I.

Berangkat dari :
( Tempat kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM

NIP. 19640929 198903 2 008
II Tiba di : Desa Cibeusi Berangkat dari :
Pada Tanggal : Friday, February 16, 2018 Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………………………...)
NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………………………...)
NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………………………...)
NIP.

V Tiba di : Puskesmas Rawat Inap Jatinangor

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut d
Pada Tanggal : Friday, February 16, 2018 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala :

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM
NIP. 19640929 198903 2 008 NIP. 19640929 198903 2 008
VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akib
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Puskesmas Rawat Inap Jatinangor

Desa Cibeusi
Friday, February 16, 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM

NIP. 19640929 198903 2 008
Desa Cibeusi
Puskesmas Rawat Inap Jatinangor
Friday, February 16, 2018

( ………………………………...)
NIP.

Puskesmas Rawat Inap Jatinangor

( ………………………………...)
NIP.

( ………………………………...)
NIP.

iksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas

ukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
n jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM

NIP. 19640929 198903 2 008

ggaran, dilaksanakan bersamaan dengan tanggal

ra pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Kutamaya No. 21 Telp. (0261) 202377 Kabupaten Sumedang 45312

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ / BOK / II/ 2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Elya Malakomar, AmKL/19770111 200902 2 002

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda/IIIa

b. Jabatan b. Petugas Kesehatan Lingkungan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembuatan dan Update Peta Sanitasi dan Buku Kader

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum / Ojek

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rawat Inap Jatinangor

b. Tempat tujuan b. Desa Cilayung

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 5 Pebruari 2018

c. Tanggal harus kembali c. 5 Pebruari 2018

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.01.02.1.01.02.01.50.008 Pelayanan Kesehatan BOK Puskesmas ( DAK Non Fisik )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang User:

sesuai denga
Pada Tanggal : 5 Pebruari 2018 surat tugas

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM

NIP. 19640929 198903 2 008
 User:
Maksud Perjalanan Harus
sama dengan AKB dan
Surat Tugas

Non Fisik )

User:
sesuai dengan tanggal di
surat tugas