Professional Documents
Culture Documents
PERHATIAN Isilah Formulir ini Dengan Huruf cetak dan Jelas serta Mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR Pada Halaman Sebaliknya F-1 . 01
NO NAMA LENGKAP Gelar Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6 7
1 R I M A A R I A N T I 1 2 3
2 P U T R I S Y A F I Q A H 1 2 3
3 M U H A M A D A B I D Z A R 1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 2 P E M A A N G K A T 1 3 0 4 1 9 8 7 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
2 2 P O N T I A N A K 1 9 0 4 2 0 1 4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
3 1 P E M A N G K A T 2 4 0 5 2 0 1 4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
5 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
6 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
7 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
8 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
9 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
10 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
Kelainan
NO SHDK Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Fisik/Mental
24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 1 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 2 S U M A R N I S A E M A N
2 4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 R I M A A R I A N T I M U H A M M A D I M A M F I R M A N S Y A H
3 4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 R I M A A R I A N T I M U H A M M A D I M A M F I R M A N S Y A H
4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama Ketua RW Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Mengetahui Pemangkat, 11 Mei 2015
Kabupaten Sambas Camat Pemangkat Pj.Kepala Desa Penjajap . Kepala Keluarga
Perhatian
1 Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Setelah formulir ini di isi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor desa/kelurahan
Perhatian
1 Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Setelah formulir ini di isi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor desa/kelurahan
Pemangkat,
Mengetahui,
Camat Semparuk Kepala Desa Singaraya Pemohon
ASPIAN
F-1.21
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberikan tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor Desa
PEMERINTAH PROVINSI : 6 1 KALIMANTAN BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN : 0 1 SAMBAS
KECAMATAN : 0 5 PEMANGKAT
DESA : 2 0 0 3 PENJAJAP
PERMOHONAN KTP X A.Baru B.Perpanjangan C.Penggantian
1 Nama lengkap WILLIAM
2 No.KK 6 1 0 1 0 5 1 1 1 1 0 8 0 0 4 4
3 NIK 6 1 0 1 0 5 0 8 1 1 9 8 0 0 0 2
4 Alamat Jl. Pembangunan
Rt 0 0 3 Rw 0 0 6 Kode Pos 7 9 4 5 3
5 Status Perkawinan Belum Kawin
Pas Photo
Cap Jempol Specimen Tanda Tangan
(2 x 3) Pemangkat, 21 April 2015
Pemohon
WILLIAM
Mengetahui,
Camat Pemangkat Pj. Kepala Desa Penjajap
…………………………………………….. RUSLI
NIP.19660501 200701 1 031
F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WNI
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberikan tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor Desa
PEMERINTAH PROVINSI : 6 1 KALIMANTAN BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN : 0 1 SAMBAS
KECAMATAN : 0 5 PEMANGKAT
DESA : 2 0 0 3 PENJAJAP
PERMOHONAN KTP A.Baru B.Perpanjangan C.Penggantian
1 Nama lengkap JONI
2 No.KK 6 1 0 1 0 5 1 3 1 1 0 9 0 0 0 5
3 NIK 6 1 0 1 0 5 1 6 0 8 5 6 0 0 0 1
4 Alamat JL.PENJAJAP BARAT
Rt 0 0 1 Rw 0 0 4 Kode Pos 7 9 4 5 3
Pas Photo
Cap Jempol Specimen Tanda Tangan
(2 x 3) Pemangkat, 03-Pebruari 2014
Pemohon
JONI
Mengetahui,
Camat Pemangkat Pj.Kepala Desa Penjajap
……………………………………… RUSLI
NIP.19660501 200701 1 031
F-1.21
Pas Photo
Specimen Tanda
(2 x Cap Jempol
Tangan Pemangkat, 2 Januari 2018
3)
Pemohon
JOKO
Mengetahui,
RUDIANSYAH