Também pode haver criptor- quidia26 Ureterocele ect6pica (inserindo-se em uma das vesiculas seminais) Esta entidade esta freqiientemente associada a agene- sia ou & disgenesia renal ipsilateral. Pode ainda haver flaxo La seminal direta, Fig. 13-49. Agenesia da ves retrégrado de espermatozéides para 0 epididimo, ocasio- nando epididimites recorrentes. Sintomas urindrios geral- mente esto ausentes, ‘Ao exame ultra-sonogrifico observamos aumento da ve- sicula seminal envolvida com ecotextura diminuida, podendo ser cistica, sdlida ou complexa. Nestes casos, as lojas ren devem ser avaliadas, assim como os epididimos, devido is razdes anteriormente citadas.\? Cistos de vesicula seminal Os cistos congénitos das vesiculas seminais sio acha- dos comuns e geralmente ocorrem concomitantemente a anomalias do trato w'inario como a displasia, hipoplasia ou agenesia renal. Estes cistos sao assintomaticos na infancia e adolescéncia. Os sintomas costumam aparecer na terceira e quarta décadas de vida, na forma de ejaculacao dolorosa, prostatites © epididimites recorrentes e em raros casos como infertilidade. Estes cistos geralmente possuem forma eliptica, diametro abaixo de 5 a 6 cm e parede espessa (Fig. 13-50), Ao estudo ult-a-sonografico estes apresentam topo: grafia paramediana, rom ou sem finos septos e eventual: mente pode apresenar debris por complicacao como san: ‘gramentos ¢ infeccdes.247.10 VESICULITE INESPECIFICA Sio de relevancia os processos infecciosos inespecif cos, a vesiculite gonacécica @ a vesiculite tuberculosa. A vesiculite seminal habitualmente é um processo secundrio a prostatite, sendo raraa ocorréncia do processo inflamaté- rio vesicular sem correspondente prostatico. Geralmente a infeccao conduz a acometimento uni ou bilateral e compro- ‘metimento inflamaté-io da mucosa da parede vesicular, dis tensio da sua luz ¢ estase das secrecdes. Se nao tratada a infeccao da préstata evolui com oclusao do ducto glandular © o desenvolvimento de empiema e até abscessos. 0 proceso inflamatério pode se estender para o tecido perivesicular com consegiiente compressdo mecanica do ureter distal, de modo a aparecer dilatagao segmentar do ureter e até hidronefiose. Além disso a infecgao pode atin- gir estruturas vizinhas como ductos deferentes, epididimos, uretra posterior, utriculo e glandulas de Cowper. O proceso inflamatério cronico pode evoluir posteriormente para a formagao de diverticulos, cistos seminais ou vesiculas pequenas e atroficas. Ao ultra-som estzs glindulas se apresentam de dimen soes aumentadas e h poecogénicas (Fig. 13-51). Nos casos de infecgao subaguda pode haver sangramentos no interior da vesicula detectados como liquido espesso e irregularida- de parietal. Nos casos de abscedacao o emprego da via retal propicia quadro extremo de dor. 0 abscesso aparece como lesao cistica de pareds espessa e face interna irregular com liquido central, porém pode ter aspecto multisseptado*? TUBERCULOSE SEMINAL A tuberculose des vesiculas seminais consiste numa extensio do processo infeccioso da préstata e epididimo, de‘Capitulo 13 @ PROSTATAE VESICULAS SEMINAS 55.forma que a doenga pode se propagar por extensio direta ¢ também pela via hematogénica. No caso das vesiculas semi hais 0 acometimento se faz de maneira bilateral com inflam: ao crdnica da parede, caseificacio e posterior formacao de bandas fibréticas com retragao da luz e focos altemnados de dilatagao, Embora bilateral o acometimento se faz de forma assimettica. Focos isolados de calcificacao so muito sugesti- vvos de tuberculose seminal cronica. O diagndstico