MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH
KELOMPOK 1
Tingkat 2.3

1. Ni Luh Made Desi Ratih P07120016010

2. Ni Kadek Rai Dwijayanti P07120016081
3. Ni Luh Putu Sariani P07120016082
4. Cok Istri Yogantari P07120016083

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN AKADEMIK 2017/2018

 KATA PENGANTAR
“Om Swastyastu”
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Sang Hyang
Widhi Wasa, karena atas berkat rahmat beliau penulis mampu menyelesaikan
“Dokumentasi Keperawatan” dengan membahas tentang “Teknik Dokumentasian
Asuhan Keperawatan” dalam bentuk makalah.

Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang
penulis hadapi. Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan
materi ini tidak lain berkat bantuan, dorongan dan bimbingan orang tua sehingga
kendala-kendala yang penulis hadapi teratasi. Oleh karena itu penulis
mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Ni Nyoman Hartati, S.Kep,.Ns.,M.Biomed selaku pembimbing yang
telah memberikan penulis tugas, serta petunjuk kepada penulis. Sehingga
penulis termotivasi untuk menyelesaikan tugas.
2. Orang tua yang juga turut membantu, membimbing, dan mengatasi berbagai
kesulitan sehinga tugas ini selesai.
Semoga materi ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pikiran bagi
pihak yang membutuhkan, khususnya bagi penulis sehingga tujuan yang
diharapkan dapat tercapai.Sekian dan terima kasih.
“Om Santi Santi Santi Om”

Denpasar, 21 Oktober 2017

Kelompok 1

ii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................................ ii
DAFTAR ISI...................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................... 1
1.3 Tujuan ..................................................................................................................... 1
BAB II PEMBAHASAN .................................................................................................... 3
2.1 Dokumentasi Keperawatan ..................................................................................... 3
2.2 Tahapan Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan .............................................. 7
2.3 Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan ......................................... 9
2.4 Dokumentasi Asuhan Keperawatan ...................................................................... 12
2.5 ASUHAN KEPERAWATAN............................................................................... 20
1. PENGKAJIAN .................................................................................................. 20
2. ANALISA DATA ............................................................................................. 22
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN ....................................................................... 23
4. INTERVENSI.................................................................................................... 23
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ............................................................. 25
6. EVALUASI KEPERAWATAN ........................................................................ 27
BAB III PENUTUP .......................................................................................................... 29
5.1 Simpulan ............................................................................................................... 29
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 30

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen
asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat
menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala
tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin
meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses
keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat
bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan
meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan
profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian
dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan
berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai
dengan standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi
keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan
asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dokumentasi keperawatan?
2. Apakah tujuan dokumentasi keperawatan?
3. Apakah manfaat dokumentasi keperawatan?
4. Bagaimana tahapan dokumentasi proses asuhan keperawatan?
5. Bagaimana teknik pencatatan dokumentasi pada proses asuhan
keperawatan?
6. Bagaimana dokumentasi pada proses pengkajian?
7. Bagaimana dokumentasi pada proses diagnose?
8. Bagaimana dokumentasi pada proses rencana tindakan?
9. Bagaimana dokumentasi pada proses implementasi?
10. Bagaimana dokumentasi pada proses evaluasi?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan.

1
2. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan.
3. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi keperawatan
4. Untuk mengetahui tahapan dokumentasi proses asuhan keperawatan.
5. Untuk mengetahui teknik pencatatan dokumentasi pada proses asuhan
keperawatan.
6. Untuk mengetahui dokumentasi pada proses pengkajian.
7. Untuk mengetahui dokumentasi pada proses diagnose.
8. Untuk mengetahui dokumentasi pada proses rencana tindakan.
9. Untuk mengetahui dokumentasi pada proses implementasi.
10. Untuk mengetahui dokumentasi pada proses evaluasi.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Dokumentasi Keperawatan

1. Pengertian Dokumentasi keperawatan
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam “persoalan hokum”. Sedangkan, Pendokumentasian adalah
pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas
pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting (Tungpala,
1983).
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status
kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta
respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian,
dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis
pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama
asuhan dilaksanakan. Disamping itu, catatan juga dapat sebagai wahana
komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisiplier) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkapkan suatu fakta actual untuk
dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksankan
sesuai standar.
Menurut Deswani (2011) dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau
dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang
berwenang, dan merupakan bagian dari praktik professional. Dokumentasi
keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses
keperawatan dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari
pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim
kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam system pelayanan

