LAMPIRAN

KUESIONER PENELITIAN

A. IDENTITAS RESPONDEN
Mohon di isi sesuai jawaban anda:
No. Responden :
1. Nama Responden :
2. Alamat Responden :
3. Pendidikan Responden :
4. Pekerjaan Responden :

B. PEMILIHAN ALAT
1.Apakah ibu sudah pernah menjadi pengguna KB?
a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya Kontrasepsi apa yang sudah ibu pakai?

a. IUD
b. Metode Operasi Wanita/Sterilisasi
c. Pil
d. Suntik
e. Implan
f. Kondom

C.Jarak ke Pelayanan KB/ Puskesmas

1. Biasanya ibu datang ke Puskesmas menggunakan apa?

a. Berjalan kaki, alasannya.......
b. Memakai kendaraan (Sepeda Motor, Sepeda, Mobil Pribadi, Angkot dan lain-
lain), alasannya.........
2. Apakah jarak dari rumah ibu ke pelayanan KB/ Puskesmas begitu sulit?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika Ya, kesulitan yang bagaimana yang sering ibu dapatkan pada saat menuju
Puskesmas? Sebutkan......
4. Jika tidak, apa alasannya? sebutkan…….

24
D. Pertanyan Tentang Biaya
1. Apakah ibu membayar setelah mendapatkan pelayanan KB?
a. Ya
b. Tidak
2.Jika ya berapa biaya yang ibu keluarkan dalam penggunaan /pemasangan alat
kontrasepsi yang ibu pergunakan ? Sebutkan……
3. Jika tidak, alasannya?..........
4. Apakah ibu dikenakan biaya lain selain untuk mendapatkan alat kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak
5. Berapa kali dalam sebulan ibu berkunjung ke puskesmas…….
6. Bagaimana dengan ongkos/ biaya kendaran yang ibu gunakan untuk sampai di
puskesmas?
a. Murah
b. Mahal

E.Pertanyaan Pengetahuan Tentang Pemilihan Alat Kontrasepsi Hormonal

dan non Hormonal
1. Kontrasepsi adalah upaya mencegah pertemuan antara sel telur yang matang
dan sperma untuk mencegah kehamilan
a. Ya
b. Tidak
2. Macam- macam kontrasepsi Hormonal antara lain Pil, Suntik, Implan
a. Ya
b. Tidak
3. Cara kerja kontrasepsi Suntik itu bisa menghambat ovulasi dan kesuburan bisa
kembali setelah pengguna Suntik dihentikan
a. Ya
b. Tidak
4. Kelemahan pemakaian kontrasepsi Suntik dapat mengurangi Produksi ASI
a. Ya
b. Tidak
5. Ibu penderita diabetes tidak bisa menggunakan kontrasepsi pil
a. Ya
b. Tidak
6. Pemasangan kontrasepsi Implan/ susuk dipasangkan daerah bokong.
a. Ya
b. Tidak
7. Kegunaan Implan adalah tidak mempengaruhi ASI, dan bisa dipakai sampai
jangka 5 tahun
a. Ya

