LAPORAN ANAK PUSKESMAS S/D BULAN……………….

TAHUN………………

FORM 1
*SASARAN REAL ANAK BAYI LAHIR HIDUP DG BAYI LAHIR HIDUP DG NON
NO KELURAHAN *SASARAN REAL BAYI BALITA BAYI PUNYA BUKU KIA A.BALITA PY BUKU KIA BAYI LAHIR HIDUP < 2500 BAYI LAHIR HIDUP >2500 NAKES NAKES LAHIR HIDUPdi RUMAH LAHIRHIDUP dI BPS LAHIR HIDUP di PKM/RS

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JUMLAH

* sasaran real adalah sasaran yang tercatat di Kohort bayi ,anak balita dan pra sekolah.
Form 2

NEO COM DITANGANI

PELAYANAN NEONATAL ESENSIAL
NO KELURAHAN 6 JAM PERTAMA SAMPAI DENGAN NEO COM DI RUJUK
( HB0,VITK,IMD,SALP MATA ) KN 1 KN 2 KN 3 KN L TINGKAT PKM KE RS TOTAL NEO CAOM
L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JUMLAH

KET : LAPORAN KEGIATAN BERSIFAT KUMULATIF

LAPORKAN KELAHIRAN GAMELI ( KEMBAR )
DUP di PKM/RS

L+P
FORM 3

NEONATAL DI MTBM NEONATAL MTBM DIRUJUK BBLR DITANGANI BBLR DIRUJUK BAYI DI SDITK I ( 3 BLN ) BAYI DI SDIDTK II ( 6 BLN ) BAYI DI SDIDTK III ( 9 BLN ) BAYI DI SDIDTK IV ( 12 BLN )
NO KELURAHAN
L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JUMLAH

FORM 4

BAYI (29 hr-2 bln) SAKIT

KUNJUNGAN BAYI SAKIT ( 29 KUNJUNGAN BAYI SAKIT BAYI (29 hr-2 bln) DG KLASIFIKASI BAYI (29 hr-2 bln) SAKIT DG BAYI (29 hr-2 bln) SAKIT DG
NO KELURAHAN
IMUNISASI CAMPAK KUNJUNGAN BAYI hr-2 bin) ( 29 hr-2 bin) di MTBM SAKIT MTBS DIRUJUK PNEUMONIA KLASIFIKASI DIARE KLASIFIKASI DISENTRI
L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P L P L+P CAK L P L+P L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JUMLAH
FORM 5

BAYI (29 hr-2 bln) SAKIT DG

NO KELURAHAN KLASIFIKASI DEMAM BUKAN BAYI (29 hr-2 bln) SAKIT ANAK BALITA DI SDIDTK KNJ. BALITA SAKIT( 3 Bln KNJ. BALITA SAKIT( 3 Bln -59 BALITA SAKIT ( 3bln - 59 bln )
MALARIA MALARIA ANAK BALITA DI SDIDTK I II/PELAYANAN ANAK BALITA -59 bln ) bln ) di MTBS DI MTBS DI RUJUK
L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JUMLAH

FORM 6
BALITA SAKIT ( 3bln - 59
BALITA SAKIT ( 3bln - 59 bln ) BALITA SAKIT ( 3bln - 59 bln ) BALITA SAKIT ( 3bln - 59 bln ) BALITA SAKIT ( 3bln - 59 bln ) bln ) DG KLASIFIKASI ANAK APRAS DI SDIDTK II
NO KELURAHAN DG KLASIFIKASI PNEUMONIA DG KLASIFIKASI DIARE DG KLASIFIKASI DISENTERI DG KLASIFIKASI MALARIA DEMAM BUKAN MALARIA ANAK APRAS DI SDIDTK I /PELAYANAN APRAS
L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P L+P CAK L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JUMLAH
Mengetahui, Kepala Puskesmas Pengelola Program PKM
……………………………….

……………………………….. …………………………………….
BALITA SAKIT ( 3bln - 59 bln )
DI MTBS DI RUJUK
L+P CAK

ANAK APRAS DI SDIDTK II

/PELAYANAN APRAS
L+P CAK
 DATA PELAYANAN KEGIATAN SDIDTK PADA ANAK BALITA
BULAN ……………………. 2016

TGL NAMA ORANG TUA UMUR *PENYIMPANAGAN TUMBUH PENYEBAB PENYIMPANGAN DIRUJUK #HASIL DIAGNOSA INTERVENSI
N0 NAMA ANAK ALAMAT
LAHIR AYAH DAN IBU DITEMUKAN KEMBANG YANG DITEMUKAN TUMBUH KEMBANG (YA/TIDAK) RUJUKAN RS SETELAH DIRUJUK

Mengetahui, Kepala Puskesmas Bidan Koordinator PKM

……………………………….