3
kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gigatan asuhan
keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995)
2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Menurut Doenges, Moorhouse, dan Burley (1998), tujuan system
dokumentasi keperawatan adalah untuk memfasilitasi pemberian perawatan
pasien yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenan
dengan hasil yang berfikus pada pasien, memfasilitasi konsistensi
antardisiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan. Sedangkan
menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi keperawatan
yaitu :
a. Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi yang dikomunikasikan secara
akurat dan lengkap dapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan
keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi
yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah
tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien, membantu tim perawat dalam menggunakan
waktu sebaik-baiknya.
b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat : sebagai upaya untuk
melindungi klien terhadap kuallitas pelayanan keperawatan yang diterima
dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang
dilakukan terhadap klien.
c. Sebagai Informasi Statistik : data statistik dari dokumentasi keperawatan
dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik
SDM, sarana, prasarana dan teknis.
d. Sebagai Sarana Pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa
keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar
mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori maupun praktik lapangan.

4
 e. Sebagai Sumber Data Penelitian : informasi yang ditulis dalam
dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini
sarat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk
pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.
f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan : melalui dokumentasi
yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan
yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan
bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu
perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu,
akurat, dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat maupun tenaga
kesehatan lainnya.
g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan :
dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.
3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang

harus dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek
hukum. Artinya dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat
dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek
manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan
(konsumen) dan disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasa
pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2002) Nursalam (2011)
menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang
penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan,
komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan
mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut :
a. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila menjadi suatu masalah (misconduct) yang

5
 berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana sebagai pemberi jasa
dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
bukti di pengadilan.
b. Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas
(mutu) pelayanan keperawatan.
c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat
melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang
belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan
dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan bagi klien.
e. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi
keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan
atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
g. Akreditasi

6
 Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

2.2 Tahapan Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan

Potter & Perry (2005) menjelaskan bahwa ada 5 langkah proses asuhan
keperawatan, yaitu :
a. Pengkajian
Langkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian, dimulai perawat
menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk mengumpulkan data tentang
klien. Pengkajian dan pendokumentasian yang lengkap tentang kebutuhan pasien
dapat meningkatkan efektivitas asuhan keperawatan yang diberikan, melalui hal-
hal berikut:
(1) Menggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat diagnosis keperawatan
dan menetapkan prioritas yang akurat sehingga perawat juga dapat
menggunakan waktunya dengan lebih efektif.
(2) Memfasilitasi perencanaan intervensi.
(3) Menggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukkan dengan tepat
faktor-faktor yang akan meningkatkan pemulihan pasien dan memperbaiki
perencanaan pulang.
(4) Memenuhi obligasi profesional dengan mendokumentasikan informasi
pengkajian yang bersifat penting.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan objektif
yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis
keperawatan. Diagnosis keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks
tentang data yang dikumpulkandari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi
pelayanan kesehatan yang lain.
Adapun tahapannya, yaitu :

7
 (1) Menganalisis dan menginterpretasi data.
(2) Mengidentifikasi masalah klien.
(3) Merumuskan diagnosa keperawatan.
(4) Mendokumentasikan diagnosa keperawatan.
c. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Adapun tahapannya, yaitu :
(1) Mengidentifikasi tujuan klien.
(2) Menetapkan hasil yang diperkirakan.
(3) Memilih tindakan keperawatan.
(4) Mendelegasikan tindakan.
(5) Menuliskan rencana asuhan keperawatan
d. Implementasi
Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah
kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang
dilakukan dan diselesaikan. Tahapannya yaitu :
(1) Mengkaji kembali klien/pasien.
(2) Menelaah dan memodifikasi rencana perawatan yang sudah ada.
(3) Melakukan tindakan keperawatan.
e. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Adapun
tahapannya, yaitu :
(1) Membandingkan respon klien dengan kriteria.
(2) Menganalisis alasan untuk hasil dan konklusi.
(3) Memodifikasi rencana asuhan.
(4) Syarat Dokumentasi Keperawatan

8
Menurut Hidayat (2007) dalam Fajri (2011), syarat dokumentasi keperawatan
adalah :
a. Kesederhanaan
Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti,
dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
b. Keakuratan
Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang
telah dikumpulkan.
c. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan
meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang
telah atau sedang diperiksa.
d. Ketepatan
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang mutlak.
e. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan tanggapan
perawat/klien.
f. Kejelasan dan keobjektifan dokumentasi keperawatan
Memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada bukan
merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan kerancuan.