25
b. Tidak
8. Penggunaan kontrasepsi implan efektif selama 3-5 tahun
a. Ya
b. Tidak
9. Implan di pasang bagian lengan sebelah kiri
a. Ya
b. Tidak
10. Kontrasepsi Implan sangat efektif dan nyaman digunakan pada perempuan
dalam usia reproduksi
a. Ya
b. Tidak
11. Waktu yang tepat pemasangan alat kontrasepsi Implan pada waktu selama haid
a. Ya
b. Tidak
12. Pemakian kontrasepsi Suntik itu seharusnya sebelah lengan kiri
a. Ya
b. Tidak
13. Pemakaian alat kontrasepsi suntik bisa dilakukan di polindes / puskesmas
a. Ya
b. Tidak
14. Alat kontrasepsi hormonal antara lain Pil, Suntik, Implan
a. Ya
b. Tidak
15. Alat kontrasepsi Suntik dapat di beli warung
a. Ya
b. Tidak
16. Efek samping pengguaan alat kontrasepsi Suntik bisa menaikkan berat badan
a. Ya
b. Tidak
17. Keuntungan pemakaian kontrasepsi Suntik bisa menurunkan penyakit anemia
a. Ya
b. Tidak
18. Cara kerja suntik bisa mencegah kehamilan dan selaput lendir rahim tipis
a. Ya
b. Tidak
19. Alat kontrasepsi Suntik bisa mengakibatkan terlambatnya kembali kesuburan
setelah penghentian penggunaan.
a. Ya
b. Tidak
20. Menurut ibu, keuntungan kontrasepsi suntik bisa mencegah kehamilan, tidak
memiliki pengaruh terhadap pemberian ASI, dan tidak berpengaruh pada
hubungan intim.

26
a. Ya
b. Tidak
21. Kontrasepsi adalah upaya mencegah pertemuan antara sel telur yang matang
dan sperma untuk mencegah kehamilan
a. Ya
b. Tidak
22. Macam- macam alat kontrasepsi non Hormonal antara lain IUD, Metode
Operasi Wanita/ Sterilisasi, Metode Operasi Pria
a. Ya
b. Tidak
23. Cara kerja kontrasepsi
- Menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke rahim
- Efektif dengan segera yaitu 24 jam dari pemasangan
a. Ya
b. Tidak
24. Sepengetahuan ibu, apakah manfaat IUD/ Spiral? IUD/ Spiral berguna
mencegah kehamilan
a. Ya
b. Tidak
25. Keuntungan memakai IUD/Spiral?
- Sangat efektif karena tidak perlu lagi mengingat- ingat (seperti pemakaian Pil
KB)
-Tidak mempengaruhi produksi ASI
-Tidak mempengaruhi hubungan seksual
-Dapat di pasang segera setelah melahirkan
a. Ya
b. Tidak
26. IUD/Spiral tidak ada interaksi dengan obat/hormon
a. Ya
b. Tidak
27. IUD/Spiral dapat dibuka sebelum waktunya bila dijumpai:
- Terjadi infeksi
- Terjadi pendarahan
a.Ya
b. Tidak
28. Bagian tubuh yang mana dilakukan pemotongan Vasektomi/ Sterilisasi Pria
- Skrotum
-Penis/ alat kelamin laki- laki
29. Keuntungan Metode Operasi Pria/ sterilisasi
- Perlindungan terhadap terjadinya kehamilan sangat tinggi, dapat digunakan
seumur hidup
-Tidak mengganggu kehidupan seksual suami istri

27
a.Ya
b Tidak
30. Metode Operasi wanita/ Sterilisasi adalah tindakan yang dilakukakn pada
kedua saluran telur wanita yang mengakibatkan orang yang bersangkutan tidak
akan mendapat keturunan lagi
a. Ya
b. Tidak
31. Metode Operasi Wanita/ sterilisasi boleh di pasang pada saat hamil
a. Ya
b. Tidak
32. Kelemahan pemakaian Metode Operasi Pria/ Sterilisasi
- Harus ada tindakan pembedahan
-Sifatnya permanen
a. Ya
b. Tidak
33. Kondom adalah satu alat kontrasepsi yang terbuat dari karet berbentuk tabung
tidak tembus cairan dimana salah satu ujungnya tertutup rapat dan dilengkapi
kantung untuk menampung sperma
a. Ya
b, Tidak
34. Efek samping pemakaian kondom antara lain:
- Sangat efektif jika digunakan pada waktu istri menyusui.
- Alergi terhadap karet
a.Ya
b.Tidak
35. Cara kerja kondom akan menghalagi sperma masuk kedalam rahim dan bisa
melidungi wanita dari kehamilan yang tidak diinginkan
a.Ya
b. Tidak

28