KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

A. DATA KELUARGA
1. Nama KK : …………………………………………………………………...........
2. Umur : …………………………………………………………………...........
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama : …………………………………………………………………...........
5. Pendidikan : …………………………………………………………………...........
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………............

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mepunyai Ibu Hamil?
a. Ya
b. Tidak

2. a. Bila mempunyai Ibu Hamil apakah selalu memeriksa kan kehamilannya ke tenaga
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

2. b. Bila mempunyai ibu Hamil dimana rencana tempat melahirkan?

a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah Sendiri

3. Siapakah Rencana Penolong Persalinannya?

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah Sendiri

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ……………………………………………………………………………...
c.
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hami
a. Ya, sebutkan : …………………………………………………………………………......
b. Tidak

6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :

a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : ……………………………………….2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………………………………….2. Tidak
c. Ibu Hamil : 1. Ya, penyebabnya : ……………………………………….2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : ……………………………………….2. Tidak

7. Di keluarga Anda apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2014-2015
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan : ……………………………………………………………………………..
9. Apakah balita Anda selalu ditimbang, di Posyandu setiap bulannya (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ……………………………………………………………………………..

10. Apakah dalam keluarga Anda balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat dalam
KMS)
a. Ya,Apa tindakan yang Anda lakukan : …………………………………………………..
b. Tidak

11. Apakah bayi Anda diberikan ASI Ekslusif (hanya diberikan ASI saja)?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasannya : ………………………………………………………………………

12. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat
menikah?
a. Ya, sebutkan : ………………………
b. Tidak, alasan : ……………………….
13. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak,
14.
15.
16.