diferencial das caktficagoes da vesicula seminal deve ser feito com esquistossnmase causada pela Schistosoma hnemotabium, dia- betes, uremia e hiperparatireoidismo secundério, Causas nao-especificas estdo associada a calcificacoes.49° LITIASE SEMINAL Os cilculos de vesicula seminal também sio raros, podendo ser uni ou bilaterais (Fig. 13-52). Os sintomas asso- iados a presenca de calculos nas vesiculas seminais ou duc Fig. 13:53. (A) Base esquerda da prést (8) Carcinoma de prdstata com invasdo da vesicula seminal esquerda, tos ejaculatérios incluem hemospermia e dor perineal e na ejaculagao. A localizagao mais freqiiente dos calculos ductais distais| € a0 nivel da ampola vasal, nos ductos ejaculatérios € no verumontanum. Os célculos estao freqiientemente associa- dos obstrucdo ductal e dilatagao.469 TUMORES 0 envolvimento primério da vesicula seminal € muito raro, podendo ser berigno, aonde se encontram tumores ‘como o fibroma, cistadenoma, leiomioma, hamartoma e cisto derméide. Por outro lado, os malignos primérios sao repre- sentados pelo carcinoma papilifero e sarcomas. O carcinoma Papilifero ocorre na faixa etaria dos 50 anos e produ sinto- mas semelhantes aos processos obstrutivos relacionados & hiperplasia da préstata, sendo dessa maneira muitas vezes pouco valorizados. Pode haver hemospermia ou. mesmo hhematiria. Ao ultra-som aparecem como formacio sélida, de cecogenicidade variavel 2 limites irregulares com aumento do volume da vesicula accmetida, nio havendo caracteristicas ultra-sonogrificas proprias para cada tipo histolégico. Para ‘maior facilidade diagnéstica ecogrifica deve-se sempre cor- relacionar com a vesicula nao acometida, avaliando-se assi- ‘metria em dimensbes, forma e ecogenicidade. Habitualmente os tumores de ves‘cula seminal se origi- ham na mucosa de revestimento com extensio para a pros- tata, uretra posterior, vesicula contralateral, linfonodos regionais ¢ ureter (Fig. 13-53). No que diz respeito aos métodos de diagndsticn por imagem, é muito dificil deter: minar se a origem do tumor esté na vesicula seminal ou se esté na préstata. Cabe ao método dle imagem procurar esta belecer o estadiamento detectando invasio dos miisculos daregido pélvica, prostata, bexiga urindria ou reto.A utiliza com lesdo sdlida tumoral que extravasa a cipsulae invade a vesicula seminal adjacenteprostate das vesiculas seminais por adenacarcinoma da io da ultra-sonografia por via transretal orienta melhor 0 exato local da neoplasia prostatica e envolvimento das vesi- culas seminais (Fig. 13-54). A infiltracio pelo carcinoma prostatico é a forma mais comum de envolvimento das ves culas seminais por contigiiidade ou mesmo através dos duc tos ejaculatorios. Outros tumores podem infitrar as vesicu: las seminais como os tumores de bexiga, ou outros tumores pélvicos. Quando infiltrada, a vesicula seminal pode se tor- har maior, porém nem sempre isto ocorre e entao se deve estar atento aos sinais secundarios de invasao tumoral. Den- tre estes sinais esto a irregularidade e apagamento dos contomos da glandula, obliteracdo do angulo vesicossemi: nal ea infiltragao da gordura periglandular.'29 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 10, Abu-Yossef MM, Narayana AS. Prostatic carcinoma Detection and staging using suprapubic US. Radiology 1985;156:175-80, Alpern MB, Dorfman RE, Gross BH, Gottlieb CA, Sandler MA, Seminal vesicle cysts: Association with adult policystic kidney disease. Radiology 1991;180:79-80. Biondetti PR, Lee IK, Ling D, Catalona Wi. 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