RESUME MEDIS MEDICAL RESUME (Diisi oleh dokter / fl in by physician) ANANINESA | ANAMNESIS ‘a. Keluhan utama darvatau tambahan : ‘Moin complain or other coma s)symypton(s) 1b. Sejak kapan pasien mengalami keluhan / gejata tersebut ? ‘Since when asthe atin suffered tom te complaint sVsymptomys) ? © Adakah penyakit lin yang berhubungan dengan kondisi sekarang ?jika ya,mohon sebutkan dan sojak kapan 's there any aisoaso() tha rooted to the curant condition? yes, please slate the disease(s) and since when, ‘4. Menurut dokter;pernakah pasien mengalamt kondisi yang sama ?jika ya, mohon sebutkan kapan, ‘According to you, has the patient been inthe same condition before? Iryes, please state when, © _Apabila disebabkan karena kecelakaan, kapankah teradinya kecelakaan tersebut? (tgUbulanthn) Ieaused by an accident when aid the accident ake place (ddimeyy) ‘Tika memertukan rawat inp, apakah indikasi medis rawat inap te {s hosptalzation s needed, please state the medical ideation DIAGNosA/ DIAGNOSIS ‘Kode ICD 101 160 10 Code DIAGNOSA TAMBAHAN / ADDITIONAL DIAGNOSIS: Kode ICD 10) 160 10 Code ‘Apakah diagnosa penyakittorsebut berhubungan dengan! Is the diagnosis related to ‘a. Kolainan Bawaan atau Tunnan / Congenital or Horeitry Disease iyalves Takin b Kelainan Tumbuh Kemtang / Development Disorder lyarves dato Kesuburan atau ketaksuburan / Fett orinfrity [yarves TidakiNo 4. Kehamilan | Pregnancy [yarves [Tdakno f Kosmetk/ Cosmetic lvalves Tidak no f. Kejwaan / Mental Disorder Ivarves Tekno 9. Penyakt Monular Seksual/ Sexual Transmitted Disease valves HTdakiNo PEMERIKSAAN FISIK/ PHYSICAL EXAMINATION : TERAPII THERAPY PEMERIKSAAN PENUNJANG / SUPPORT EXAMINATION TINDAKAN / MEDICAL PROCEDUR |__(TempavTanaga!) (Ploco/Date) ee (ama Jelas&Tandatangan Door stompal Ramah SakiKinik Name8 Signature of Physician, with HospitaVClin's stomp) | PTBNILife Insurance a wo nif co.if