Professional Documents
Culture Documents
Jtptunimus GDL Srirahayug 5147 3 Bab3 PDF
Jtptunimus GDL Srirahayug 5147 3 Bab3 PDF
TINJAUAN KASUS
Mioma Uteri (Pre dan Post Miomektomi) yang dilakukan dari tanggal 27 april s/d
A. Pengkajian
Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 27 april 2009 pukul 09.00 WIB.
Dengan cara tanya jawab langsung dari pasien dan dari catatan medik klien di
diagnosa medis mioma uteri (pre dan post miomektomi). Penanggung jawab,
bulan yang lalu pasien mengeluh haid tidak teratur (1 bulan 2 x). Setiap kali ganti
pembalut 5 kali per hari(500 CC) warna pengeluaran pervagina merah dan tidak
berbau. ± 3 tahun mengeluh benjolan pada perut bagian bawah semakin lama
semakin besar namun tidak nyeri. ± 3 hari pasien mengeluh perdarahan mrongkol
2009 klien mengalami perdarahan lagi sampai merasa pusing. Setelah itu pasien
menjalani rawat inap dan rencana operasi tanggal 29 April 2009. Riwayat
penyakit dahulu, Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini, klien juga
52
menyangkal adanya penyakit diabetes melitus, klien tidak mempunyai penyakit
hipertensi, jantung dan lainnya tidak punya. Riwayat penyakit keluarga, klien
mengatakan di dalam anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti yang sedang
dialaminya. Klien juga mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit DM, jantung dan penyakit lainnya. Riwayat obstetri, klien
pertama kali menarche pada umur 13 tahun, siklus 28 hari lamanya ± 7 hari.
Riwayat persalinan, saat ini klien sudah menikah dan sudah dikaruniai 5 orang
sebagai berikut:
sangat berarti baginya karena dengan tubuh yang sehat klien dapat bekerja dan
sehari, klien mengatakan belum dapat penjelasan dari dokter maupun perawat
Sebelum dirawat, klien makan 3 x sehari dengan jenis makanan nasi, sayur dan
lauk. Tidak ada pantangan makanan apapun dan tidak mengalami gangguan
dalam kemampuan menguyah dan menelan. Klien minum 5-6 gelas air putih,
setelah dirawat di rumah sakit, klien makan 3 kali sehari. Menu yang disediakan
dari rumah sakit, klien minum satu hari menghabiskan minum 4-5 gelas air
53
BAK dan BAB. BAB ± 2 x sehari dengan bau feses khas, padat berwarna kuning
dan tidak ada keluhan selama di rawat dan klien BAK 4 -5 kali sehari ( 400 –
500 ml), tidak mengalami gangguan dalam BAK tetapi setelah tetesan terakhir
BAK ada cairan darah sedikit, tetapi lama kelamaan banyak tetesan cairan darah
yang keluar, setelah dirawat di rumah sakit klien sudah tidak perdarahan lagi,
tetapi pasien tetap memakai pembalut masih keluar sedikit. Klien BAK ± 5 – 6
kali sehari( 500 – 600 ml) dan pada saat pengkajian tanggal 29 april 2009 klien
banyaknya urine 200 cc, tidak ada keluhan saat berkemih dan BAB ± 2 kali
sehari. Pola aktivitas dan latihan, klien dapat memenuhi kebutuhan personal
hygiene secara mandiri sebelum sakit dan selama dirawat di rumah sakit, Pola
istirahat dan tidur, sebelum sakit pasien bisa tidur tanpa ada gangguan apapun.
Pasien tidur ± 7 – 8 jam / hari. Selama dirawat dan pada saat dikaji pola tidur
pasien kurang karena suhu diruangan terasa panas dan klien sering terbangun
karena lingkungan yang tidak mendukung dan banyak pengunjung. Pola sensori
dan kognitif, klien tidak mengalami gangguan pola sensori misalnya nyeri
bawah terutama pada luka post miomektomi nyeri dirasakan hilang timbul, P:
Nyeri bertambah bila digunakan untuk bergerak atau beraktivitas dan nyeri
menyebar ke peut bagian bawah, S: Skala nyeri, T : nyeri timbul mendadak saat
bergerak. Pola hubungan dengan orang lain, sebelum sakit klien tinggal
bersama suami dan ketiga anaknya dan mempunyai hubungan baik dengan
54
keluarga dan tetangga yang datang menjenguk klien. Pasien juga akrab dengan
pasien lain dan kooperatif dengan perawat atau tenaga kesehatan yang lain,
selama dirawat di rumah sakit pasien tetap bertemu dan ditungguin oleh suami
dan anaknya kadang – kadang menjenguk di rumah sakit. Pola reproduksi dan
seksual, saat ini klien sudah menikah dan sudah dikaruniai 3 orang anak. Pasien
gangguan. Persepsi diri dan konsep diri, Persepsi diri: Saat ini pasien
saat ini cemas dan takut dengan tindakan operasi yang akan dilakukan. Konsep
diri, Citra diri: Pasien menyukai dengan tubuh yang sudah dimiliki, pasien
sebagai seorang istri dan seorang ibu dari ketiga anaknya, pasien merasa puas
sebagai ibu dan klien tidak bekerja. Pasien juga aktif dalam kegiatan kelompok
di masyarakat, Ideal diri: Harapan klien saat ini ingin segera sembuh dan dapat
melakukan kegiatan yang seperti biasanya, Harga diri: Klien tidak merasa malu
dengan sakit yang sedang dialami ini, terbukti dengan klien mau menceritakan
atau berbagi cerita dengan orang lain. Pola mekanisme koping, pasien
dan keyakinan, klien memeluk agama Katolik dan selalu taat menjalankan
ibadah ke gereja setiap hari minggu. Klien percaya dan yakin bahwa penyakitnya
55
bisa sembuh meski butuh waktu yang lama.
