GERAKAN PRAMUKA

UPT PUSKESMAS PURWOHARJO

SAKA BAKTI HUSADA
KWARTIR RANTING COMAL
Jl. Raya Sidorejo Comal Telp. (0285) 577103 Comal 52363

FORMULIR PENDAFTARAN

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. Asal Sekolah / Gudep :
5. Golongan Darah :
6. Bakat & Hobi :
7. Penyakit yang pernah diderita :
8. Kegiatan yang pernah diikuti :
9. Alamat Lengkap :
10. Nomor Telp. / Hp :

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama Ayah :
2. Pekerjaan :
3. No. Hp :
4. Nama Ibu :
5. Pekerjaan :
6. No. Hp :
7. Alamat Lengkap :
8. Nomor Telp. / Hp :

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota Saka Bakti Husada Puskesmas
Purwoharjo Kwaran Comal, dan bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan secara
berkala dan isidental serta akan mematuhi segala ketentuan di Saka Bakti Husada dengan
penuh tanggung jawab.

FOTO Pemalang,
Orang Tua / Wali Anggota yang bersangkutan
3x4

( ) ( )