2.3 Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :
teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik tersebut dapat
dijelaskan sebagai berikut :
a. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi
maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber

9
 atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan hasil observasinya menggambarkan aktifitas dan
evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian / kronologisnya.
Keuntungan pendokumentasian catatan naratif :
(1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan
dari kejadian dari asuhan / tindakan yang dilakukan.
(2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang
disukainya.
(3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.
Kelemahan pendokumentasian catatan naratif :
(1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus – putus, tumpang
tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
(2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan
atau sebagian besar catatan tersebut.
(3) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran
klinis pasien secara menyeluruh.
(4) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat
setiap pasien.
(5) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena
informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang
sama.
(6) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
b. Flowsheet ( bentuk grafik )
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital ( tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), berta badan, jumlah masukan dan keluaran cairan

10
 dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di
unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Flowsheet sendiri berisi hasil
observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam
pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang
adekuat/memadai.
c. Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan pertimbangan-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan
perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal
mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika
harus mengisi angka itupun sangat ringkas pada data vital sign.
Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist (Yulistiani, Sodikin,
Suprihatiningsih, dan Asiandi, 2003) :
(1) Bagi Perawat
(a) Waktu pengkajian efisien.
(b) Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan
keperawatan sehingga perawatan yang paripurna dan komprehensif
dapat direalisasikan.
(c) Dapat mengantisipasi masalah resiko ataupun potensial yang
berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul.
(d) Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara
legalitas dan akuntabilitas keperawatan dapat ditegakkan.
(2) Untuk Klien dan Keluarga
(a) Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan untuk
rawat inap/rawat jalan.
(b) Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna asuhan
keperawatan yang diberikan selama dilakukan tindakan keperawatan.

11
 (c) Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap
tindakan keperawatan dengan proses pembelajaran selama asuhan
keperawatan diberikan.
(d) Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan saja bila
terjadi malpraktek selama perawatan berlangsung.

2.4 Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat
dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format
pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan
lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan
dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian:
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi:
a. Riwayat pasien masuk rumah sakit
b. Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
c. Riwayat pengobatan
d. Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian.
Pendekatan : mayor body system :
 Sistem respirasi
 Sistem kardiovaskular
 Sistem persarafan
 Sistem perkemihan
 Sistem pencernaan
3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
(seperti tabel diatas)
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan
pendapat pribadi.
5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

12
6. Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi
karakteristiknya.
7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8. Tuliskan ecara jelas dan singkat
2. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika
petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda
dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan
etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan
spesifik dan hasil yang berbeda
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan
dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa
keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk
pasien yang tidak diketahui etiologinya
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format
etiologi
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda
sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan
(diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak
selesai menurut Nanda.
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan
untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam
keadaan diagnosa keperawatan.
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian
diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan
diagnosa keperawatan.

13
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan
nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing
diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan
perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan
memberikan laporan perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai
pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-
langkah proses keperawatan.
11. Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan dimensi
dalam masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat
12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat
diagnosa keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan
3. Dokumentasi Rencana Tindakan Keprawatan
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1. Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.
Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam
kehidupan klien.
2. Kriteria hasil setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya
satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang
diharapkan mampu mencerminkan masalah klien.
3. Rencana Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab
mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan
perintah medis berdasarkan masalah klien dan bantuan yang dterima klien
adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil
yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada
sumber data yang memuaskan meliputi :
a. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit

14
 b. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
c. Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
d. Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan
pelayanan kesehat
e. Laboratorium ritme
f. Latar belakang sosial budaya
g. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
h. Observasi dari tim kesehatan lain
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas
utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana
tindakan berikanlah gambaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin
diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan
untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan
untuk mentapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan
kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini penting
karena seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan
bertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb
a. Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
b. Timbang BB setiap hari
c. Informasikan kepada klien alasan isolasi
7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
a. Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama
b. Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk
tahapan-tahapan tindakan.
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

15
11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam
perencanaan
12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan
diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines,
setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
4. Dokumentasi Implementasi/Tindakan Keperawatan
Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses
keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi
adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan
yang meliputi :
1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.
Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-
sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2. Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk
keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang
sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat
perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti:
a. Mengobservasi tanda vital.
b. Diagnosa Keperawatan
c. Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
d. Therapi Medicus
e. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
f. Cemas
g. Penurunan Cardiac out put
h. Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
i. Suction bila tidak ada kontra indikasi
j. Mengajarkan tehnik batuk
k. Mengambil sample blood gas arteri
l. Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress

16
 m. Mengatur lingkungan yang aman
n. Mengalihkan orientasi yang realitas
o. Atur posisi fowler/semi fowler
p. Mengurangi pergerakan
q. Mengatur lingkungan yang merangsang
r. Mengatur pemberian Oksigen
s. Pemberian obat ekspektoran
t. Memeriksa sputum
u. Mengukur blood gas arteri
v. Memberi obat transquilizer sedative
w. Infus cairan elektrolit sesuai BB
x. Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Dokumentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien,
apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
a. Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang
ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
b. What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam
bentuk action verb
c. When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.
Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal
pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
d. How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih
detail.
e. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan
suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan
bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan
yng tepat.
f. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi
yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang
memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :

17
 1) Prosedur invasive Tindakan invasive merupakan bagian yang
penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan
tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di
perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam
pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi,
kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan
membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang
tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.
2) Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam
mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien
dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.
Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang
dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana
pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
a. Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif
dan strategi mengajar
b. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
c. Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan
diri setelah kembali kerumah
d. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang
berkesinambungan
e. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal
car belajar
f. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana
belajar secara formal
5. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan,

direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus
dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Pedoman untuk
pendokumentasian evaluasi.

18
1) Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian
perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) :
tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2) Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan
evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap
intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah
minum obat
3) Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke
vasilitas lain atau dipulangkan
4) Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan
diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500
kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat
berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa
bantuan.
5) Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan
klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut :
kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti,
penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6) Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat
seperti ditikam

19
2.5 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI FEKAL
1. PENGKAJIAN
MRS : 02 Mei 2013 Jam : 18.00 WIB
No Ruangan :5
Pengkajian tanggal : 03 Mei 2013 Jam : 16.00 WIB

A.Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.” S “
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Alamat : Ds.Waru kulon pucuk
Agama : islam
Pekerjaa : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa medic : Gastroenteritis
Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. “ F “
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Waru Kulon Pucuk
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hub. Dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama
Saat MRS : Demam, diare, disertai muntah
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas,
demam, disertai muntah.
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning
kehijauan bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu dibawa
ke Balai Pengobatan AS SYIFA Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali
warna kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit diare
seperti yang di alami klien.
V. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya dan ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

20
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien lemah, panas, muntah dan diare
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada
benjolan,kulit kepala bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera
putih, mata cowong.
c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad
serumen.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada
bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
o Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan
dinding dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.
o Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
o Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullness
o Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.
h. Perut
o Inspeksi : simetris
o Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
o Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
o Perkusi : Hipertimpan,perut kembung
i. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis,
skoliosis) tidak ada nyeri gerak.
j. Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan,
kulit perineal kemerahan
k. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus
kemerahan.
l. Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas,
tidak ada odem.

D. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada
keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.

21
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Ny. “ S “ tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum
sakit diare mau menghabiskan 1 porsi makan.
Minum : Ny. “ S “ minumnya tidak terlalu banyak.
3. Pola Eliminasi
BAK :5x/hari
BAB :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir
4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
5. Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
6. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
8. Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
10. Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh
Allah SWT.

Pemeriksaa Serologi/ Imunologi

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Tes widal
-O - (Negatif) Negatif
-H 1/80 Negatif
-PA - (Negatif) Negatif
-PB -(Negatif) Negatif

Therapy :
1. Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
2. Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik
3. Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus
4. Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.

2. ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. “S” No. Ruangan :5
Umur : 23 tahun
Data Masalah keperawatan Etiologi

22
 DS : klien mengatan berak Gangguan keseimbangan Output yang berlebihan
kuning kehijauan cairan
bercampur lendir
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, malas makan
DS : Pasien mengatakan Gangguan rasa nyaman Hiperperistaltik
bahwa mengalami perut (nyeri)
kembung
DO : setelah dilakukan
perkusi diketahui klien
distensi, klien tampak
menahan kesakitan.
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah
BAB
Q : nyeri seperti teremas
R : pada regio epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan Gangguan pola eliminasi Infeksi bakteri
bahwa klien BAB berkali- BAB
kali
DO :klien tampak lemas,
mata cowong.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan

b. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
c. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri

4. INTERVENSI

No.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Dilakukan
1. - pantau tanda kekurangan 1. - Menentukan intervensi
Tindakan Keperawatan cairan selanjutnya
2x24 Jam
2. - observasi/catat hasil intake
2. - Mengetahui keseimbangan
denganTujuan : volume output cairan cairan
cairan dan elektrolit
3. - anjurkan klien untuk banyak - Mengurangi kehilangan

23
 dalam tubuh seimbang minum cairan
(kurangnya cairan dan 4. - jelaskan pada ibu tanda - Meningkatkan partisipasi
elektrolit terpenuhi) kekurangan cairan dalam perawatan
Dengan KH : 5. berikan terapi sesuai advis: - mengganti cairan yang keluar
- Turgor kulit cepat - Infus RL 15 tpm dan mengatasi diare
kembali.
- Mata kembali
normal
- Membran mukosa
basah
- Intake output
seimbang
2 Setelah dilakukan1. 1. Teliti keluhan nyeri, cacat
1. 1. Identifikasi karakteristik nyeri
tindakan keperawatan intensitasnya (dengan skala0- & factor yang berhubungan
2x24 jam dengan 10). merupakan suatu hal yang amat
Tujuan : rasa nyaman 2. 2. Anjurkan klien untuk penting untuk memilih
terpenuhi, menghindari allergen intervensi yang cocok & untuk
klien terbebas dari
3. 3. Lakukan kompres hangat mengevaluasi ke efektifan dari
distensi abdomen pada daerah perut terapi yang diberikan.
dengan KH : 4. 4. Kolaborasi 2. 2. Mengurangi bertambah
- Klien tidak
- Berikan obat sesuai indikasi beratnya penyakit.
menyeringai kesakitan.- - Steroid oral, IV, & 3. 3. Dengan kompres hangat,
- Klien inhalasi distensi abdomen akan
mengungkapkan verbal - - Analgesik : injeksi mengalami relaksasi, pada kasus
(-) novalgin 3x1 amp peradangan akut/peritonitis akan
- Wajah rileks (500mg/ml) menyebabkan penyebaran
- Skala nyeri 0-3 - - Antasida dan ulkus : infeksi.
injeksi ulsikur 3x1 amp 4. 4. Kortikosteroid untuk
(200mg/ 2ml) mencegah reaksi alergi.
5. 5. Analgesik untuk mengurangi
nyeri.
3 Setelah Dilakukan
1. - Mengobservasi TTV 1. - kehilangan cairan yang aktif
Tindakan Keperawatan 2. -Jelaskan pada pasien tentang secar terus menerus akan
2x24 Jam penyebab dari diarenya mempengaruhi TTV
denganTujuan 3. - Pantau leukosit setiap hari 2 - Klien dapat mengetahui
: Konsistensi BAB4. - Kaji pola eliminasi klien penyebab dari diarenya.
lembek, frekwensi 1 setiap hari 3 - Berguna untuk mengetahui
kali perhari dengan KH5. - Kolaborasi penyembuhan infeksi
: - - Konsul ahli gizi untuk 4 - Untuk mengetahui konsistensi
- Tanda vital dalam memberikan diet sesuai dan frekuensi BAB
batas normal (N: 120- kebutuhan klien. 5 - Metode makan dan kebutuhan
60 x/mnt, S; 36-37,50 c,- - Antibiotik: cefotaxime 3x1 kalori didasarkan pada
RR : < 40 x/mnt ) amp (500mg/ml) kebutuhan.

24
 - Leukosit : 4000 –
11.000
- Hitung jenis
leukosit: 1-3/2-6/50-
70/20-80/2-8

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. “ S “ No.ruangan :5
Umur : 23 tahun
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
Jumat, 1,2,3- Mengkaji keluhan pasien DS : Klien mengatakan bahwa
03/5/13 - Mengobservasi TTV setiap BAB berkali-kali, muntah,
16.00 8 jam dan perut kembung.
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, mata cowong, dan
menahan kesakitan
TD = 80/50 mmHg, S = 390 C,
N= 112, tampak lemah ,RR
22x/mnt

16.15 1 - Menentukan tanda-tanda

kekurangan cairan DS : klien mengatakan akan
- Memasang infus RL 15 tpm minum yang banyak
DO :Turgor kulit berkurang,
mukosa mulut kering,disertai
muntah.
16.25 1,2 Memberikan obat:
Injeksi Novalgin 1 amp DS : expesi wajah klien sedikit
Injeksi Ulsikur 1 amp rileks
Injeksi Cefotaxime 1 amp DO : keluarga kooperatif,dan
- Menganjurkan untuk klien akan memberikan banyak minum
banyak minum agar klien tidak dehidrasi