……………………………….. ……………………………………………..

KET : * Peyimpangan tumbuh kembang yang ditemukan

a. Gangguan pertumbuhan ( gizi buruk, gizi kurang,obesitas )
b. Ganguan Perkembangan ( motorik kasar,motorik halus, bahasa,sosialisasi dan kemandirian,penglihatan,pendengaran )
c. Gangguan Mental dan Emosional ( Mental emosional,Autisme,Ganguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas )
# Bila Anak dirujuk Ke Rumah Sakit/dr Spesilais
# Intervensi PKM setelah ada hasil rujukan ( bila ada )
DATA TIDAK BERSIFAT KUMULATIF
 ATAN SDIDTK PADA ANAK BALITA
……………………. 2016

KETERANGAN
LAPORAN KEMATIAN TAHUN 2016

KEMATIAN PERINATAL DAN NEONATAL

BULAN………………………………

KEMATIAN PERINATAL DAN NEONATAL SEBAB KEMATIAN

NAMA ORANG
NO TUA/NAMA L/P Berat Badan
ANAK/ALAMAT lahir (gram ) DITOLO KEL.
PRE POST NG DITOLONG LAHIR LAHIR LAHIR DI LAHIR ,+ DI ASFIKS KONGE ICTE LAIN-
LAHIR MATI 0-6 HARI 7-28 HARI ATEREM ATERM ATERM NAKES NON NAKES DI RS DI BPS RUMAH DI PKM + DI RS RUMAH + RS BBLR IA TN SEPSIS NITAL RUS LAIN

Mengetahui Pengelola Program PKM

Ka. Puskesmas…………………….

……………………………………………… …………………………………….
LAPORAN KEMATIAN TAHUN 2016

KEMATIAN BAYI DAN BALITA

BULAN………………………………

KEMATIAN BAYI ( 29 HARI- 11 BULAN ) KEMATIAN ANAK BALITA ( 12- 59 BULAN )

SEBAB KEMATIAN SEBAB KEMATIAN

NAMA ORANG TUA/NAMA ANAK KELAIN

NO NAMA ORANG TUA/NAMA ANAK/ALAMAT L/P NO L/P
ALAMAT AN
KEL SALURA
PNEUM KEL SAL AINAN LAIN Pneum MALAR CAMP Dipter N LAIN
ONIA DIARE CERNA TN SYARAF DBD LAIN onia DIARE IA AK DBD i CERNA LAIN

Mengetahui Pengelola Program PKM

Ka. Puskesmas…………………….

……………………………………………… …………………………………….
LAPORAN KEMATIAN TAHUN 2016

KEMATIAN BAYI DAN BALITA

BULAN………………………………

Anak ( 60- 83 BULAN ) KEMATIAN ANAK 7 - 18 TH

SEBAB KEMATIAN SEBAB KEMATIAN

NAMA ORANG TUA/NAMA ANAK

NO NAMA ORANG TUA/NAMA ANAK/ALAMAT L/P NO L/P
ALAMAT PENYA
KECELAK PENYA KIT
KECEL KEL AAN AKIBAT KIT TIDAK
PNEUM KEL SAL AKAA AINAN LAIN TRANSPO KEHAMI NAPZ HIV/AI MENUL MENU BUNUH LAIN
ONIA DIARE CERNA N SYARAF DBD LAIN RT ASI LAN A DS AR LAR DIRI LAIN

Mengetahui Pengelola Program PKM

Ka. Puskesmas…………………….
……………………………………………… …………………………………….
 DATA SUMBER DAYA MANUSIA PKM DAN PUSTU
TAHUN 2016

PELATIHAN YANG SUDAH DIIKUTI TEMPAT

NO NAMA PENDIDIKAN KET
NEO
ESENSIA
ASFIKSIA BBLR MTBS SDIDTK PKPR L KTA TUGAS

Mengetahui, Kepala Puskesmas Pengelola Program Anak PKM

……………………………….

……………………………….. …………………………………….

KET : Beri Tanda V bila sudah Pelatihan