bersih, tidak rontok, Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak cuping hidung, Mulut:
mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, bersih, Leher dan tenggorokan :
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan, telinga: bersih, tidak
ada serumen, tidak menggunakan alat bantu dengar. Dada: Bentuk simetris,
Payudara : simetris tidak ada benjolan, Thorak: cor pulmunal dalam batas
kanan dan kiri sama, Pe: Sonor seluruh lapisan paru, Au : Tidak ada wheezing,
maupun ronkhi. Jantung, I : Ictus cordis (IC) tidak tampak, Pa : Ictus cordis
Hepar tidak teraba, teraba benjolan di bagian bawah tidak ada luka, pada saat
diraba klien mengatakan nyeri di abdomen bawah terutama pada luka post
miomektomi, nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 7, Pe : Pekak sisi tidak
ada, Au : bising usus ada, Ekstremitas: Atas / bawah : tidak ada edema, turgor
kulit baik, bersih, tidak ada sianosis, Kanan: terpasang infus, Genetalia: Pada
56
Data Penunjang Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pada Tanggal 27
28/04.09
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
Hematologi
Plasma prothrombin
time
Waktu prothrombin 9.4 Detik 10.0 – 15.0 L
PPT kontrol 11.1 Detik
Partial
tromboplastintime
Waktu tromboplastik 34.1 Detik 23.4 – 36.8
57
APTT kontrol 32.5 Detik
Kimia klinik
Ureum 24 Mg/dl 15 – 39
Creatinin 0,62 Mg/dl 0.60 – 1.30
SGOT (AST) 30 µ/L 15 – 37
SGPT (ALT) 38 µ/L 30 – 65
Elektrolit
Natrium 139 mmol/ L 136 – 145
Kalium 38 mmol/ L 3.5 – 5.1
Chlorida 107 mmol/ L 98 – 107
02/04/09
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
Hematologi
Hematologi paket
Hemoglobin 12.70 gr 12.00 – 15.00
Hematokrit 38.2 % 35.0 – 47.0
Eritrosit 4.48 Juta/mm k 3.90 – 5.60
MCH 28.30 pq 27.00 – 32.00
MCV 85.30 FL 76.00 – 96.00
MCHC 33.20 g/dl 29.00 – 36.00
Leukosit 13.70 ribu/mmk 4.00 – 11.00 H
Trombosit 49.0 ribu/mmk 150.0 – 400.0 H
RDW 19 – 10 % 11.60 – 14.80 H
MPV 8.40 FL 4.00 – 11.00
58
1. Pemeriksaan radiologi
a. USG ( 24 – 03 – 2009)
59
c. Therapy yang didapatkan
1) intravena:
- Infus RL 20 tpm
2) Peroral:
B. Pengelompokan Data
a) DS :
- Klien mengatakan dalam satu hari ganti balut sampai 5 kali(500 cc)
60
DO :
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,50 C
- Nadi : 98 x / mnt
- RR : 20 x/mnt
- HB : 1270 gr
b) DS :
tentang penyakitnya
DO :
- TD : 120 / 80 mmHg
- Klien gelisah
a) DS :
61
P : Nyeri bertambah bila digunakan untuk bergerak atau beraktivitas
S : Skala nyeri 7
DO :
- Klien mengatakan 3 hari setelah operasi balutan pada luka belum di ganti
- Klien mengatakan sakit di daerah operasi
DO:
- Terdapat luka post op di abdomen bawah, luka tertutup kasa, tidak terdapat
pus, luka kotor.
- Leukosit 13.70 ribu/mmk
- Terdapat 12 jahitan operasi dengan panjng 10 cm
62
C. Analisa Data
Nama Klien: Ny
63
2. DS: Cemas Kurangnya
- Klien mengatakan belum dapat informasi
penjelasan dari dokter maupun prosedur
perawat tentang penyakitnya persiapan
- Klien selalu bertanya kapan operasi dan
dilakukan operasi pengetahuan
- Klien sering bertanya dan
mengeluh tentang penyakitnya
DO :
- Klien melamun, ekspresi wajah
klien tampak banyak masalah
- TD : 120 / 80 mmHg
- Klien gelisah
- Ekspresi wajah klien tegang
1 Post Operasi Miomektomi Pada Gangguan rasa Kerusakan
Tanggal 29 april- 2 mei 2009 nyaman: nyeri inkontinuitas
DS : jaringan
- Klien mengatakan nyeri di sekunder
abdomen bawah terutama pada terhadap tin
luka post miomektomi nyeri Dakan
dirasakan hilang timbul
P : Nyeri bertambah bila digunakan
untuk bergerak atau beraktivitas
dan nyeri berkurang jika istirahat
Q: kualitas nyeri seperti di tusuk –
tusuk
R : Nyeri menyebar ke perut
bagian bawah
S : Skala nyeri 7
T : nyeri timbul mendadak saat
bergerak
64
DO :
- Skala nyeri 7, klien lemah
- Kadang ekspresi wajah meringis
kesakitan
- Terdapat luka post op di
abdomen bawah, luka tertutup
kasa
- Wajah tegang
2 DS:
- Klien mengatakan 3 hari setelah Resiko infeksi Masuknya
operasi balutan pada luka belum mikroorganis
diganti me sekunder
- Klien mengatakan sakit di daerah terhadap
operasi tindakan
DO: inovatif dan
- Terdapat luka post op di pembedahan
abdomen bawah, luka tertutup
kasa, tidak terdapat pus, luka
kotor.
- Leukosit 13.70 ribu/mmk
- Terdapat 12 jahitan operasi
dengan panjang 10 cm
65
D. Diagnosa Keperawatan
Setelah penulis menganalisa data yang didalamnya terdapat data subyektif
data obyektif dan munculnya masalah serta penyebab dari masalah itu sendiri,
pervagina lama dan banyak yang ditandai dengan perdarahan yang banyak
di jalan lahir, ganti pembalut sebanyak 5 kali(500 CC) per hari, klien
mengatakan 3 hari setelah operasi balutan pada luka belum diganti, klien
66
E. Perencanaan
mengatasinya.
tidak tegang.
Intervensi Keperawatan:
keadaan.
operasi
berkurang.
67
4. Informasikan kepada pasien, keluarga atau orang terdekat rencana
prosedur tindakan.
Intervensi Keperawatan:
68
Post operasi tanggal 29 April 02 mei 2009
nyeri 1 – 2 tenang
Intervensi Keperawatan:
nyeri
nyeri PQRST
kembali perhatian
69
4. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri sesuai indikasi yaitu injeksi
tramadol 3x1gr
nyeri
Kriteria hasil : Tidak ada pus, luka bersih, balutan bersih, klien
nyaman / rileks, tidak ada tanda – tanda infeksi, suhu tubuh normal
36 – 370 C, RR : 16 – 24 x / menit
Intervensi Keperawatan:
70
4. Dorong klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan tinggi
protein seperti kacang- kacangan, ikan laut, telur dan dietnya nasi, lauk
penyembuhan luka
Implementasi:
2. Menanyakan pada klien tentang berapa kali ganti balut dan warna lochea
mengatasi penyakitnya
71
5. Menjelaskan lingkungan yang nyaman dan tenang
Evaluasi:
P : Lanjutkan intervensi
Implementasi:
3x500gr
4. Memberikan diit klien nasi, lauk pauk, sayur, buah dan memberikan minum
72
Evaluasi:
O : Menghabiskan diit yang telah diberikan minum hanya sedikit, klien nyaman
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 360 C
Nadi : 76 x /mnt
Rr : 20 x /mnt
P : Lanjutkan intervensi
jaringan sekunder.
Implementasi:
73
Evaluasi:
O : Klien rileks, tenang, tidak mengeluh nyeri, ekspresi wajah segar, skala nyeri 2
(ringan), ekspresi wajah tenang, klien bisa melakukan aktivitas miring kanan dan
P : Lanjutkan intervensi
- Ingatkan klien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas panjang jika
nyeri timbul, alihkan perhatian pada aktivitas lain atau mendengarkan musik
Implementasi:
yang kotor
74
Evaluasi:
sudah diganti, rasanya nyaman, klien mengatakan nyeri bekas operasi sudah
berkurang
75