21.00 1,2 - Menganjurkan klien untuk

istirahat dan melakukan DS : -
kompres hangat pada daerah DO : Ny. “ S “ keluarga
perut kooperatif
Sabtu,04/5/13 1,3 - Mengobservasi TTV
06.30 - Mengganti infus RL 15 tpm DS : -
- Mengkaji pola eliminasi DO : TD = 100/70, S = 380, N =

25
 klien 100x/mnt, RR = 20x/mnt

Memberikan obat:
07.30 2,3 Injeksi Novalgin 1 amp
Injeksi Ulsikur 1 amp DS : -
Injeksi Cefotaxime 1 amp DO : Keluarga kooperatif

Observasi/catat hasil intake

08.50 1,3 output cairan
Menganjurkan makan dalam DS : Klien mengatakan akan
porsi sedikit tapi sering. makan dalam porsi kecil tapi
sering.
- Menyuruh pasien banyak DO : Keluarga kooperatif
11.30 1,2 minum agar tidak dehidrasi
- Jelaskan pada keluarga DS : pasien mengatakan akan
tanda-tanda kekurangan cairan minum sesering mungkin
DO : Ny. “S” keluarga
Memberikan obat: kooperatif
14.00 3,2 Injeksi Dexa 1 amp
Injeksi Ulsikur 1 amp DS : -
Injeksi Cefotaxime 1 amp DO : Ny. “ S “ keluarga
kooperatif

- Mengopservasi TTV
Minggu, 1,2,3- Mengganti cairan infus +
05/5/13 drip Neurobio DS : -
06.00 DO : TD = 100/70, S = 370, N =
Menganjurkan makan dalam 100x/mnt, RR = 22x/mnt
06.30 3 porsi dikit tapi sering
DS : klien mengatakan akan
makan dalam porsi kecil tapi
sering.
Mengopservasi tanda tanda DO : keluarga kooperatif
08.00 1,3 dehidrasi
DS : -
DO : Turgor kulis sedikit
membaik , mukusa mulut
lembab, muntah berkurang,diare
Memberikan obat berkurang.
08.30 2,3 Injeksi Ulsikur 1 amp
Injeksi Cefotaxime 1 amp DS :pasien mengatakan nyeri
saat disuntik
DO : Obat masuk tidak ada

26
 tanda alergi
Observasi leukosit
10.00 3
DS : -
DO : Leukosit : 8600/mm3
Hitung jenis leukosit : 1-3/2-
6/50-70/20-80/2-8

6. EVALUASI KEPERAWATAN

No.
Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. Jumat,03/5/2013 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
O : - Klien masih tampak lemas
- Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

2. S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakit

O : - Kien tampak menyeringai kesaklitan
- Klien terus memegangi perutnya
- Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

3. S : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah

mulai berkurang 2x/hari, masih merasa mual tapi tidak
sampai muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan
porsi makannya
- Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-4 dilanjutkan
- Kaji intak output cairan setiap 8 jam
- Pantau tanda-tanda dehidrasi

27
1. Sabtu,04/5/2013 S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehat
O : - Klien tampak lebih sehat
- Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya
- Turgor kulit < 1 detik kembali
- Mata tidak cowong
- Mukosa mulut tidak kering
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit berkurang

O : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3.
S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/hari
mual sudah berkurang, tidak muntah lagi.
O : - Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak
- Klien menghabiskan makanannya
- Klien tidak muntah
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Mukosa mulut tidak kering
- Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan
1. Minggu, S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakit
05/5/2013 O : - Skala nyeri 0
- Klien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan

muntah, konsistensi BAB lunak.
O : - Klien BAB dengan konsistensi lunak
- Klien tidak merasa mual dan muntah
- Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang
2. lebih 1500cc/hari
- Jumlah leukosit normal
A : Masalah teratasi
P: Intervensidihentikan

28
 BAB III
PENUTUP

5.1 Simpulan
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi
tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang
dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat
sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan
profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian
dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan
berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai
dengan standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi
keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan
asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

29
 DAFTAR PUSTAKA

Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan , Nanda NIC,

NOC dalam sistem informasi manajemen keperawatan . Disampaikan
pada seminar di RSU Banyumas.Baturaden,11 Desember 2006.

Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice,

fourth edition, Addison Wesley, California

Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC. Jakarta

Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan Nanda,NIC dan

NOC.. Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU Banyumas, Batu
raden 11 Desember 2006.

30