FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

IDENTITAS KLIEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Suku/Bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

No. RM :

Tgl. MRS :

Diagnosa :

A. RIWAYAT PRAOPERATIF
1. Pasien mulai dirawat di Ruang Premedikasi
Tanggal : Jam:
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang:

b. Riwayat Kesehatan dahulu :

c. Riwayat Penyakit keluarga:

4. Pemeriksaan Fisik
a. Breathing/B1:

b. Blood/B2 :

1
 c. Brain/B3 :

d. Bladder/B4 :

e. Bowel/B5 :

f. Bone/B6 :

5. Prosedur Khusus Sebelum Pembedahan

No. Prosedur Ya Tidak Waktu Keterangan
1. Tindakan persiapan psikologi
2. Lembar inform consent
3. Puasa
4. Pembersihan kulit
5. Pembersihan saluran pencernaan
6. Pengosongan kandung kemih
7. Transfusi darah
8. Terapi cairan infus
9. Penyimpanan perhiasan,
aksesoris, kacamata, anggota
tubuh palsu
10 Memakai baju operasi

6. Pemberian Obat-obatan
a. Obat tidur/penenang (diberikan malam hari sebelum pembedahan):

b. Obat Pra-Pembedahan (diberikan 1-2 jam sebelum pembedahan)

Tgl/jam Nama obat Jenis obat Dosis Rute

7. Pemeriksaan Penunjang
a. X-Ray :

b. Hasil Laboratorium: (tgl)

2
 c. Hasil USG :

B. INTRA OPERATIF
1. Pasien mulai dirawat di Ruang Operasi
Tanggal : Jam :
2. Keluhan Utama :
3. Pemeriksaan Fisik:
a. Breathing/B1:

b. Blood/B2 :

c. Brain/B3 :

d. Bladder/B4 :

e. Bowel/B5 :

f. Bone/B6 :

4. Posisi pasien di meja operasi:

5. Jenis Operasi :
6. Nama Operasi :
7. Area/bagian tubuh yang dibedah:
8. Tenaga medis dan paramedic di Ruang Operasi:
Dokter anestesi : Asisten anestesi :
Dokter Bedah : Asisten 1: Asisten 2:
Perawat Sirkuler:

9. Pemberian obat anestesi: Lokal/regional/general Anestesi

Tgl/jam Nama obat Jenis obat Obat Rute

3
 10. Tahap-tahap kronologis pembedahan :

11. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan:

a. Pemberian oksigen :
b. Pemberian intubasi :
c. Suctioning :

12. Pembedahan berlangsung selama :

13. Komplikasi dini pembedahan (saat pasien masih berada di Ruang Operasi):

C. POST OPERATIF
1. Pasien mulai dirawat di Ruang Recovery Room
Tanggal : Jam:
2. Keluhan Utama :

3. Pemeriksaan Fisik:
a. Breathing/B1:

b. Blood/B2 :

c. Brain/B3 :

d. Bladder/B4 :

e. Bowel/B5 :

f. Bone/B6 :

4. Pasien pindah ruangan : Jam :

4
 ANALISA DATA

DATA/TGL/JAM ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3.

4.

5.

5
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN,
NO TUJUAN, KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

6
 IMPLEMENTASI

HARI/ WAKTU
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI (JAM) PARAF

KEPERAWATAN

7
 EVALUASI

HARI/ DIAGNOSA
TANGGAL KEPERAWATAN EVALUASI

S:

O:

A:

P: