Master Sa Akreditasi

BAB.I.
Penyelenggaraa
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:
Kriteria.1.
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan berdasarkan
prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis
pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan
dan harapan masyarakat yang
dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas
yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK
dilakukan secara lintas program dan
lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan
rencana terintegrasi dari berbagai
Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan
untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4
4. Ada mekanisme untuk melakukan
revisi terhadap perencanaan
operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik
lintas program maupun lintas
sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan
pelayanan memberi kemudahan bagi
pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal
yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja
dalam penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi
dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan
disepakati bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jadwal dan rencana yang
disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas dengan pihak
terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang ada
dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas,
untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara
konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur
kerja untuk meningkatkan efesiensi
agar dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh
bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur,
kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat
dukungan dari pimpinan Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik
dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik
direspons, diidentifikasi, dianalisa,
dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk
melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas
untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja
dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan
pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan standar
atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk perencanaan periode
berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Ka Puskesmas ttg jenis Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai
pelayanan yang disediakan. RUK dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti
yang disusun terdapat analisis pertemuan oleh tim perencanaan untuk
kebutuhan masyarakat sebagai membahas analisis kebutuhan masyarakat
dasar penetapan jenis-jenis yang digunakan untuk dasar menetapkan
pelayanan prioritas dan menyusun rencana
(RUK/Renstra)
Brosur, flyer, dsb (sesuai dengan media poster, web,
informasi yang ditetapkan oleh puskesmas) papan
pengumuman,
MMC, dsb
SK, Panduan, SOP komunikasi Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal
dengan masyarakat balik dengan masyarakat
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
lain
Rencana Lima Tahunan, RUK dan Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti
RPK lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas program dan lintas sektor
Notulen rapat penyusunan perencanaan Cocokan
Puskesmas terdapat agenda paparan ka program dengan
puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi visi, misi,
puskesmas, dan paparan hasil analisis tupoksi
kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam puskesmas, dan
penyusunan RUK dan RPK hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
(survey, pertemuan, kotak saran, keluhan,
dsb)
SK, Panduan, SOP komunikasi Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
dengan masyarakat untuk masyarakat
mendapat umpan balik dari
masyarakat (lihat pada 1.1.1)
Dokumen bukti respons terhadap umpan
balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk perencanaan
Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
membahas permasalahan dan proses tindak
lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya
Notulen rapat pada waktu kepala
puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
memberi pengarahan/dorongan kepada anak
buah
Hasil-hasil perbaikan inovatif (proses
PDCA) dapat berupa perubahan mekanisme
kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja pelayanan
Rencana lima tahunan (kalau
BLUD: rencana strategi
bisnis) RUK Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
RPK Puskesmas lengkap dengan Cocokan dengan
rencana anggaran alokasi anggaran
dari Dinas
Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor
Cocokan apakah
RUK dan RPK
berisi program
kegiatan baik
UKM maupun
UKP
Renstra/rencana lima tahunan, Cocokan
RUK, RPK kesesuaian
Renstra/rencana
lima tahunan,
RUK,dan RPK,
SK, Panduan, SOP monitoring Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja
kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang
disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan,
supervisi, audit internal, dsb
Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan
indikator yang ditetapkan
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
penetapan indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh kepala puskesmas
untuk monitoring dan menilai maupun para penanggung jawab, dengan
kinerja. Catatan: monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan
minimal dilakukan dengan
indikator prioritas dalam PMK
44/2016 tentang Manajemen
Puskesmas yaitu: indikator utama
dan indikator untuk program
prioritas), demikian juga
perhatikan PMK 43/2016 tentang
SPM dan PMK 39/2016 tentang
PIS-PK)
Kebijakan untuk melakukan revisi Bukti perubahan rencana operasional (jika
rencana operasional, misalnya diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
melalui lokakarya mini
SK Kepala Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
Bukti-bukti adanya
pemberitahuan/sosialisasi kepada
masyarakat/pelanggan
Rekam bukti pemberian informasi lintas
program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Penilaian
penyampaian informasi kepada masyarakat, surveior
sasaran program, lintas program, lintas terhadap
sector informasi yang
disampaikan
apakah mudah
dipahami
Hasil evaluasi tentang akses terhadap penilaian
petugas yang melayani program, dan akses surveior thd
terhadap Puskesmas kemudahan
akses: akses
masuk
puskesmas,
kejelasan tanda
penunjuk arah
pengamatan
proses pelayanan
pada pasien
Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap
jadual dan tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
Kebijakan, panduan, SOP
komunikasi dengan masyarakat Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
(lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses
Bukti adanya media komunikasi yang
disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam
pertemuan maupun pemberiahuan misalnya
lewat telpon atau surat menyurat.
Mengambil
sampel jadual
pelaksanaan
program UKM
dan bukti
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaannya
kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
minilokakarya lintas sector dan lintas
program, dan mekanisme lain sesuai dengan
SOP yang ada
Pedoman/panduan tata naskah Bukti pendokumentasian prosedur dan
pencatatan kegiatan
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan
tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya
perbaikan yang berkesinambungan dengan
siklus PDCA)
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan (bukti
pembahasan masalah potensial, dan bukti
proses penyusunan register risiko)
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)
Bukti pemberian informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses PDCA)
Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana
dengan penanggung jawab
SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi
(lihat EP 1)
Kebijakan tentang kewajiban lakukan
menjalankan tertib administrasi observasi selama
dalam penyelenggaraan pelayanan kegiatan survei
dan administrasi bagaimana
manajemen,ketersediaan, SOP pelaksanaan
tentang penyelenggaraan program, prosedur, dan
SOP tentang penyelenggaraan ketertiban
pelayanan, SOP tentang tertib dilakukan, dan
administrasi (misalnya tertib bila ada
administrasi surat menyurat, tertib dukungan
adminstrasi keuangan, tertib tehnologi yang
adminstrasi kepegawaian, tertib digunakan oleh
administrasi logistic) puskesmas
dalam pelayanan
cocokan hasil wawancara dengan bukti-
bukti yang ada dalam pelaksanaan
SK, panduan. SOP komunikasi bukti adanya umpan balik masyarakat yang
dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP disampaikan
3 dan 1.1.2)
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
SK, Panduan, SOP penilaian Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
kinerja pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
SK tentang indikator-indikator
yang digunakan untuk penilaian
kinerja
Bukti pengumpulan data indicator kinerja
Rencana lima tahunan, RUK, dan surveior
RPK dengan pentahapan mengambil
pencapaian indicator kinerja yang sampel kegiatan
jelas yang ada dalam
perencanaan
dicocokan
dengan target-
target SPM dari
Dinas Kesehatan
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait, misalnya distribusi notulen rapat
lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal, dsb
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap
standar dan kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam
bentuk upaya perbaikian kinerja
Surveior
melakukan
pengecekan
apakah RUK
memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai
dasar
penyusunan
rencana
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
REKOMENDASI
WAWANCARA SIMULASI
Kepala Puskesmas: dasar
menetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab dan
koordinator UKM,
pelaksana, bagaimana
proses menjalin
komunikasi timbal balik
dengan masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program menyelaraskan
rencana yang disusun
dengan visi misi tupoksi
puskesmas dan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas
Upaya apa yang dilakukan
untuk menanggapi
tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas mendorong staf
untuk berperan dalam
melakukan inovasi/upaya
perbaikan dan pemenuhan
dukungan sumber daya
bagaimana mekanisme
montioring kinerja
dilakukan di puskesmas
untuk monitoring
penyelenggaraan
pelayanan baik UKM
maupun UKP
Wawancara pada
pasien/sasaran tentang
jenis-jenis pelayanan yang
ada di puskesmas
wawancara dengan staf
puskesmas dan lintas
sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg
tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran program
tentang kejelasan dan
ketepatan informasi yang
diberikan oleh puskesmas
sesuai dengan kebutuhan
wawancara dengan pasien
apakah puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
apakah prosedur pelayanan
mudah dan tidak berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik UKM
maupun UKP
Wawancara kepada kepala
puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan
wawancara lintas sektor,
dan pelaksana: bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan konsultasi
staf dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
terhadap pelaksana dalam
bekerja dan meningkatan
kinerja
pemanfaatan data penilaian
kinerja untuk perencanaan
BAB.II. Kepemimpina
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki
perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas
diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak
bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang
lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi
persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan
akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana
Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis
dan non medis sesuai jenis
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non
medis
terhadap pemeliharaan
medis
terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan

Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas

Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti
pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas

untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan
untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi
dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas,
tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti

dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan
persyaratan/standar
kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana
pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan
sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan
Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti

kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan
hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan
bagi Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan

orientasi bagi karyawan baru
baik Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi

Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi
acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas
kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
meninjau ulang tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan

menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan
visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan
mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam
menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme
penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme
pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung
jawab Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang

efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara
periodik terhadap
akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas

dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.

memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait
dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing
pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan,
komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
terhadap peran serta pihak
terkait dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman
(manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau
panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman,
dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
untuk menyusun pedoman
dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi

internal.
EP 3 3. Komunikasi internal
dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang
nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak
kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis
tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi
jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program
pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab
yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan
pendokumentasian dan
pelaporan terhadap
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah 0

mengikutsertakan
dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung

jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas
Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan
sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan
rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan
Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data
dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur
pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis

data untuk diproses menjadi
informasi.
pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan
berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan
informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada

masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan
prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal
yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas,
dalam melaksanakan Upaya
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut

sesuai dengan visi, misi, tata
nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara
jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja
Sama
EP 2 2. Ada dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap

hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung
jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris
sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja
pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/

gudang sarana dan peralatan
yang memenuhi persyaratan.

kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.

perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda
dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program
kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang
daerah dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
pengamatan surveior terhadap
bangunan puskesmas
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd bangunan fisik Pengamatan surveior terhadap
puskesmas dan tindak lanjutnya pemenuhan bangunan
(jika ada) puskesmas thd persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
persyaratan minimal ketersediaan ketersediaan ruangan
ruangan (jika ada)
Pengamatan surveior thd
kemudahan akses, keamanan,
dan kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan surveior thd
kebutuhan khusus dan tindak pengaturan ruang apakah
lanjut dalam pengaturan ruang mengakomodasi orang dengan
kebutuhan khusus
Bukti evaluasi dan tindaklanjut Observasi surveior thd
terhadap kondisi prasaran ketersediaan prasarana
puskesmas apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeriksaan prasarana

pemeliharaan puskesmas (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis, dsb
Bukti pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis Ketersediaan peralatan medis
dan non medis Bukti evaluasi dan dan non medis
tindak lanjut
Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, cek kondisi peralatan medis
hasil monitoring, dan tindak lanjut puskesmas, sebagai bukti
bahwa pemeliharaan
dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan monitoring
fungsi, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang menunjukkan
bahwa kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas Kepala
Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan
persyaratan Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil kepegawaian
Kepala Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis kebutuhan tenaga
Regulasi tentang
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa dituangkan
dalam bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau dalam
pola ketenagaan
Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap karyawan
by name), lihat 5.3.1. EP 3
Kelengkapan surat izin sesuai
yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Dinas
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK amati proses koordinasi antar
Kepala Puskesmas tentang unit kerja selama pelaksanaan
penetapan penanggung survei
jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara
penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan mulai dari
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)
Bukti pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas, bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Bukti pertemuan dan hasil kajian
terhadap struktur organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur
organisasi: usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal yang
dapat dilakukan oleh puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan Pelaksana
kegiatan yang merupakan
bagian dari uraian tugas
atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas atau
pola ketenaggan
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian
untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program
orientasi, orientasi
Bukti sertifikat mengikuti
seminar, pendidikan, dan pelatihan
SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan lokakarya
tentang visi, misi, tujuan pembahasan visi, misi, tujuan, dan
dan tata nilai Puskesmas tata nilai f
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi visi,
visi, misi, tujuan dan tata misi, tujuan, dan tata nilai, flyer,
nilai Puskesmas brosur yang berisi visi, misi,
tujuan dan tata nilai
SOP tentang peninjauan
kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan
pelayanan
Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan penilaian
SOP tentang penilaian kinerja yang dikaitkan dengan
kinerja (tahunan) yang visi, misi, tujuan dan tata nilai
menjelaskan dilakukannya Catatan:Form penilaian kinerja
penilaian kesesuaian dapat juga ditambahkan kolom
pencapaian kinerja capaian kinerja dan kesesuaian thd
puskesmas terhadap visi, visi, thd misi, thd tujuan, dan thd
misi, tujuan, tata nilai tata nilai
Puskesmas
bukti pelaksanaan pengarahan
oleh kepala puskesmas dan
penanggung jawab
Kebijakan yang
mewajibkan dilaksanakan
pengarahan, panduan dan
SOP pengarahan oleh
Kepala Puskesmas maupun
oleh Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan monitoring dan
monitoring kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan
evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 SOP yang disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur organisasi bukti penilaian/kajian efektivitas
pada tiap-tiap UKM dan struktur yang ada, dan tindak
unbit-unit pelayanan UKP lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
Bukti pencatatan dan pelaporan.
Kebijakan, panduan, dan
SOP pencatatan dan
pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan
Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan fasilitasi,
peran serta masyarakat misalnya dalam pelaksanaan
dalam pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan kesehatan pembentukan UKBM, bukti
pelayanan konsulatasi kesehatan
jika dibutuhkan oleh masyarakat
bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8.
EP 2)
Bukti pelaksanaan penilaian
akuntabilitas kinerja para
penanggung jawab dan tindak
lanjutnya
Kerangka acuan, SOP,
instrumen tentang penilaian
kinerja Penanggung jawab
program dan Penanggung
jawab pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran
kinerja Pegawai)
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan pertemuan
SOP tentang penyampaian evaluasi kinerja.
umpan balik (pelaporan) Laporan/penyampaian umpan
dari pelaksana kepada balik pelaksanaan program kepada
Penanggung jawab program pimpinan
dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran masing-
masing-masing pihak yang masing pihak terkait
terkait (catatan SK peran
lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)
Bukti pelaksanaan koordinasi,
pembinaan dan komunikasi
melalui lokakarya mini
Bukti evaluasi thd peran pihak
terkait dalam upaya puskesmas
(evaluasi misalnya dilakukan
melalui forum rapat lokakarya
mini)
Panduan (manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-
kegiatan Upaya Puskesmas
baik UKM maupun UKP
Kebijakan, Pedoman, dan
SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan penyusunan
Panduan penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan
pedoman, panduan, prosedur yang disusun
kerangka acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi
informasi) (lihat 1.2.5. EP
1)
SOP komunikasi internal
(lihat 1.2.5. EP 1)
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan bahasan
yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Hasil kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan
dalam register risiko. Bukti
dokumentasi jika terjadi kejadian
yang berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)
Daftar jejaring dan jaringan
Puskesma
Perencanaan Program
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan minilokakarya
perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung jawab
UKM dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan
keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan pembukuan
anggaran.
SOP audit penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit penilaian
pengelola keuangan. kinerja pengelola keuangan
Hasil audit kinerja keuangan.
SK penetapan dan uraian
tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
keuangan.
Panduan pengelolaan
keuangan, dokumen Bukti pengelolaan keuangan.
rencana anggaran, Bukti pemeriksaan/audit keuangan
dokumen proses yang dilakukan oleh Kepala
pengelolaan keuangan. Puskesmas (yang juga
menyatakan kesesuaian/ketidak
sesuaian thd panduan/standar)
Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut audit keuangan
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan
distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
(kinerja) pengelolaann data dan
informasi.
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak
dan kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas untuk
memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk menyusun
kesepakatan tentang dan menyepakati peraturan
peraturan internal yang internal
berisi peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
pelayanan di Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat dibukti
bahwa dalam pembahasan
peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
SK, Panduan, SOP tentang
proses penyelenggaraan
kontrak/PKS
Dokumen kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga.
Lakukan pemeriksaan thd
dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang diminta
pada EP 3
Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen kontrak
kejelasan standar/indikator
kinerja pihak ketiga
Kejelasan indikator dan standar
kinerja pada dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan monitoringdan
evaluasi kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga
barang.
Daftar inventaris sarana dan
peralatan
pemeriksaan fasilitas ke
Program pemeliharaan dan
seluruh unit pelayanan di
bukti pelaksanaan program
puskesmas
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke
pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas
Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas ke
lingkungan puskesmas seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan fasilitas ke
lingkungan puskesmas seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Program kerja pemeriksaan kendaraan,
pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan
puskesling
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris.
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Sampling simulasi
pemeliharaan peralatan
misal dental unit,
peralatan lab, dsb
bagaimana rencana
pemenuhan
kebutuhan tenaga
bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi
dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas
ttg pemahaman thd
uraian tugas
apakah pernah
dilakukan
pertemuan kajian
thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismen
ya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan
program orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi,
misi, tujuan, dan
tata nilai
pemahaman staf
terhadap tata nilai
dan tujuan
puskesmas
pernahkan
dilakukan tinjauan
ulang, kapan, dan
bagaimana
mekanismenya
bagaimana
melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata
nilai puskesmas
bagaimana
pengarahan
dilakukan oleh
pimpinan terhadap
anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pemban
ungan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya
bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian
akuntabilitas para
penanggung jawab
oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial
dilakukan, dan apa
kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan
bagaimana peran
lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara
pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi baik
lintas program
maupun lintas
sektor dilakukan
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan,
dan bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan
dan SOP
apakah pernah
terjadi kejadian
akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan
atau masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan,
bagaimana hasilnya,
dan apa tindak
lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data
dan informasi di
puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak
dan kewajiban mereka
proses penanganan simulasi pelaksanaan
tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
proses simulasi pemeliharaan
pemeliharaan kendaraan terutama
kendaraan ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesm
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3
menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas,
wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen
mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai
disusun bersama dan dituangkan
dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen
membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan
berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh
pihak-pihak terkait untuk
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan,
dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara
periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik
hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Jumlah 0

mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan
melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei
maupun forum-forum
dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan
tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan
korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan
preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan
kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana
kaji banding.
dengan Penanggung jawab Upaya
menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding
dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis
untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut
kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak
lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
I. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REKOME
NDASI
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti pertemuan proses penyusunan

dan kinerja penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu
SK Kebijakan bukti pertemuan proses penyusunan

mutu dan tata penyusunan kebijakan mutu dan
nilai kebijakan mutu dan tata nilai
tata nilai
Bukti pertemuan bentuk-bentuk
penggalangan komitmen dan
komitmen keterlibatan dalam
Pernyataan upaya perbaikan mutu
komitmen bersama. dan kinerja
rencana program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil upaya
program kegiatan perbaikan yang
perbaikan mutu dan dilakukan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan apa saja yang dibahas
tinjauan dalam pertemuan
manajemen, bukti tinjauan manajemen
tindak lanjut
terhadap
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda tindak
lanjut yang
dilakukan

pemahaman tugas dan
kewajiban untuk
meningkatkan mutu
dan kinerja
bukti keterlibatan peran lintas sektor
intas sektor dan dan lintas program
lintas program dalam peningkatan
dalam peningkatan mutu dan kinerja
mutu dan kinerja
bukti tindaklanjut ide-ide yang pernah
terhadap ide-ide disampaikan dan
dari lintas sektor tindak lanjutnya
dan lintas program
dalam peningkatan
mutu dan kinerja

bukti pengumpulan tampilan grafik data
data kinerja, bukti kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan
audit, Audit plan, audit dan tindak
kerangka acuan lanjut audit dalam
kegiatan audit bentuk perbaikan
laporan audit
internal kepada
kepala puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti tindak proses tindak lanjut
lanjut audit hasil audit
bukti dilaksanakan ada atau tidak adanya
rujukan untuk masalah yang dirujuk
masalah yang tidak ke Dinas Kesehatan
dapat diselesaikan Kabupaten/kota
sendiri
Kebijakan, bagaimana
panduan, SOP mekanisme untuk
untuk mendapat mendapat
umpan balik dari masukan/umpan balik
penggunan (lihat dari pengguna
1.1.1. EP 3 dan
1.1.2. dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan
tindak lanjut
terhadap masukan
atau umpan balik
dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja (lihat
1.3.1)
bukti tindak lanjut
hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)
SOP tindakan
korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap masalah
yang berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut
dalam bentuk
koreksi, tindakan
korektif, dan
tindakan preventif

rencana bukti proses
kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas:
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
4.1.1.
Elemen DOKUME OBSERVA WAWANC
Penilaian SKOR
FAKTA DAN ANALISIS✔ REGULASI N BUKTI SI ARA
EP 1 1. Panduan/ Bukti Bagaiman
Dilakuka SOP dilaksana a cara
n identifika kannya puskesma
identifik si identifika s
asi kebutuha si (penangg
n dan kebutuha ung
kebutuha harapan n dan jawab/ko
n dan masyarak harapan ordinator
harapan at/ masyarak program)
masyara sasaran at, melakuka
kat, terhadap kelompok n
kelompo kegiatan masyarak identifika
k UKM. at, dan si
masyara individu kebutuha
kat, dan yang n dan
individu merupaka harapan
yang n sasaran masyarak
kegiatan at/kel
merupak
UKM masyarak
an at/sasaran
sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Kerangka Instrumen
Identifik acuan -
asi identifika instrumen
kebutuha si yang
n dan kebutuha digunaka
n dan n untuk
harapan harapan Analisis
masyara masyarak kebutuha
kat, at/sasaran n
kelompo kegiatan masyarak
k UKM at
masyara (instrume
kat, dan n
individu pendataan
yang keluarga,
merupak instrumen
an SMD,
instrumen
sasaran
survei,
kegiatan dsb)
dilengka
pi
dengan
kerangka
acuan,
metode
dan
instrume
n, cara
analisis
yang
disusun
oleh
EP 3 3. Hasil Bukti
identifik Catatan
asi hasil
dicatat analisis
dan dan
identifika
dianalisi si
s sebagai kebutuha
masukan n
untuk kegiatan
penyusu UKM dan
nan rencana
kegiatan. kegiatan
UKM
EP 4 4. Rencana
Kegiatan (Kerangk
-kegiatan a acuan)
tersebut kegiatan
ditetapka program
UKM
n oleh yang
Kepala ditetapka
Puskesm n oleh
as kepala
bersama Puskesma
dengan s
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as
dengan
mengacu
pada
pedoman
dan hasil
analisis
kebutuha
n dan
harapan
masyara
kat,
kelompo
k
masyara
EP 5 5. Bukti Check
Kegiatan pelaksana saat
-kegiatan an wawancar
tersebut sosialisasi a lintas
dikomun kegiatan sektor/tok
kepada oh
ikasikan masyarak masyarak
kepada at, at
masyara kelompok
kat, masyarak
kelompo at, dan
k sasaran.
masyara
kat,
maupun
individu
yang
menjadi
sasaran.
EP 6 6. Pedoman/ Bukti Check Check

Kegiatan SOP pelaksana saat saat
-kegiatan koordinas an observasi wawancar
tersebut i dan komunika lapangan a lintas
dikomun komunika si dan sektor
si lintas koordinas
ikasikan program i lintas
dan dan lintas program
dikoordi sektor. dan lintas
nasikan sektor
kepada
lintas
program
dan
lintas
sektor
terkait
sesuai
dengan
pedoman
pelaksan
aan
kegiatan
UKM
EP 7 7. Rencana Bukti Bagaiman
Kegiatan Kegiatan dilakukan a proses
-kegiatan untuk nya menyusu
tersebut tiap-tiap analisis n usulan
disusun program kebutuha rencana
UKM n kegiatan
dalam (perhatika masyarak tiap-tiap
rencana n dalam at sebagai UKM,
kegiatan usulan dasar apakah
untuk perencana untuk kegiatan
tiap an tiap- menentuk disusun
UKM tiap UKM an jenis- berdasark
Puskesm yang jenis an
as. menjadi kegiatan analisis
bahan yang kebutuha
penyusun diusulkan n
an RUK pada tiap masyarak
Puskesma program at
s, apakah UKM
kegiatan
yang
diusulkan
didasarka
n pada
analisis
kebutuha
n
masyarak
at)
Jumlah 0
KRITERIA
4.1.2.
SKOR
EP 1 1. Kerangka
Kepala acuan
Puskesm untuk
as dan memperol
Penangg eh umpan
balik
ung (asupan)
jawab dari
UKM masyarak
Puskesm at tentang
as pelaksana
menyusu an
n program
kerangka kegiatan
acuan UKM.
untuk
memper
oleh
umpan
balik
dari
masyara
kat dan
sasaran
program
tentang
pelaksan
aan
kegiatan
UKM
Puskesm
as.
EP 2 2. Hasil Dokumen
identifik hasil
asi identifika
umpan si umpan
balik balik,
analisis
didokum dan
entasika tindak Bagaiman
n dan lanjut a proses
dianalisi terhadap identifika
s. hasil si dan
identifika penajasa
si umpan m umpan
balik. balik dari
masyarak
at dan
sasaran
EP 3 3. Bukti
Dilakuka pelaksana
n an
pembaha pembahas
san an, hasil
pembahas
terhadap an, tindak
umpan lanjut
balik pembahas
dari an.
masyara
kat
maupun
sasaran
oleh
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as,
pelaksan
a, lintas
program,
dan jika
diperluk
an
dengan
lintas
EP 4 4. Hasil Bukti
identifik perbaikan
asi rencana
digunaka pelaksana
n untuk an
program
perbaika kegiatan
n UKM.
rencana
dan/atau
pelaksan
aan
kegiatan.
EP 5 5. Bukti
Dilakuka tindak
n tindak lanjut dan
lanjut evaluasi
dan terhadap
perbaikan
evaluasi yang
terhadap dilakukan
perbaika
n
rencana
maupun
pelaksan
aan
kegiatan.
Jumlah 0
KRITERIA
4.1.3.
SKOR
EP 1 1. Hasil Tanyakan
Kepala identifika bagaiman
Puskesm si a proses
as, masalah, identifika
Penangg perubaha si
n masalah
ung regulasi/k dan
jawab ebijakan tindak
UKM pemerinta lanjut jika
Puskesm h, terjadii
as, dan perubaha permasala
Pelaksan n han
a tehnologi, dalam
mengide perubaha penyelen
ntifikasi n ggaraan
permasal pedoman/ UKM,
ahan acuan perubaha
yang n
dalam
terkait regulasi,
pelaksan dengan pengemb
aan pelayanan angan
kegiatan puskesma tehnologi,
penyelen s (forum maupun
ggaraan untuk pedoman/
UKM melakuka acuan
Puskesm n
as, identifika
perubaha si
n misalnya
dapat
regulasi,
dilakukan
pengemb dalam
angan lokakarya
teknolog mini
Kepala identifika bagaiman
Puskesm si a proses
as, peluang- identifika
Penangg peluang si peluang
perbaikan perbaikan
ung inovatif dan
jawab untuk inovasi
UKM mengatasi perbaikan
Puskesm masalah , serta
as, dan atau tidak tindak
Pelaksan tercapain lanjutnya
a ya kinerja
melakuk
an
identifik
asi
peluang-
peluang
inovatif
untuk
perbaika
n
pelaksan
aan
kegiatan
untuk
mengata
si
permasal
ahan
tersebut
EP 3 3. Bukti
Peluang pembahas
inovatif an
untuk melalui
perbaika forum-
forum
n komunika
dibahas si/pertem
melalui uan
forum- dengan
forum masyarak
komunik at,
asi atau sasaran
pertemua kegiatan
n UKM,
pembaha lintas
san program,
dan lintas
dengan
sektor
masyara untuk
kat, membaha
sasaran sa inovasi
kegiatan, maupun
lintas upaya
program perbaikan
dan . Inovasi
lintas tidak
sektor harus
terkait. diartikan
sebagai
sesuatu
yang
benar-
EP 4 benar
4.
Inovasi
dalam
pelaksan
aan
kegiatan
UKM
Puskesm
as Bukti-
direncan bukti
akan, pelaksana
dilaksan an
akan, program
dan inovasi,
dievalua monitorin
si. g dan
evaluasin
ya
EP 5 5. Hasil Bukti
pelaksan pelaksana
aan dan an
evaluasi evaluasi,
terhadap dan
komunika
inovasi si hasil-
Tanyakan
kegiatan hasil
pada
dikomun kepala
program
ikasikan puskesma
inovasi.
kepada s,
lintas penanggu
ng
program, jawab/ko
lintas ordinator
sektor program
terkait, UKM,
dan lintas
Dinas sektor
Kesehata bagaiman
n a
Kabupat pelaksana
en/Kota. an
komunika
si hasil-
hasil
pelaksana
an dan
evaluasi
program
inovasi
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.1.
SKOR
EP 1 1. Jadual
Jadwal kegiatan,
pelaksan rencana
aan program
kegiatan kegiatan.
ditetapka
n sesuai
dengan
rencana.
EP 2 2. Jadual
Pelaksan pelaksana
aan an
kegiatan kegiatan
dilakuka dengan
kejelasan
n oleh petugas
pelaksan yang
a yang bertanggu
kompete ng jawab,
n. check
kompeten
si petugas
EP 3 3. Bukti
Jadwal pelaksana
dan an
pelaksan penyamp
aan aian Tanyakan
jadual pada
kegiatan kegiatan kader/tok
diinform oh
asikan masyarak
kepada at/sasaran
sasaran. bagaiman
a jadual
dan
kegiatan
disampai
kan pada
mereka
EP 4 4. Bukti
Pelaksan evaluasi
aan ketepatan
kegiatan waktu
sesuai pelaksana
an
dengan kegiatan
jadwal UKM
yang Puskesma
ditetapka s
n.
EP 5 5.
Dilakuka
n
evaluasi, Bukti
dan evaluasi
dan
tindak
tindak
lanjut lanjut
terhadap terhadap
pelaksan pelaksana
aan an
kegiatan. kegiatan
tiap-tiap
UKM
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.2.
SKOR
EP 1 1. Bukti Check
Informas penyamp saat
i tentang aian wawancar
kegiatan informasi a lintas
disampai kepada sektor
masyarak
kan at,
kepada kelompok
masyara masyarak
kat, at dan
kelompo sasaran
k kegiatan
masyara UKM
kat,
individu
yang
menjadi
sasaran.
EP 2 2. Bukti
Informas penyamp
i tentang aian
kegiatan informasi Check
disampai kepada pada saat
lintas wawancar
kan program
kepada a
terkait pimpinan
lintas
bagaiman
program a proses
terkait. penyamp
aian
informasi
kegiatan
dilakukan
secara
lintas
program
EP 3 3. Bukti Check
Informas penyamp saat
i tentang aian wawancar
kegiatan informasi a lintas
disampai kepada sektor
lintas
kan sektor
kepada terkait
lintas
sektor
terkait.
EP 4 4. Bukti
Dilakuka evaluasi
n tentang
evaluasi pemberia
terhadap n
informasi
kejelasan kepada
informas sasaran,
i yang lintas
disampai program,
kan dan lintas
kepada sektor
sasaran, terkait
lintas
program,
dan
lintas
sektor
terkait.
EP 5 5. Bukti
Dilakuka tindak
n tindak lanjut
lanjut terhadap
terhadap evaluasi
penyamp
evaluasi aian
penyamp informasi
aian
informas
i.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.3.
SKOR
EP 1 1. Hasil tanyakan
Penangg evaluasi pada para
ung dan penanggu
jawab tindak ng
dan lanjutnya jawab/ko
terhadap ordinator
pelaksan pelaksana program
a an bagaiman
kegiatan kegiatan a
UKM UKM memastik
Puskesm untuk an waktu
as memastik dan
memasti an tempat
kan ketepatan pelaksana
waktu waktu an
dan dan kegiatan
tempat pelaksana UKM
an UKM
pelaksan
Puskesma
aan s,
kegiatan kemudah
yang an akses
mudah terhadap
diakses kegiatan
oleh UKM
masyara Puskesma
kat. s
EP 2 2. Hasil
Pelaksan evaluasi
aan tentang
kegiatan metode
dilakuka dan
teknologi
n dengan dalam
metode pelaksana
dan an
teknolog program,
i yang dan
dikenal tindak
oleh lanjutnya.
masyara
kat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur Adanya Tanyakan

atau alur dan pada
tahapan tahapan sasaran/to
kegiatan kegiatan, koh
dikomun dan bukti masyarak
penyamp at/kader
ikasi paian bagaiman
dengan informasi a
jelas kepada alur/tahap
kepada lintas an
masyara sektor kegiatan
kat. terkait. dikomuni
Lihat juga kasikan
jadwal kepada
sosialisasi mereka
, daftar
hadir,
notulen
dalam
mengkom
unikasika
n alur dan
tahapan
program
kegiatan
UKM
dengan
masyarak
at.
EP 4 4. Hasil
Dilakuka evaluasi
n terhadap
evaluasi akses.
terhadap
akses
masyara
kat
dan/atau
sasaran
terhadap
kegiatan
dalam
pelaksan
aan
UKM
Puskesm
as.
EP 5 5. Bukti
Dilakuka tindak
n tindak lanjut thd
lanjut evaluasi
terhadap akses
evaluasi
akses
masyara
kat
dan/atau
sasaran
terhadap
kegiatan
dalam
pelaksan
aan
UKM
Puskesm
as.
EP 6 6. Dokumen Bagaiman
Informas bukti a
i tentang penyamp penyamp
waktu aian aian
dan informasi informasi
tentang kepada
tempat waktu pihak
pelaksan dan terkait
aan tempat tentang
kegiatan pelaksana waktu
UKM an, dan
termasuk termasuk tempat
jika jika pelaksana
terjadi terjadi an
perubaha perubaha kegiatan,
n n jadwal. termasuk
diberika Bukti jika
evaluasi terjadi
n dengan
tentang perubaha
jelas dan kejelasan n.
mudah dan Bagaiman
diakses kemudah a
oleh an Penanggu
masyara masyarak ng
kat dan at/sasaran jawab/ko
sasaran mengakse ordinator
kegiatan s program
UKM informasi mengetah
dari ui bahwa
puskesma informasi
s tentang yang
kegiatan disampai
UKM, kan jelas
Jumlah waktu dan
0
KRITERIA
4.2.4.
SKOR
EP 1 1.
Kepala
Puskesm SOP
as tentang
menetap penyusun
kan cara an jadual
untuk dan
menyepa tempat
kati pelaksana
waktu an
kegiatan
dan yang
tempat mencermi
pelaksan nkan
aan kesepakat
kegiatan an
dengan bersama
masyara dengan
kat sasaran
dan/atau kegiatan
sasaran. UKM
dan/atau
masyarak
at
EP 2 2. SOP
Kepala tentang
Puskesm penyusun
as an jadual
menetap dan
tempat
kan cara pelaksana
untuk an
menyepa kegiatan
kati yang
waktu mencermi
dan nkan
tempat kesepakat
pelaksan an
aan bersama
kegiatan dengan
dengan lintas
program
lintas
dan lintas
program sektor
dan
lintas
sektor
terkait.
EP 3 3.
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as
memonit
or
pelaksan
aan
kegiatan
tepat
waktu,
tepat
sasaran
dan
sesuai Bukti dan
dengan hasil
tempat pelaksana
yang an
direncan monitorin
g
akan. ketepatan
waktu,
sasaran,
dan
tempat
EP 4 4.
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as
melakuk
an
evaluasi
terhadap
ketepata Bukti dan
n waktu, hasil
ketepata pelaksana
n sasaran an
dan evaluasi
tempat ketepatan
pelaksan waktu,
aan. sasaran,
dan
tempat
pelaksana
an
EP 5 5. Bukti
Penangg tindak
ung lanjut
jawab hasil
UKM evaluasi.
Puskesm
as dan
Pelaksan
a
meninda
klanjuti
hasil
evaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.5.
SKOR
Kepala identifika pada
Puskesm si Kepala
as, masalah Puskesma
Penangg dan s,
hambatan penanggu
ung pelaksana ng
jawab an jawab/ko
UKM kegiatan ordinator
Puskesm UKM. program
as, dan UKM
pelaksan bagaiman
a a
mengide identifika
ntifikasi si,
permasal analisis,
ahan dan dan
tindak
hambata
lanjut jika
n dalam terjadi
pelaksan masalah
aan dan
kegiatan. hambatan
dalam
pelaksana
an
kegiatan
UKM
EP 2 2. Bukti
Kepala pelaksana
Puskesm an
as, analisis
Penangg masalah
dan
ung hambatan
jawab , rencana
UKM tindak
Puskesm lanjut.
as, dan (bukti
Pelaksan PDCA)
a
melakuk
an
analisis
terhadap
permasal
ahan
dan
hambata
n dalam
pelaksan
aan.
EP 3 3. Rencana
Penangg tindak
ung lanjut
jawab perbaikan
UKM terhadap
masalah
Puskesm yang
as dan dianalisis
Pelaksan (bukti
a PDCA)
merenca
nakan
tindak
lanjut
untuk
mengata
si
masalah
dan
hambata
n dalam
pelaksan
aan
kegiatan.
EP 4 4. Bukti
Penangg pelaksana
ung an tindak
jawab lanjut
UKM perbaikan
(bukti
Puskesm PDCA)
as dan
Pelaksan
a
melaksa
nakan
tindak
lanjut.
EP 5 5. Bukti
Penangg dilaksana
ung akannya
jawab evaluasi
UKM terhadap
tindak
Puskesm lanjut
as dan perbaikan
Pelaksan (bukti
a PDCA)
mengeva
luasi
keberhas
ilan
tindak
lanjut
yang
dilakuka
n.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.6
SKOR
EP 1 1. SK/Ketet
Kepala apan
Puskesm tentang
as Media
menetap komunika
si yang
kan digunaka
media n untuk
komunik menangk
asi untuk ap
menangk keluhan
ap masyarak
keluhan at atau
masyara sasaran
kat/sasar kegiatan
an. UKM
ditetapka
n dalam
kebijakan
Kepala
Puskesma
s (lihat
1.2.6)
EP 2 2. SK/Ketet
Kepala apan
Puskesm tentang
as Media
menetap komunika
si yang
kan digunaka
media n untuk
komunik umpan
asi untuk balik
memberi terhadap
kan keluhan
umpan masyarak
balik at atau
terhadap sasaran
keluhan kegiatan
yang UKM
(lihat
disampai
1.2.6)
kan.
EP 3 3. Bukti
Kepala analisis
Puskesm keluhan.
as, (bukti
Penangg PDCA),
lihat 4.2.5
ung
jawab
UKM
Puskesm
as dan
Pelaksan
a
melakuk
an
analisis
terhadap
keluhan.
EP 4 4. Bukti
Kepala pelaksana
Puskesm an tindak
as, lanjut
Penangg terhadap
keluhan.
ung (bukti
jawab PDCA),
UKM lihat 4.2.5
Puskesm
as, dan
Pelaksan
a
melakuk
an tindak
lanjut
terhadap
keluhan.
EP 5 5. Bukti
Kepala penyamp
Puskesm aian
as, informasi
Penangg tentang
umpan
ung balik dan
jawab tindak
UKM lanjut
Puskesm terhadap
as, dan keluhan.
pelaksan (lihat
a 1.2.6)
memberi
kan Tanyakan
informas pada
i umpan Kepala
balik Puskesma
kepada s dan para
masyara penanggu
kat atau ng jawab
bagaiman
sasaran
a
tentang menyamp
tindak aikan
lanjut umpan
yang balik
telah kepada
dilakuka masyarak
n untuk at/sasaran
menangg ttg tindak
api lanjut thd
keluhan. keluhan
Jumlah 0
KRITERIA
4.3.1.
SKOR
EP 1 1. SK
Kepala Kepala
Puskesm Puskesma
as s tentang
menetap indikator
dan target
kan pencapaia
indikator n kinerja
dan UKM.
target (lihat
pencapai 1.3.1)
an
berdasar
kan
pedoman
/acuan.
EP 2 2. Hasil
Penangg pengump
ung ulan data
jawab berdasark
UKM an
indikator
Puskesm yang
as dan ditetapka
Pelaksan n untuk
a tiap UKM
mengum (lihat
pulkan 1.3.1)
data
berdasar
kan
indikator
yang
ditetapka
n.
EP 3 3. Hasil
Kepala analisis
Puskesm pencapaia
as, n
Penangg indikator
pencapaia
ung n untuk
jawab kegiatan
UKM tiap
Puskesm UKM.
as, dan (lihat
Pelaksan 1.3.1)
a
melakuk
an
analisis
terhadap
capaian
indikator
-
indikator
yang
telah
ditetapka
n.
EP 4 4. Bukti
Kepala pelaksana
Puskesm an tindak
as, lanjut.
Penangg (lihat
4.2.5)
ung
jawab
UKM
Puskesm
as, dan
Pelaksan
a
meninda
klanjuti
hasil
analisis
dalam
bentuk
upaya-
upaya
perbaika
n.
analisis tasi hasil
dan analisis
tindak dan
lanjut tindak
lanjut
didokum terhadap
entasika capaian
n. kinerja
(lihat
4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
aran (PPBS)
SIMULASI
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas:
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

FAKTA DAN ANALISIS✔ REGULASIDOKUMEN BUKTI
OBSERVASI
WAWANCARA
EP 1 1. SK/Kebij
Kepala akan
Puskesm persyarat
as an
menetap kompeten
si
kan Penanggu
persyarat ng jawab
an UKM
kompete Puskesma
nsi s.
Penangg Catatan:
ung penetapan
jawab ini dapat
UKM juga
Puskesm dilihat
as sesuai pada pola
ketenagaa
dengan
n, atau
pedoman uraian
penyelen jabatan
ggaraan (jika
UKM dalam
Puskesm uraian
as. jabatan
juga
memuat
persyarat
an
jabatan)
EP 2 2. SK
Kepala penetapan
Puskesm Penanggu
as ng jawab
menetap UKM
(lihat
kan 2.3.2)
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as sesuai
dengan
persyarat
an
kompete
nsi.
EP 3 3. Hasil
Kepala analisis
Puskesm kompeten
as si para
melakuk penanggu
ng
an jawab/ko
analisis ordinator
kompete program
nsi UKM
terhadap (lihat
Penangg 2.3.4. EP
ung 1)
jawab
UKM
Puskesm
as.

EP 4 4. Rencana
Kepala peningkat
Puskesm an
as kompeten
meninda si (lihat
2.3.4 EP
klanjuti 2)
hasil
analisis
kompete
nsi
tersebut
untuk
peningka
tan
kompete
nsi
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as.

Jumlah 0

EP 1 1. SK
Kepala kebijakan
Puskesm Kepala
as Puskesma
mewajib s tentang
kewajiba
kan n
Penangg mengikuti
ung program
jawab orientasi.
UKM
Puskesm
as
maupun
Pelaksan
a yang
baru
ditugask
an untuk
mengiku
ti
kegiatan
orientasi.
EP 2 2. Kerangka
Kepala acuan
Puskesm program
as orientasi
menetap yang
ditetapka
kan n oleh
kerangka Kepala
acuan Puskesma
kegiatan s.
orientasi
untuk
Penangg
ung
jawab
maupun
Pelaksan
a yang
baru
ditugask
an.
EP 3 3. Kerangka Bukti Tanyakan
Kegiatan Acuan pelaksana pada
orientasi Kegiatan an penanggu
untuk orientasi orientasi ng jawab
Penangg penanggu (laporan atau
ng jawab pelaksana pelaksana
ung dan an yang baru
jawab pelaksana orientasi). ditempatk
dan yang baru (lihat an/ditunju
Pelaksan ditugaska 2.3.5) k (jika
a yang n ada)
baru bagaiman
ditugask a kegiatan
an orientasi
dilaksan yang dia
akan ikuti
sesuai
dengan
kerangka
acuan.

Kepala evaluasi pada
Puskesm dan kepala
as tindak puskesma
melakuk lanjut s
terhadap bagaiman
an pelaksana a
evaluasi an pelaksana
terhadap orientasi. an
pelaksan (lihat evaluasi
aan 2.3.5) thd
kegiatan kegiatan
orientasi orientasi
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as dan
Pelaksan
a yang
baru
ditugask
an.

Jumlah 0
EP 1 1. Ada Ketetapan
kejelasan tentang
tujuan, Tujuan,
sasaran, sasaran,
dan tata tata nilai
UKM
nilai dari Puskesma
tiap-tiap s yang
UKM dituangka
Puskesm n dalam
as yang kerangka
ditetapka acuan
n oleh program
Kepala kegiatan
Puskesm UKM
as. atau dapat
juga
ditetapka
n dalam
SK (lihat
2.3.6 EP
1)
Catatan:
Tata nilai
tidak
harus
dibuat
untuk tiap
program
UKM,
gunakan
tata nilai
Puskesma
s
EP 2 2. Bukti Check
Tujuan, pelaksana saat
sasaran, an wawancar
dan tata komunika a lintas
nilai si tujuan, sektor
sasaran
tersebut dan tata
dikomun nilai
ikasikan kepada
kepada pelaksana
pelaksan , sasaran,
a, lintas
sasaran, program,
lintas dan lintas
program sektor.
dan (lihat
lintas 1.2.2 EP
1)
sektor
terkait.
EP 3 3. Hasil Lakukan
Dilakuka evaluasi cross
n dan check
evaluasi tindak pada saat
terhadap lanjut wawancar
terhadap a lintas
penyamp sosialisasi sektor
aian tujuan, apakah
informas sasaran, informasi
i yang dan tata yang
diberika nilai. disampai
n kepada (lihat kan oleh
sasaran, 1.2.2 EP puskesma
pelaksan 2) s dapat
a, lintas dipahami
program dengan
dan baik
lintas
sektor
terkait
untuk
memasti
kan
informas
i tersebut
dipahami
dengan
baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Bukti Tanyakan
Penangg pelaksana pada
ungjawa an pelaksana
b UKM pembinaa bagaiman
Puskesm n a
pembinaa
as n
melakuk dilakukan
an oleh
pembina penanggu
an n jawab
kepada
pelaksan
a dalam
melaksa
nakan
kegiatan.
EP 2 2. Bukti
Pembina pembinaa
an n yang
meliputi berisi:
penjelasa penjelasa
n tentang
n tentang tujuan,
tujuan, tahapan
tahapan pelaksana
pelaksan an
aan kegiatan, Tanyakan
kegiatan, dan tehnis pada
dan pelaksana pelaksana
teknis an pembinaa
pelaksan kegiatan n
aan meliputi
kegiatan apa saja
berdasar
kan
pedoman
yang
berlaku.
Pembina pelaksana kapan
an an waktu
dilakuka pembinaa pelaksana
n secara n dan an
jadwal pembinaa
periodik pelaksana n
sesuai an dilakukan
dengan pembinaa
jadwal n.
yang
disepaka
ti dan
pada
waktu-
waktu
tertentu
sesuai
kebutuha
n.
EP 4 4. Rencna/ta
Penangg hapan
ung pelaksana
jawab an,
UKM jadwal
kegiatan
Puskesm UKM,
as dan bukti
mengko sosialisasi
munikasi .
kan
tujuan,
tahapan
pelaksan
aan
kegiatan,
penjadw
alan
kepada
lintas
program
dan
lintas
sektor
terkait.
EP 5 5. Bukti Lakukan
Penangg pelaksana cross
ung an chek pada
jawab koordinas penangun
UKM i lintas g jawab
program program
Puskesm dan lintas bagaiman
as sektor. a
melakuk pelaksana
an an
koordina koordinas
si dalam i lintas
pelaksan program.
aan Tanyakan
kegiatan pada saat
kepada wawancar
lintas a lintas
sektor
program
bagaiman
dan a
lintas pelaksana
sektor an
terkait. koordinas
i
EP 6 6. Ada Bukti
kejelasan adanya
peran kesepakat
lintas an peran
program lintas
program
dan dan lintas
lintas sektor
sektor yang
terkait dibahas
yang pada
disepaka lokmin
ti lintas
bersama program
dan dan
sesuai lokmin
pedoman lintas
sektor
penyelen
(lihat
ggaraan juga di
UKM 2.3.10)
Puskesm
as.
EP 7 7. Bukti
Penangg hasil
ung evaluasi
jawab dan
UKM tindak
lanjut
Puskesm pelaksana
as an
melakuk komunika
an si dan
evaluasi koordinas
dan i lintas
tindak program
lanjut dan lintas
terhadap sektor.
pelaksan
aan
komunik
asi dan
koordina
si lintas
program
dan
lintas
sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Hasil Bagaiman
Penangg identifika a proses
ung si risiko identifika
jawab terhadap si risiko
UKM lingkunga dalam
n dan pelaksana
Puskesm masyarak an
as at akibat kegiatan
melakuk pelaksana UKM
an an
identifik kegiatan
asi UKM,
kemungk yang
inan dituangka
terjadiny n dalam
a risiko register
terhadap risiko,
dan
lingkung
mengiden
an dan tifikasi
masyara jika
kat terjadi
dalam kejadian
pelaksan tidak
aan diharapka
kegiatan. n.
Catatan:
yang
dimaksud
dengan
risiko
adalah
risiko
yang
EP 2 2. Hasil
Penangg analisis
ung risiko,
jawab yang
UKM dituangka
n dalam
Puskesm register
as dan risiko,
pelaksan atau
a analisis
melakuk jika
Bagaiman
an terjadi
a proses
analisis kejadian
analisis
risiko. tidak
risiko
diharapka
dalam
n
pelaksana
an
kegiatan
UKM
EP 3 3. Rencana
Penangg pencegah
ung an dan
jawab minimalis
UKM asi risiko
yang
Puskesm dituangka
as dan n dalam
pelaksan register
a risiko,
merenca atau
nakan rencana
upaya pencegah Bagaiman
pencega an dan a
han dan minimalis merencan
minimali asi risiko akan
sasi jika upaya
terjadi untuk
risiko.
kejadian mencegah
dan
meminim
alkan
risiko
EP 4 4. Rencana Bagaiman
Penangg upaya a
ung pencegah melaksan
jawab an risiko akan
UKM dan upaya
minimalis untuk
Puskesm asis risiko mencegah
as dan dengan dan
pelaksan bukti meminim
a pelaksana alkan
melakuk an. risiko
an upaya
pencega
han dan
minimali
sasi
risiko.

Penangg evaluasi a evaluasi
ung terhadap terhadap
jawab upaya upaya
UKM pencegah mencegah
an dan dan
Puskesm minimalis meminim
as asi risiko alkan
melakuk risiko
an
evaluasi
terhadap
upaya
pencega
han dan
minimali
sasi
risiko.
EP 6 6. Jika Bukti Pernahka
terjadi pelaporan n terjadi
kejadian dan kejadian
yang tindak yang
tidak lanjut jika tidak
terjadi diharapka
diharapk kejadian n,
an akibat tidak bagaiman
risiko diharapka a upaya
dalam n. yang
pelaksan dilakukan
aan dan
kegiatan, pelaporan
dilakuka nya
n
minimali
sasi
akibat
risiko,
dan
kejadian
tersebut
dilapork
an oleh
Kepala
Puskesm
as
kepada
Dinas
Kesehata
n
Kabupat
Jumlah 0

EP 1 1. SK
Kepala Kepala
Puskesm Puskesma
as s tentang
menetap kewajiba
n
kan Penanggu
kebijaka ng jawab
n yang UKM
mewajib Puskesma
kan s dan
Penangg pelaksana
ung untuk
jawab memfasili
dan tasi peran
Pelaksan serta
a UKM masyarak
at.
Puskesm
as untuk
memfasil
itasi
peran
serta
masyara
kat dan
sasaran
dalam
survei
mawas
diri,
perencan
aan,
EP 2 2. Rencana,
Penangg kerangka
ung acuan,
jawab SOP
UKM pemberda
yaan
Puskesm masyarak
as at. (lihat
menyusu juga
n 2.3.8)
rencana,
kerangka
acuan,
dan
prosedur
pemberd
ayaan
masyara
kat.
EP 3 3. Ada Dokumen Tanyakan
keterlibat tasi pada saat
an pelaksana wawancar
masyara an SMD, a lintas
kat dan hasil sektor/tok
SMD. oh
dalam Bukti masyarak
survey keterlibat at/kader
mawas an bagaiman
diri, masyarak a
perencan at dalam keterlibat
aan, SMD, an
pelaksan kegiatan masyarak
aan, perencana at dalam
monitori an, kegiatan
ng, dan pelaksana SMD dan
evaluasi an, kegiatan
monitorin UKM
pelaksan
g dan
aan evaluasi
UKM pelaksana
Puskesm an
as. kegiatan
UKM
(lihat
bukti-
bukti
pelaksana
an SMD,
MMD,
bukti
keikut
sertaanya
tokoh
EP 4 4. SK Bukti
Penangg Komunik pelaksana
ung asi an
jawab dengan komunika
UKM masyarak si dengan
at dan masyarak
Puskesm sasaran at
as UKM
melakuk Puskesma
an s, dalam
komunik SK
asi tersebut
dengan memuat
masyara media
kat dan komunika
sasaran, si yang
melalui digunaka
n (lihat
media
1.1.1 EP
komunik 3)
asi yang
ditetapka
n.
EP 5 5. Bukti-
Adanya bukti
kegiatan adanya
dalam kegiatan
pelaksan UKM
Puskesma
aan s yang
UKM bersumbe
Puskesm r dari
as yang swadaya
bersumb masyarak
er dari at/swasta.
swadaya
masyara
kat serta
kontribu
si
swasta.
Jumlah 0
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. RUK
Rencana Puskesma
untuk s dengan
tahun kejelasan
mendata kegiatan
tiap
ng UKM.
terintegr
asi
dalam
RUK
Puskesm
as.
EP 2 2. RPK
Rencana Puskesma
untuk s, dengan
tahun kejelasan
berjalan kegiatan
tiap
terintegr UKM.
asi
dalam
RPK
Puskesm
as.
EP 3 3. Ada RUK dan
kejelasan RPK,
sumber check
pembiay sumber
aan baik pembiaya
an untuk
pada tiap
RUK kegiatan
maupun
RPK
yang
bersumb
er dari
APBN,
APBD,
swasta,
dan
swadaya
masyara
kat.
EP 4 4. Kerangka
Kerangk acuan
a Acuan kegiatan
tiap tiap
UKM program
UKM.
Puskesm
as
disusun
oleh
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as.
EP 5 5. Jadwal
Jadwal kegiatan
kegiatan tiap
disusun program
oleh UKM.
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as dan
Pelaksan
a.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian Hasil
kebutuha kajian
n kebutuha
masyara n
kat masyarak
at.(lihat
(commun 4.1.1 dan
ity health 4.1.2)
analysis)
dilakuka
n.
EP 2 2. Kajian Hasil
kebutuha kajian
n dan kebutuha
harapan n dan
sasaran harapan
sasaran.
dilakuka
n

Kepala analisis pada saat
Puskesm kajian wawancar
as, kebutuha a
Penangg n dan pimpinan
harapan bagaiman
ung masayara a
jawab kat dan melakuka
membah sasaran n kajian
as hasil kebutuha
kajian n
kebutuha masyarak
n at
masyara
kat, dan
hasil
kajian
kebutuha
n dan
harapan
sasaran
dalam
penyusu
nan
RUK.
EP 4 4. Bukti
Kepala lokakarya
Puskesm mini
as, penyusun
Penangg an RPK
yang
ung salah satu
jawab agendany
UKM a adalah
Puskesm pembahas
as an hasil
membah kajian
as hasil kebutuha
kajian n
kebutuha masyarak
n at sebagai
masyara dasar
penyusun
kat, dan
an RPK
hasil
kajian
kebutuha
n dan
harapan
sasaran
dalam
penyusu
nan
RPK.
EP 5 5. Jadwal Tanyakan
Jadwal pelaksana pada
pelaksan an penanggu
aan kegiatan ng
kegiatan apakah jawab/ko
sesuai ordinator
dilaksan dengan UKM
akan usulan Bagaiman
dengan masyarak a proses
memper at/sasaran penyusun
hatikan .(lihat an jadual
usulan 4.2.1) pelaksana
masyara an
kat atau kegiatan
sasaran. UKM,
bagaiman
a
mangako
modasi
usulan
dari
masyarak
at
Jumlah 0

Penangg pelaksana pada para
ung an penanggu
jawab monitorin ng jawab
UKM g bagaiman
kegiatan melakuka
Puskesm UKM n
as monitorin
melakuk g
an pelaksana
monitori an
ng kegiatan
pelaksan UKM
aan
kegiatan.
EP 2 2. Kebijaka Bukti
Pelaksan n, pelaksana
aan panduan, an
monitori SOP monitorin
ng monitorin g.
g (lihat
dilakuka 1.1.5 EP
n dengan 1)
prosedur
yang
jelas.
EP 3 3. Bukti
Dilakuka pembahas
n an,
pembaha rekomend
san asi hasil
monitorin
terhadap g
hasil
monitori
ng oleh
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as dan
Pelaksan
a.
EP 4 4. Bukti
Dilakuka pelaksana
n an
penyesua lokakarya
ian mini
bulanan
rencana dan lintas
kegiatan sektor
oleh untuk
Kepala melakuka
Puskesm n
as, penyesuai
Penangg an
ung rencana
jawab kegiatan
UKM berdasar
Puskesm hasil
monitorin
as, lintas
g dan jika
program ada
dan perubaha
lintas n yang
sektor perlu
terkait dilakukan
berdasar
kan hasil
monitori
ng, dan
jika ada
perubaha
n yang
perlu
dilakuka
EP 5 5. Kebijaka Bukti Bagaiman
Pembaha n, SOP perubaha a proses
san perubaha n rencana jika perlu
untuk n rencana kegiatan dilakukan
perubaha kegiatan perubaha
(1.1.5 EP n rencana
n 4) kegiatan
rencana
kegiatan
dilakuka
n
berdasar
kan
prosedur
yang
jelas.
EP 6 6. Dokumen
Keseluru tasi hasil
han monitorin
proses g.
dan hasil
monitori
ng
didokum
entasika
n.
EP 7 7. Dokumen
Keseluru tasi
han proses
proses dan hasil
dan hasil pembahas
an jika
pembaha terjadi
san perubaha
perubaha n rencana
n kegiatan
rencana (lihat
kegiatan dokument
didokum asi
entasika lokakarya
n. mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Dokumen
uraian uraian
tugas jabatan
Penangg Penanggu
ung ng jawab.
(lihat
jawab 2.3.2)
UKM
Puskesm
as yang
ditetapka
n oleh
Kepala
Puskesm
as.
EP 2 2. Ada Dokumen
uraian uraian
tugas jabatan
Pelaksan pelaksana
a yang . (lihat
2.3.2)
ditetapka
n oleh
Kepala
Puskesm
as.
EP 3 3. Uraian Kelengka
tugas pan isi
berisi uraian
tugas, jabatan
tanggung (lihat
2.3.2)
jawab,
dan
kewenan
gan.
EP 4 4. Uraian Kelengkp
tugas an isi
meliputi uraian
tugas tugas tiap
pokok karyawan
yang
dan berisi
tugas pokok
integrasi. dan tugas
integrasi
(lihat
2.3.1)
EP 5 5. Uraian Bukti Check

tugas pelaksana pemaham
disosialis an an tugas,
asikan sosialisasi pada
kepada uraian karyawan
tugas. yang
pengemb disamplin
an tugas g oleh
surveior
EP 6 6. Bukti
Dokume pendistrib
n uraian usian
tugas uraian
didistrib tugas.
usikan
kepada
pengemb
an tugas.
EP 7 7. Uraian Bukti
tugas pelaksana
disosialis an
asikan sosialisasi
kepada /penyamp
aian
lintas informasi
program tentang
terkait. uraian
tugas
pada
lintas
program.
Jumlah 0

Kepala monitorin a kepala
Puskesm g puskesma
as terhadap s
melakuk penanggu melakuka
ng n
an jawab/ko montorin
monitori ordinator g
ng UKM terhadap
terhadap dalam penanggu
Penangg pelaksana ng
ung an uraian jawab/ko
jawab tugas ordinator
UKM mereka UKM
Puskesm (lihat dalam
as dalam 2.3.9. EP pelaksana
melaksa 1) an uraian
tugas
nakan
tugas
berdasar
kan
uraian
tugas.

Penangg monitorin a
ung g penanggu
jawab terhadap ng
UKM para jawab/ko
pelaksana ordinator
Puskesm dalam UKM
as pelaksana melakuka
melakuk an uraian n
an tugas monitorin
monitori mereka g
ng (lihat terhadap
terhadap 2.3.2 EP pelaksana
pelaksan 3) dalam
a dalam pelaksana
melaksa an uraian
nakan tugas
tugas
berdasar
kan
uraian
tugas.
EP 3 3. Jika Bukti apa yang
terjadi tindak dilakukan
penyimp lanjut jika jika
angan terjadi terjadi
terhadap penyimpa ketidak
ngan sesuaian
pelaksan terhadap terhadap
aan penanggu uraian
uraian ng tugas
tugas jawab/ko
oleh ordinator
Penangg program
ung UKM
jawab dalam
UKM pelaksana
Puskesm an urain
as, tugas
Kepala
Puskesm
as
melakuk
an tindak
lanjut
terhadap
hasil
monitori
ng.
EP 4 4. Jika Bukti
terjadi tindak
penyimp lanjut jika
angan terjadi
terhadap penyimpa
ngan
pelaksan terhadap
aan para
uraian pelaksana
tugas dalam
oleh pelaksana
pelaksan an uraian
a, tugas
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as
melakuk
an tindak
lanjut
terhadap
hasil
monitori
ng.
Jumlah 0

EP 1 1. SK Tanyakan
Periode Kepala bagaiman
untuk Puskesma a proses
melakuk s tentang kajian
an kajian periode ulang
kajian uraian
ulang ulang tugas
terhadap uraian
uraian tugas
tugas
ditetapka
n oleh
Kepala
Puskesm
as.
EP 2 2. Bukti
Dilaksan pelaksana
akan an kajian
kajian ulang thd
ulang uraian
tugas dan
terhadap Hasil
uraian tinjauan
sesuai ulang.
dengan
waktu
yang
ditetapka
n oleh
penangu
ng jawab
dan
pelaksan
a.
EP 3 3. Jika Bukti
berdasar revisi
kan hasil uraian
kajian tugas,
perlu jika
diperluka
dilakuka n
n
perubaha
n
terhadap
uraian
tugas,
maka
dilakuka
n revisi
terhadap
uraian
tugas.
EP 4 4. Penetapa
Perubaha n uraian
n uraian tugas
tugas yang
ditetapka sudah
direvisi
n oleh
Kepala
Puskesm
as
berdasar
kan
usulan
dari
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as sesuai
hasil
kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil
Kepala identifika
Puskesm si pihak
as terkait,
bersama baik
lintas
dengan program
Penangg maupun
ung lintas
jawab sektor
UKM dan peran
Puskesm masing-
as masing.
mengide (lihat
ntifikasi 2.3.10)
pihak-
pihak
terkait
baik
lintas
program
maupun
lintas
sektor
untuk
berperan
serta
aktif
dalam
pengelol
aan dan
pelaksan
EP 2 2. Uraian
Penangg peran
ung lintas
jawab program
UKM untuk tiap
program
Puskesm Puskesma
as s.(lihat
bersama 2.3.10)
dengan
lintas
program
mengide
ntifikasi
peran
masing-
masing
lintas
program
terkait.
EP 3 3. Uraian
Penangg peran
ung lintas
jawab sektor
UKM untuk tiap
program
Puskesm Puskesma
as s. (lihat
bersama 2.3.10)
dengan
lintas
sektor
mengide
ntifikasi
peran
masing-
masing
lintas
sektor
terkait.
EP 4 4. Peran Kerangka
lintas acuan
program program
dan memuat
lintas peran
lintas
sektor program
didokum dan lintas
entasika sektor.
n dalam
kerangka
acuan.
EP 5 5. Bukti
Komuni pelaksana
kasi an
lintas pertemua
program n lintas
program
dan dan lintas
lintas sektor.
sektor
dilakuka
n melalui
pertemua
n lintas
program
dan
pertemua
n lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. SK dan
Kepala SOP
Puskesm Kepala
as Puskesma
menetap s tentang
mekanis
kan me
kebijaka komunika
n dan si dan
prosedur koordinas
komunik i
asi dan program.
koordina (lihat
si 1.2.5,
program. 2.3.1, dan
2.3.10)

Penangg pelaksana bagaiman
ung an a proses
jawab komunika koordinas
UKM si lintas i dan
program komunika
Puskesm dan lintas si
as sektor. dilakukan
melakuk baik pada
an penanggu
komunik ng jawab
asi maupun
kepada pada saat
pelaksan wawancar
a, lintas a lintas
program sektor
terkait,
dan
lintas
sektor
terkait.
EP 3 3. Bukti sda
Penangg pelaksana
ung an
jawab koordinas
UKM i.
Puskesm
as dan
pelaksan
a
melakuk
an
koordina
si untuk
tiap
kegiatan
dalam
pelaksan
aan
UKM
Puskesm
as
kepada
lintas
program
terkait,
lintas
sektor
terkait,
dan
sasaran.
EP 4 4. Hasil
Penangg evaluasi,
ung rencana
jawab tindak
UKM lanjut,
dan
Puskesm tindak
as lanjut
melakuk terhadap
an pelaksana
evaluasi an
terhadap koordinas
pelaksan i lintas
aan program
koordina dan lintas
si dalam sektor.
pelaksan
aan
kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. SK dan
Kepala SOP
Puskesm Kepala
as Puskesma
menetap s tentang
pengelola
kan an dan
peratura pelaksana
n, an
kebijaka masing-
n, dan masing
prosedur UKM
yang Puskesma
menjadi s.(lihat
acuan 2.3.11)
pengelol
aan dan
pelaksan
aan
UKM
Puskesm
as.
EP 2 2. Panduan
Peratura Pengenda
n, lian
kebijaka dokumen
n, Kebijaka
n dan
prosedur, SOP.
dan (lihat
format- 2.3.11)
format
dokumen
yang
digunaka
n
dikendali
kan.
EP 3 3. SOP
Peratura Pengenda
n lian
perundan dokumen
gan dan eksternal.
(lihat
pedoman 2.3.11)
-
pedoman
yang
menjadi
acuan
dikendali
kan
sebagai
dokumen
eksternal
.
EP 4 4. Bukti
Catatan Penyimpa
atau nan dan
rekaman pengenda
yang lian arsip
perencana
merupak an dan
an hasil penyelen
pelaksan ggaraan
aan UKM
kegiatan Puskesma
disimpan s.
dan
dikendali
kan.
Jumlah 0

EP 1 1. SK
Kepala Kepala
Puskesm Puskesma
as s tentang
menetap monitorin
g
kan pengelola
kebijaka an dan
n pelaksana
monitori an UKM
ng Puskesma
kesesuai s. (lihat
an 1.1.5).
pengelol Monitorin
aan dan g pada EP
pelaksan ini
aan arahnya
adalah
UKM
monitorin
Puskesm g
as kepatuha
terhadap n
peratura terhadap
n, regulasi
pedoman baik
, eksternal
kerangka maupun
acuan, internal
rencana
kegiatan,
dan
prosedur
pelaksan
EP 2 2. SOP
Kepala monitorin
Puskesm g,
as
menetap
kan
prosedur
monitori
ng.
EP 3 3. Pemaham
Penangg an
ung Penanggu
jawab ng
UKM jawab/ko
ordinator
Puskesm UKM
as terhadap
memaha kebijakan
mi dan
kebijaka prosedur
n dan monitorin
prosedur g.
monitori
ng.
EP 4 4. Jadwal Tanyakan
Penangg monitorin pada para
ung g dan penanggu
jawab bukti ng jawab
UKM pelaksana bagaiman
an a
Puskesm monitorin pelaksana
as g (chek an
melaksa bukti monitorin
nakan monitorin g
monitori g untuk
ng sesuai tiap
dengan program
ketentua UKM)
n yang dan Hasil
berlaku. monitorin
g:
kesesuaia
n
terhadap
rencana,
jadual,
pedoman/
panduan/
kerangka
acuan,
SOP.
EP 5 5. Bukti
Kebijaka pelaksana
n dan an
prosedur evaluasi
monitori dan hasil
evaluasi
ng terhadap
dievalua kebijakan
si setiap dan
tahun. prosedur
monitorin
g.
Jumlah 0

EP 1 1. Kebijaka
Kepala n tentang
Puskesm evaluasi
as kinerja
menetap UKM
(lihat
kan 1.3.1)
kebijaka
n
evaluasi
kinerja
tiap
UKM
Puskesm
as.
EP 2 2. SOP
Kepala evaluasi
Puskesm kinerja.
as
menetap
kan
prosedur
evaluasi
kinerja.
EP 3 3. Penanggu
Penangg ng jawab
ung UKM
jawab memaha
UKM mi
kebijakan
Puskesm dan
as prosedur
memaha evaluasi
mi kinerja.
kebijaka
n dan
prosedur
evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Bukti, Tanyakan
Penangg hasil pada para
ung evaluasi penanggu
jawab kinerja. ng jawab
UKM (lihat bagaiman
1.3.1), a
Puskesm perhatika pelaksana
as n hasil an
melaksa evaluasi evaluasi
nakan untuk tiap kinerja
evaluasi program dilakukan
kinerja UKM
secara
periodik
sesuai
dengan
ketentua
n yang
berlaku.
EP 5 5. Hasil
Kebijaka evaluasi
n dan terhadap
prosedur kebijakan
evaluasi dan
prosedur
terhadap evaluasi
UKM UKM
Puskesm Puskesma
as s.
tersebut
dievalua
si setiap
tahun.
Jumlah 0

EP 1 1. Panduan Bukti Tanyakan
Kepala dan SOP pelaksana pada
Puskesm monitorin an kepala
as dan g monitorin puskesma
Penangg pelaksana g, s,
an cocokan penanggu
ung program dengan ng
jawab kegiatan panduan/ jawab/ko
UKM UKM. SOP ordinator
Puskesm (LIHAT monitorin program
as 1.1.5). g yang UKM
melakuk Catatan: disusun bagaiman
an untuk oleh a proses
monitori kriteria Puskesma monitorin
ng sesuai 5.6.1 s g
dengan sesuai pelaksana
prosedur dengan an
yang ada kegiatan
yang
pada UKM
ditetapka pokok
n. pikiran,
monitorin
g
difokuska
n pada
pengelola
an
(manajem
en) dari
tiap-tiap
program
UKM
EP 2 2. Hasil Hasil dan
monitori bukti
ng tindak
ditindakl lanjut
anjuti hasil
monitorin
untuk g
perbaika pelaksana
n dalam an
pengelol kegiatan
aan dan tiap
pelaksan program
aan UKM.
kegiatan.
monitori tasi hasil
ng dan monitorin
tindak g dan
lanjut tindak
lanjut.
perbaika
n
didokum
entasika
n.
Jumlah 0

Penangg pelaksana pada
ung an pelaksana
jawab pengarah bagaiman
UKM an kepada a
pelaksana pengarah
Puskesm . (lihat an oleh
as 2.3.7. EP penanggu
memberi 1) ng jawab
kan dilakukan
arahan
kepada
pelaksan
a untuk
pelaksan
aan
kegiatan.
EP 2 2. Bukti
Penangg pelaksana
ung an
jawab monitorin
UKM g dan
evaluasi
Puskesm kinerja
as tiap-tiap
melakuk program
an UKM
kajian (lihat
secara 1.3.1 dan
periodik 1.3.2)
terhadap
pencapai
an
kinerja.
EP 3 3. Bukti
Penangg pelaksana
ung an tindak
jawab lanjut.
UKM
Puskesm
as
bersama
pelaksan
a
melakuk
an tindak
lanjut
terhadap
hasil
penilaian
kinerja.
kajian tasi hasil
dan kajian
tindak dan
lanjut pelaksana
an tindak
didokum lanjut.
entasika
n dan
dilapork
an
kepada
Kepala
Puskesm
as.
EP 5 5. Bukti
Dilakuka pelaksana
n an
pertemua pertemua
n untuk n
penilaian
membah kinerja.
as hasil
penilaian
kinerja
bersama
dengan
Kepala
Puskesm
as.
Jumlah 0

EP 1 1. Bukti
Kepala hasil
Puskesm penilaian
as dan kinerja:
Penangg dapat
dilihat
ung pada
jawab laporan
UKM kinerja,
Puskesm lokmin
as evaluasi
melakuk kinerja
an semester,
penilaian rapat
kinerja tinjauan
sesuai manajem
dengan an,
lokmin
kebijaka
evaluasi
n dan tahunan
prosedur
penilaian
kinerja.
EP 2 2. Bukti
Dilaksan pelaksana
akan an
pertemua pertemua
n n
penilaian
penilaian kinerja:
kinerja lokmin
paling penilaian
sedikit kinerja
dua kali semester/
setahun. rapat
tinjauan
manajem
en/lokmin
evaluasi
kinerja
tahunan
EP 3 3. Hasil Bukti
penilaian tindak
kinerja lanjut
ditindakl hasil
anjuti, penilaian
kinerja
didokum dan
entasika pelaporan
n, dan ke Dinas
dilapork Kesehata
an. n
Kabupate
n/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. SK hak
Kepala dan
Puskesm kewajiba
as n sasaran.
menetap
kan hak
dan
kewajiba
n sasaran
sesuai
dengan
kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak Bukti Check

dan komunika pemaham
kewajiba si hak dan an hak
n sasaran kewajiba dan
dikomun n sasaran. kewajiba
n kepada
ikasikan sasaran
kepada program
sasaran, UKM
pelaksan
a, lintas
program
dan
lintas
sektor
terkait.
Jumlah 0
EP 1 1. SK
Kepala aturan,
Puskesm tata nilai,
as budaya
menentu dalam
pelaksana
kan an UKM
aturan, Puskesma
tata nilai s (tata
dan nilai yang
budaya ditetapka
dalam n di
pelaksan puskesma
aan s dapat
UKM digunaka
Puskesm n untuk
as yang semua
program
disepaka
UKM)
ti (lihat
bersama 2.3.6, dan
dengan 2.4.2)
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as dan
Pelaksan
a.
EP 2 2. Sosialisas Check

Penangg i aturan pemaham
ung internal an
jawab dan tata Penanggu
UKM nilai ng jawab
dan
Puskesm Pelaksana
as dan tentang
Pelaksan aturan,
a tata nilai
memaha dan
mi budaya.
aturan
tersebut.
EP 3 3. Bukti Selama Bagaiman
Penangg penilaian survei a
ung perilaku lakukan penilaian
jawab karyawan juga kinerja
UKM dalam observasi tiap-tiap
melaksan bagaiman karyawan
Puskesm akan a aturan dalam
as dan aturan/tat tata nilai melaksan
Pelaksan a nilai diterapka kan
a (kaitkan n aturan/tat
melaksa dengan a nilai
nakan evaluasi dalam
aturan karyawan pelaksana
tersebut. thd uraian an tugas
tugas
pada
5.3.2)
EP 4 4. Bukti
Penangg tindak
ung lanjut thd
jawab penilaian
UKM perilaku
karyawan
Puskesm dalam
as melaksan
melakuk akan
an tindak aturan/tat
lanjut a nilai
jika
pelaksan
a
melakuk
an
tindakan
yang
tidak
sesuai
dengan
aturan
tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
esmas (KMPP).
SIMULASI
REKOMENDASI
#DIV/0!
0.00%
BAB. VI. Sasaran Kin
Puskesmas:
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

EP 1 1. Ada komitmen Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM
memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu
Puskesmas.
Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu
dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan
berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM
Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
pelaksana melakukan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program
dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas
sektor terkait memberikan
saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
sektor terkait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk
memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan
bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh
dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah 0

menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.
5
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan. 0
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
0
Jumlah 5

dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.
Pelaksana melakukan kegiatan
kaji banding.
Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja.
Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan kaji banding.
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 5
Total EP 290
CAPAIAN 1.724138
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti pertemuan Peran dalam peningkatan
penggalangan komitmen, mutu dan kinerja UKM
bukti pernyataan komitemen,
bukti keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan mutu
dan kinerja UKM (lihat 3.1.1.
EP 5)
SK kebijakan peningkatan
kinerja UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata nilai
(lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
Pemahaman tentang
program perbaikan mutu
dan kinerja dan
pemahaman terhadap tata
nilai dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Rencana program mutu dan
kinerja yang memuat
rencana program
peningkatan mutu dan
kinerja UKM (lihat 3.1.2. EP
1)
Bukti-bukti pelaksanaan Wawancara pada kepala
PDCA dan hasil-hasil puskesmas bagaimana cara
kegiatan inovatif yang memberikan peluang
dilakukan (lihat juga 4.1.3) inovasi. Wawancara kepada
karyawan dan lintas sektor
tentang ide-ide perbaikan
yang diusulkan, tanggapan
Bukti pelaksanaan pertemuan
pembahasan capaian kinerja
Kebijakan evaluasi kinerja, Bukti pelaksanaan penilaian Tanyakan acuan yang

Panduan evaluasi kinerja, kinerja digunakan dalam
SOP evaluasi kinerja, SK menyusun indikator
indikator kinerja UKM (lihat penilaian kinerja
1.3.1 dan 4.3.1)
Bukti-bukti keterlibatan
dalam peningkatan kinerja
(PDCA)
Bukti adanya pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan tindak
lanjutnya berdasar hasil
analisis kinerja
Bukti kegiatan PDCA yang
dilakukan oleh masing-
masing program UKM
Bukti pelaksanaan lokmin
lintas program dan lintas
sektor (lihat 5.1.4)
Notulen rapat lokakarya mini, Cross check pada saat
perhatikan usulan-usulan wawancara lintas sektor
yang disampaikan dalam maupun wawancara
rapat lintas sektor pimpinan
Bukti-bukti keteribatan lintas sda
program dan lintas sektor
dalam lokakarya mini
monitoring dan penilaian
kinerja dan tindak lanjutnya
(lihat 1.1.1 EP 5)
Bukti bukti keterlibatan lintas sda
program dan lintas sektor
dalam kegiatan perbaikan
kinerja UKM
Bukti pelaksanaan survei, dan
bukti masukan dari LSM
maupun sasaran program
dengan tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran untuk
memberikan masukan
perbaikan kinerja UKM
Bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan wakil
dari sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja UKM
Bukti keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
sasaran dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja UKM
Kebijakan, dan SOP
dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja (lihat
2.3.11 dan 5.5.1)
Bukti-bukti dokumentasi
perbaikan kinerja (PDCA)
Bukti sosialisasi perbaikan apakah kegiatan perbaikan
kinerja kepada pelaksana, kinerja disosialisasikan
lintas program, dan lintas kepada pelaksana, lintas
sektor program dan lintas sektor
Rencana kajibanding (lihat
3.1.7)
Instrumen kajibanding
Bukti pelaksanaan
kajibanding
Bukti analisis hasil
kajibanding
Tindak lanjut kajibanding
Bukti pelaksanaan evaluasi
kajibanding
Bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap tindak lanjut
pebrikan kinerja yang
dilakukan
SIMULASI REKOMENDASI
Simulasi
penerapan tata
nilai dalam
penyelenggaraan
UKM

BAB.VII. Layanan Klinis y
Puskesma:
Kab./Kota:
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur
pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan
mengikuti prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui
bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan
oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan dan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis
pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf
Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut
untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan
oleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi
dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang
ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0

informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam
medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi
dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat
waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa
dan dibuat stabil terlebih
dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk
ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Jumlah 0
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan
antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara
tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di tempat
pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana
pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien
dan petugas
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau
tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun
rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun
untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan
tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut
disusun dengan tahapan waktu
yang jelas
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya
manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin
terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang
disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan
pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed
consent didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed
consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh
EP 2 2. Informasi tersebut
mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim
ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat
kondisi pasien.
prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan
secara langsung semua pasien
selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu
pada pedoman dan prosedur
yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan
kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan
medis, pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
gawat darurat (emergensi)
prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24
jam
pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko
tinggi.
Jumlah 0
EP 1 1. Penanganan, penggunaan
dan pemberian obat/cairan
intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang
baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena
diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang
dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
prosedur untuk menghindari
dalam pelaksanaan layanan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan
baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan
mereka.
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
keluarganya tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi
lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi dilakukan oleh
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,
teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
yang akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
yang akan melakukan
pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
EP 4 4. Sebelum melakukan
tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan
pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian
terhadap efektivitas
penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien
agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan
dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang
sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan
diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan
didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi
pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada
keluarga tentang pembatasan
diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan
cara yang baku mengurangi
risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan
cara yang baku mengurangi
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara
tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian
awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap
asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Jumlah 0

pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan proses
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk menetapkan
saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh
petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah 0

kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama
proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari
satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan
rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk
memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan
sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan
rujukan dari pasien/keluarga
pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses
bukti pelaksanaan monitoring pendaftaran pasien yang
kepatuhan thd prosedur dilakukan oleh petugas
pendaftaran pendaftaran
Papan alur pasien, brosur,
leaflet, poster, dsb
Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
pelanggan
pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan, rencana
tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
SOP pendaftaran, SOP Pengamatan terhadap proses
identifikasi pasien pendaftaran, yang
memperhatikan keselamatan
pasien: terutama pada proses
identifikasi pasien, dan
keamanan pada waktu proses
pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
Media informasi di tempat pendaftaran.
pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap
pada pasien/masyarakat (lihat ketersediaan informasi komunikasi petugas dan
1.1.1) tentang sarana pelayanan, pasien pada saat pendaftaran
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap
petugas ketika diminta komunikasi petugas dan
informasi oleh pelanggan. pasien pada saat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat
kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang
pada petugas memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
observasi proses pendaftaran:
keramahan, sikap tanggap,
dan efisiensi dalam proses
pendaftaran
Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan

koordinasi dalam pelayanan koordinasi
klinis
Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan
kewajiban pasien baik kepada yang memperhatikan hak dan
pasien (misal brosur, leaflet, kewajiban pasien
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien
Bukti sosialisasi SOP alur
pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
Bukti penyampaian informasi
ttg tahapan pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan kesehatan yang bekerjasama
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif,
dan hasil identifikasi
bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
Bukti adanya pelaksanaan dengan kebutuhan khusus
tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis
(screening), yang meliputi
kajian medis, kajian
penunjang medis, misalnya
kajian gizi, dan kajian
keperawatan
Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan persyaratan
ketenagaan yang memberikan kompetensi
pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP observasi proses pelayanan
asuhan keperawatan, dan klinis, telaah rekam medis
asuhan profesi kesehatan tertutup maupun terbuka
yang lain
Dalam kebijakan pelayanan telaah rekam medis tertutup
klinis agar tercantum maupun terbuka: dilihat
keharusan praktisi klinis pencatatan yang tertib thd
untuk tidak melakukan pemeriksaan penunjang
pengulangan yang tidak perlu dtindakan dan pengobatan
baik dalam pemeriksaan yang diberikan
penunjang maupun pemberian
terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan pertemuan
informasi yang harus ada dan kesepakatan isi rekam
pada rekam medis medis
SOP kajian awal yang telaah rekam medis tertutup
memuat informasi apa saja maupun terbuka:Isi rekam
yang harus diperoleh selama medis meliputi informasi
proses pengkajian untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses

koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian
tentang informasi kajian dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam
kepada petugas/unit terkait medis tertutup dan telaah
rekam medis terbuka
Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di
ruang gawat darurat/ruang
pelayanan
Bukti pelaksanaan pelatihan
dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
proses pelaksanaan triase
Bukti resume medis pasien
yang dirujuk yang
SOP rujukan pasien menunjukkan kondisi stabil
emergensi (yang memuat pada saat dirujuk (telaah
proses stabilisasi, dan rekam medis)
memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima
rujukan)
bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian
SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
kompeten
Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam medis pada
tentang kebijakan SOP kasus yang ditangani antar
penangan kasus yang profesi
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat, kerangka
jika tidak tersedia tenaga acuan pelatihan
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
Daftar inventaris peralatan
klinis di Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, Jadual pemeliharaan, jadual
SOP sterilisasi peralatan yang kalibrasi Bukti pelaksanaan
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan
(gedung), jadwal pelaksanaan, pemeliharaan sarana, dan
SOP sterilisasi peralatan yang peralatan.Bukti pengecekan
perlu disterilkan. peralatan yang telah
Kebijakan pemeliharaan disterilisasi.ukti monitoring
sarana dan peralatan, dan penggunaan peralatan
kebijakan menjamin disposable
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana layanan.
SOP penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Bukti Sosialisasi tentang
kebijakan pelayanan klinis,
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan, panduan, dan SOP
audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
proses penyusunan rencana
asuhan: keterlibatan pasien
dalam penyusunan rencana
asuhan
Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada
medis telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka
Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
klinis memuat bagaimana biologis, psikologis, social,
proses penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai dalam
layanan dilakukan dengan rekam medis pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan layanan
perlu pelayanan dengan dengan pendekatan tim
pendekatan tim
bukti SOAP pada telaah
rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
Dokumentasi SOAP dari misalnya: kapan tindakan
berbagai disiplin praktisi akan dilakukan, kapan pasien
klinis yang terkait dalam harus kontrol
rekam medis

Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Proses asesmen risiko pada
saat kajian awal pasien
Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
Proses edukasi pasien ttg
Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis
Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan informed
consent consent
Daftar tindakan yang formulir informed consent
memerlukan informed
consent,
Kebijakan, panduan dan SOP
informed consent
Bukti dokumentasi informed
consent
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
consent)
rujukan (dalam panduan
rujukan disebutkan kriteria
rujukan)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses
(cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat survei
rujukan ada pasien yang dirujuk ke
faskes yang lain
SOP periapan pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan
Lakukan observasi proses
rujukan, jika pada saat survei
ada pasien yang dirujuk ke
faskes yang lain, perhatikan
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga
SOP rujukan yang di Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi

dalamnya memuat informasi rekam medis apakah meliputi
apa saja yang harus yang diminta pada EP 2
disampaikan
Bukti perjanjian kerjasama
dengan fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada
pasien rujukan
sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kondisi
pasien
sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan
Perhatikan pada sda, periksa isi resume klinis
kebijakan/panduan rujukan apakah memuat kebutuhan
apakah mengatur isi resume pasien akan pelayanan lebih
klinis lanjut
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis
kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien
apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk
Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring
kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang
apakah ada persyaratan kompeten
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan
Panduan Praktik Klinis dan
SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan untuk
menyusun PPK maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd SOP
Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP
pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan informed
consent
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko
tinggi
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
kewaspadaan universal thd
infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi
pemberian obat/cairan
intravena
Amati Proses pemberian
obat/cairan intravena (jika
ada pasien yang mendapat
terapi atau cairan intravena)
SK ttg indikator untuk
monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
terhadap layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd indikator
yang dikumpulkan
hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Kebijakan. panduan dan SOP
identifikasi keluhan pasien
dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
untuk analisis dan tindak
lanjut terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)
kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak
lanjut thd keluhan pelanggan
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu,
antara lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan
dalam pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi alur
pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Kelengkapan
pendokumentasian rekam
medis baik tindakan,
pengobatan maupun
sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan, panduan, SOP
penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
Form penyampaian informasi
jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan
form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, dan
bukti form yang terisi jika
ada pasien yang menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian informasi jika
pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten
Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan monitoring Amati proses pemberian
dalam rekam medis anestesi dan monitoring
selama pemberian anestesi
(jika ada kasus)
bukti pencatatan dalam
rekam medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
yang membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
yang membuktikan adanya
penjelasan oleh dokter ttg
risiko, manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
bukti informed consent pada
kasus pembedahan (lihat
pada saat telaah rekam
medis)
SOP-SOP tindakan
pembedahan
Bukti catatan rekam medis
berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis
berisi monitoring selama dan
setelah pembedahan
Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam rekam
pelayanan klinis memuat medis thd pelaksanaan
kewajiban praktisi klinis penyuluhan/pendidikan
untuk melakukan penyuluhan pasien/keluarga
dan pendidikan pasien.
Bukti catatan dalam rekam
medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2
cek ketersediaan panduan, lakukan observasi
dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan
yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan pada
memberikan pasien, perhatikan metoda
penyuluhan/pendidikan pada dan media yang digunakan
pasien
Bukti evaluasi thd efektivitas
penyampaian
informasi/pendidikan/penyul
uhan pada pasien (cek dalam
rekam medis apakah ada
catatan petugas menanyakan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses
nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
rekam medis atau buku/form pasien rawat inap: perhatikan
catatan khusus) apakah disediakan secara
reguler
SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan diit
pada pasien pasien
bukti catatan asesmen status
gizi pasien pada rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah jika
disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi
medis ttg edukasi pasien
terkait dengan pembatasan
diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga
menyediakan makanan
sendiri
SOP penyiapan makanan dan proses penyiapan makanan
distribusi makanan apakah mengurangi risiko
mencerminkan upaya kontaminasi dan
mengurangi risiko terhadap pembusukan, perhatikan
kontaminsasi dan higiene dalam penyiapan
pembusukan makanan
proses penyimpanan
makanan apakah mengurangi
pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi
makanan, catatan
distribusi makanan
Bukti Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada
rekam medis
medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
SOP pemulangan dan tindak
lanjut
juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
yang memuat kriteria
pasien
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut rujukan balik
SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian informasi
pasien yang memerlukan tentang (dan penyediaan)
rujukan tetapi tidak mungkin alternative pelayanan pada
dilakukan pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan pemulangan/rujukan
atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi
rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien
dilaksanakan identifikasi pada saat rujukan
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
yang menyatakan
informasisebagaimana
diminta pada EP 2 sudah
diberikan
Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan
rujukan yang memuat kriteria sesuai kriteria rujukan
rujukan
bukti pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
pemahaman petugas ttg
prosedur pendaftaran
pemahaman pasien ttg
prosedur pendaftaran
Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien,
dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
wawancara pada pasien:
apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada pasien:
apakah mudah mendapat
informasi seperti yang
diminta pada EP 3
Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg
dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas simulasi petugas
pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
kewajiban pasien pelayanan
pemahaman petugas ttg
wawanara pasien ttg
pemahaman thd
tahapan/prosedur pelayanan
wawancara pada petugas:
acuan dalam memberikan
pelayanan/asuhan
proses koordinasi antar
petugas pemberi pelayanan
klinis dan dengan petugas
kesahatan yang lain
pemahaman thd proses triasi simulasi pelaksanaan
triase
pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan
memprioritaskan pasien triase
berdasar urgensi
proses rujukan pasien,
bagaimana proses rujukan
jika pasien dalam kondisi
tidak stabil
wawancara pada petugas
bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
dsb
pemahaman petugas tentang
kbeijakan dan prosedur
penyusunan rencana asuhan
Wawancara pada pasien:
bagaimana pasien dilibatkan
dalam asuhan
apakah ada pilihan bagi
pasien untuk memilih
memberi pelayanan
proses pelayanan dengan
pendekatan tim
Wawancara pada
pasien/praktisi klinis ttg
consent
Wawancara pada praktisi
klinis ttg bagaimana proses
rujukan dilakukan, kriteria
rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
Mintalah praktisi
klinis untuk
mensimulasikan
proses rujukan
(berikan skenario
kasus)
sda (perhatikan isi
informasi)
Bagaimana proses rujukan
pada pasien kritis
Siapa petugas yang
mendampingi, adakah
kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang
dilakukan petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Tanyakan bagaimana proses
pemberian obat/cairan
intravena
Tanyakan bagaimana proses
layanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis
dan penunjang untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa
proses jika pasien yang dilakukan oleh
menolak/tidak melanjutkan petugas, jika pasien
pengobatan menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi apa saja
yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda sda
sda sda
tanyakan bagaimana
pelaksanaan anestesi dan
monitoringnya
Tanyakan pada dokter
bagaimana proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi
pada pasien
Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
melakukan pelaksanaan edukasi
penyuluhan/pendidikan pasien (surveior
pada pasien jika pasien dapat memberikan
mempunyai skenario kasus)
keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan wawancara pada
pasien/keluarga dan petugas
gizi: apakah dan bagaimana
edukasi tentang diit
diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri
Tanyakan pada pasien dan
petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau
pasien dengan kebtuhan
khusus
tanyakan pada petugas
apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
BAB.VIII. Manajemen Penunjan
Puskesmas:
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang kompeten
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur
untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan
reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
Jumlah 0

menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan
hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan
nilai ambang kritis untuk setiap tes
oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan
lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan
diberi label secara lengkap dan
akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan
oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau
validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di
Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan
prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis
dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang
digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab
yang menjamin ketersediaan obat-
obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium
obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas
yang berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas
yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan
tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di
rumah
penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan
efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam
medis
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan
yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada
unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang
menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan
di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang
melakukan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman yang
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0
EP 1 1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring
dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan
semua perbekalan penting
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan
dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi
secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seseorang yang
kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu
untuk pelayanan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk
validasi metode tes.
pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap
informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk
menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Jumlah 0

prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang
aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah 0

prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi
alat-alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara
berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial
yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar
sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja
memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan
tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
B.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan:
perhatikan apakah
Pemenuhan
jenis dan jumlah
persyaratan
tenaga sesuai
kompetensi (cek
dengan yang ada
profil kepegawaian
pada pola
petugas
ketenagaan
laboratorium apakah
memenuhi
persyaratan
Persyaratan kompetensi analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Tanyakan siapa petugas
yang melakukan
interpertasi hasil, apakah
sesuai dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Kebijakan/panduan pelayanan
laboratorium dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
termasuk kebijakan pelayanan di luar
jam kerja) dan SOP pelayanan di luar
jam kerja
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
termasuk kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya bukti
termasuk kebijakan keselamatan kerja, ketersediaan
dan kewajiban penggunaan APD) SOP APD di
kesehatan dan keselamatan kerja bagi laboratorium
petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring lakukan observasi
dan tindak lanjut thd pembuangan limbah lab
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan lab memuat waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang
krities, dan
menyusun prosedur
pelaporan hasil lab
kritis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
panduan/SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis untuk tiap
tes
Panduan/SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis
menyebutkan bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut pada rekam
medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil
lab kritis, tindak
lanjut monitoring,
rapat-rapat
mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab memuat juga
kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat juga
tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi Bukti
reagensia peletakan
reagen sesuai
dengan
prosedur
Panduan tertulis untuk evaluasi
reagensi,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan
Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
Kebijakan tentang rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan
hasil pemeriksaan
lab mencantumkan
rentang nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang bekerja sama pemeriksaan
untuk mencantumkan rentang nilai laboratorium luar
(lihat pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan
dan Hasil evaluasi
rentang nilai dan
tindak lanjut
Kebijakan/panduan pelayanan lab
memuat ketentuan tentang pengendalian
mutu laboratorium. SOP pengendalian
mutu laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan
catatan validasi
instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan
kalibrasi atau
validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME
SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana proses

rujukan lab rujukan lab ke luar
bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka acuan/rencana program
keselamatan/keamanan laboratorium,
Program mutu puskesmas dan
Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan bukti pelaporan
dan SOP pelaporan insiden keselamatan pelaksanaan
pasien di laboratorium,. program
keselamatan
pelayanan lab
Kebijakan pelayanan lab didalamnya
memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya. SOP
tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan
lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keama
nan kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi
petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi,
yang didalamnya memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat. SOP
tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal
mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi yang di
dalamnya memuat jam buka pelayanan
farmasi. Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat ketentuan tentang
siapa saja petugas yang berhak memberi
resep
didalamnya memuat tentang petugas
yang berhak menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang
petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat
ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan
upaya untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi yang
didalamnya memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan narkotika
rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan lakukan
penggunaan obat observasi
psiktropika dan penyimpanan
narkotika psikotropika
SOP pengawasan dan pengendalian dan narkotika
penggunaan psikotropika dan narkotika
didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
lakukan
observasi
penyimpanan
obat:
penyimpanan
di tempat
pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan
obat yang memuat
sebagaimana
diminat pada EP 3
lakukan
observasi pada
saat pemberian
obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang
dapat
dimengerti
oleh pasien
lakukan
observasi pada
saat pemberian
obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan
sesuai dengan
EP 5
lakukan
observasi pada
saat pemberian
obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan ttg
penyimpanan
obat di rumah
Kebijakan, panduan, SOP penanganan
obat kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan
obat
kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,
Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian
efek samping obat
dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat (lihat juga pada Bab 9
ttg pelaporan insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti
perbaikan jika
terjadi kesalahan
pemberian obat dan
KNC
bukti
ketersediaan
obat
emergensi
pada unti
pelayanan
Kebijakan pelayanan farmasi
penyediaan dan penyimpanan,
monitoring dan penggantian obat
emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan
penggantian obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang
diminta oleh
peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dalamnya:
(yang didalamnya memuat juga tentang monitoring
jenis-jenis pelayanan yang disediakan). compliance rate
SOP pelayanan radiodiagnostik prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program
pengamanan radiasi
Kerangka acuan/panduan program dan
SOP pengamanan radiasi
Cek apakah Bukti
program keamanan pelaksanaan
dan keselamatan program
pelayanan
radiodiagnotik
masuk dalam
program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
dan SOP pelayanan radiodiagnostik
yang sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
SK dan SOP penangan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik, SOP penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
bukti pelaksanaan
program orientasi
Kerangka acuan program orientasi
pelayanan radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatiha
n jika ada prosedur
baru atau bahan
berbahaya baru
yang digunakan
SK penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian,
cocokan dengan
pola
ketenagaan/persyara
tan petugas)
Bukti interpertasi
oleh petugas yang
kompeten
Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan kerangka waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
hasil monitoring,
dan tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang
ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program pemeliharan
peralatan radiologi
Cek isi program apakah termasuk cek bukti
inventarisasi pelaksanaan
inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah termasuk bukti inspeksi dan testing
inspeksi dan testing peralatan
cek isi program apakah termasuk bukti kalibrasi dan
kalibrasi dan perawatan peralatan perawatan
Cek isi program apakah termasuk bukti monitoring
monitoring dan tindak lanjut dan tindak lanjut thd
program
pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan
kalibrasi
SK tentang film, reagensia, dan
perbekalan yang harus disediakan
Hasil evaluasi
terhadap
ketersediaan X-ray Ketersediaan
film, reagensia dan film,
perbekalan yang reagensia, dan
lain perbekalan
cek
Bukti monitoring penyimpanan
penyimpanan dan dan distribusi
distribusi sesuai perbekalan
dengan SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label
pada semua
perbekalan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
didalamnya memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang persyaratan.
SK penetapan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik
bukti profil
kepegawaian
petugas
radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Bukti pelaksanaan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik. monitoring
SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik pelayanan
yang disediakan radiodiagnostik,
hasil monitoring dan
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring
ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Rencana program pengendalian mutu program
pelayanan radiodiagnostik (yang pengendalian mutu,
terintegrasi dengan rencana program pelaporan, tindak
mutu puskesmas dan keselamatan lanjut
pasien)
Hasil pemantauan
dan review
pelayanan radiologi,
tindak lanjut hasil
pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
program control bagaimana kontrol mutu
mutu dilakukan dalam pelayanan
radiodiganostik
Rencana program pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu termasuk validasi program control
metoda tes mutu
pengendalian mutu termasuk program control
pengawasan harian hasil pemeriksaan mutu
pengendalian mutu termasuk perbaikan program control
cepat bila ditemukan kekurangan mutu
termasuk pendokumentasian hasil dan program control
langkah-langkah perbaikan mutu
Cek dalam rekam
medis (pada waktu
telaah rekam medis,
bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi
yang digunakan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang
digunakan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang pembakuan
singkatan
Kebijakan pengelolaan rekam medis
yang didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan
SOP tentang akses terhadap rekam
medis
Ketetapan tentang pemberian hak akses
kepada praktisi kesehatan yang boleh
mengakses
Amati siapa Tanyakan pada petugas
saja yang rekam medis tentang siapa
dapat saja yang berhak
mengakses mengakses rekam medis,
rekam medis dan bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
Cek apakah dalam kebijakan atau sda sda

pedoman pengelolaan rekam medis
bahwa ada ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan
lakukan Tanyakan pada petugas
observasi rekam medis bagaimana
bagaimana cara/metoda identifikasi
cara rekam medis
identifikasi
rekam medis.
Lakukan
observasi
apakah setiap
Kebijakan pengelolaan rekam medis pasien
yang didalamnya berisi ketentuan mempunyai
tentang keharus tiap pasien mempunyai rekam medis
satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak berubah)
Cek apakah dalam Kebijakan
pengelolaan rekam medis didalamnya
memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam Kebijakan
pengelolaan rekam medis didalamnya
berisi tentang ketentuan penyimpanan
rekam medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis
Cek pada telaah
rekam medis,
kelengkapan
diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
Cek apakah dalam Kebijakan kontinuitas asuhan
pengelolaan rekam medis didalamnya (SOAP)
memuat tentang ketentuan tentang isi
rekam medis
bukti pelaksanaan
penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual pemantauan fisik Bukti pelaksanaan
lingkungan puskesmas. SOP pemantauan
pemantauan fisik lingkungan lingkungan fisik
puskesmas puskesmas
Program/jadual pemantauan sistem Bukti pelaksanaan
utilitas/prasarana. SOP pemantauan pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Program pelatihan penanggulangan Adanya
kebakaran. SOP penanggulangan pelatihan
kebakaran penanggulanga
n kebakaran.
Ketersediaan
APAR
SK dan SOP pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual pemeliharaan alat
Pelaksanaan
inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat
sesuai prosedur
Dokumen
pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK, Panduan, dan SOP pengendalian
dan pembuangan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan Lakukan
penanganan bahan observasi:
berbahaya.Bukti peletakan/peny
pemantauan impanan
terhadap bahan
pelaksanaan berbahaya
penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan Cek
penanganan limbah pelaksanaan
berbahaya. Bukti pembuangan
pemantauan, limbah
evaluasi dan tindak berbahaya
lanjut terhadap
pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana program
keamanan lingkungan fisik Puskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan alat yang habis
digunakan, yang didalamnya berisi
ketentuan tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, SOP sterilisasi,
SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP penyimpanan
alat yang membutuhkan persyaratan
khusus
Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses sterilisasi
pemantauan, hasil pelaksanaan alat dilakukan
pemantauan, tindak sterilisasi alat
lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan Jika puskesmas
peralatan memperoleh
bantuan alat, cek
dokumentasi apakah
persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatiha
n untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian alat,
testing, dan perawatan secara rutin. SOP
kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat yang rusak
dan SOP perbaikan alat yang rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan Bukti
kompetensi tenaga yang memberi penghitungan/analis
pelayanan klinis is kebutuhan tenaga
Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan, panduan, dan
SOP proses kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
Rencana pengembangan/peningkatan bukti pelaksanaan
kompetensi staf klinis diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan
Instrumen penilaian kinerja tenaga evaluasi kinerja
klinis tenaga klinis
Bukti analisis, bukti
tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran petugas
dalam peningkatan mutu
Bukti-bukti layanan klinis
keterlibatan tenaga
klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan
di unit masing-
masing (PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti
dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/work
shop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti
dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas pemberi
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan
khusus jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan.

Cek dalam kebijakan/panduan Bukti pelaksanaan
kredensial apakah juga mengatur penilaian
pemberian kewenangan khusus untuk (kredensial)
tenaga kesehatan yang diberi pengetahuan dan
kewenangan khusus karena tidak keterampilan bagi
tersedia tenaga kesehatan yang petugas yang diberi
memenuhi persyaratan, dan bagaimana kewenangan khusus
proses penilaian thd pengetahuan dan
keterampilan yang bersangkutan
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan
wewenagn setiap
tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
SIMULASI REKOMENDASI
tanyakan pada
petugas
bagaimana
proses
pengelolaan
limbah lab
Mintalah
simulasi
penggunaan
APAR
Mintalah
simulasi
bagaimana
penanganan jika
terjadi
tumpahan, ada
jika terjadi
paparan thd
bahan
berbahaya
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesma :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukt
9.1.1.
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Kebijakan kepala puskesmas yang Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti
dalam merencanakan dan mewajibkan semua praktisi klinis kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
mengevaluasi mutu layanan klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan pelayanan klinis
dan upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan
keselamatan pasien. pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
(lihat pada pokok pikiran)
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar
mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
SK penetapan indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti analisis,
analisis, dan pelaporan mutu klinis dan pelaporan berkala indikator mutu
dilakukan secara berkala. klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut
tenaga klinis melakukan evaluasi thd hasil monitoring dan penilaian
dan tindak lanjut terhadap hasil mutu/kinerja klinis
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera Bukti identifikasi, dokumentasi dan
(KNC). pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan
KNC dilakukan analisis dan tindak
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
lanjut. KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan klinis Bukti identifikasi risiko, analisis, dan
diidentifikasi, dianalisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
ditindaklanjuti. (minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus), disusun register risiko pelayanan
klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya meminimalkan
upaya-upaya untuk meminimalkan risiko, disusun register risiko pelayanan
risiko pelayanan klinis klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap
risiko, adanya kejadian KTD, insiden keselamatan pasien, dan
KTC, KPC, dan KNC, upaya monitoring serta evaluasi terhadap tindak
peningkatan keselamatan pasien lanjut yang dilakukan
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
perbaikan perilaku dalam dan rekan (self evaluation, peer review) dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
pelayanan klinis oleh tenaga klinis terhadap perilaku petugas klinis evaluasi, dan tindak lanjut
dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan Kebijakan yang menetapkan tata nilai
pasien diterapkan dalam pelayanan budaya mutu dan keselamatan pasien
klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
dalam kegiatan peningkatan mutu menyusun indicator perilaku petugas
yang ditunjukkan dalam klinis
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang Rencana program peningkatan mutu dan
cukup untuk kegiatan perbaikan keselamatan pasien dengan kejelasan
mutu layanan klinis dan upaya alokasi dan kepastian ketersediaan
keselamatan pasien. sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan Program peningkatan mutu klinis dan Bukti pertemuan penyusunan program

peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien, peningkatan mutu klinis yang melibatkan
dan keselamatan pasien yang praktisi klinis
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
dilaksanakan sesuai rencana, program peningkatan mutu klinis dan
dievaluasi, dan ditindak lanjuti keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi Kebijakan penetapan area prirotias Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H +
dan proses pelayanan yang dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P 1 P untuk menentukan area prirotias Hasil
prioritas untuk diperbaiki dengan identifikasi pemilihan area prioritas
kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang Dokumentasi penggalangan komitmen,
komitmen dan pemahaman Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
terhadap peningkatan mutu dan tentang mutu klinis dan keselamatan
keselamatan secara pasien yang dilaksanakan secara periodik
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan Bukti Sosialisasi dan pelatihan
manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama Keputusan Kepala Puskesmas tentang Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
dengan tenaga klinis menetapkan area prirotias proses penetapan area prioritas pelayanan
pelayanan prioritas yang akan klinis
diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama Rencana program peningkatan mutu Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
dengan tenaga klinis menyusun klinis pada area prioritas proses penyusunan program peningkatan
rencana perbaikan pelayanan mutu pada area priroitas, termasuk di
prioritas yang ditetapkan dengan dalamnya bukti implementasi FMEA pada
sasaran yang jelas area prioritas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan
dengan tenaga klinis melaksanakan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai
kegiatan perbaikan pelayanan dengan program yang disusun, dan
klinis sesuai dengan rencana pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan perbaikan program mutu klinis dan keselamatan
pelayanan klinis pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis Pertemuan-pertemuan penyusunan sop
disusun dan dibakukan didasarkan klinis
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan SOP klinis (medis, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang jelas Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi yang menjadi
acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar
Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
Bukti proses penyusunan standar/prosedur
prosedur layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator SK tentang indikator mutu layanan klinis Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
tertulis dalam Pokok Pikiran. pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu Bukti pengukuran mutu layanan klinis
layanan klinis mencakup aspek yang mencakup aspek penilaian pasien,
penilaian pasien, pelayanan pelayanan penunjang diagnosis,
penunjang diagnosis, penggunaan penggunaan obat antibiotika, dan
obat antibiotika, dan pengendalian pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran
infeksi nosokomial mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap Bukti pengukuran sasaran keselamatan
indikator-indikator keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pasien sebagaimana tertulis dalam pengukuran mutu layanan klinis
Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu sk
SK Penetapan target yang akan dicapai
layanan klinis dan keselamatan
dari tiap indikator mutu klinis dan
pasien yang akan dicapai keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan Bukti pertemuan penyusunan indikator
dengan mempertimbangkan dan dasar penetapan target pada
pencapaian mutu klinis pertemuan tersebut
sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti pertemuan penyusunan indikator
melibatkan tenaga profesi melibatkan praktisi klinis
kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data mutu layanan
keselamatan pasien dikumpulkan klinis dan keselamatan pasien secara
secara periodik periodik
blm dilakukan
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi pengumpulan data
didokumentasikan blm dilakukan layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis, penyusunan strategi dan
pasien rencana peningkatan mutu layanan klinis
blm dilakukan dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan penanggung jawab mutu klinis
bertanggung jawab untuk dan keselamatan pasien dengan kejelasan
peningkatan mutu layanan klinis uraian tugas
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim
layanan klinis dan keselamatan mutu
SK pembentukan tim peningkatan mutu
pasien yang berfungsi dengan baik layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan Uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab tim masing-masing anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program Bukti-bukti pelaksanaan program
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien yang pasien
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Rencana dan program tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan Bukti pengumpulan data monitoring
klinis dan keselamatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan
dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil Bukti analisis terhadap masalah mutu
kesimpulan untuk menetapkan klinis dan keselamatan pasien
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab Bukti analisis penyebab masalah
masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program Rencana program perbaikan mutu klinis
perbaikan mutu yang dituangkan dan keselamatan pasien
dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung Kejelasan penanggung jawab untuk tiap
jawab untuk melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu klinis
kegiatan perbaikan yang dan keselamatan pasien
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung SK penanggung jawab untuk memantau
jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor
pelaksanaan kegiatan perbaikan internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil audit internal
pemantauan upaya peningkatan terhadap pelayanan klinis
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
peningkatan mutu layanan klinis pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap bukti pelaksanaan evaluasi penilaian
hasil penilaian dengan kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
menggunakan indikator-indikator pasien
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
untuk perubahan standar/prosedur kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
pelayanan. pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan
SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
peningkatan mutu layanan klinis pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, panduan, SOP pendisribusian
prosedur distribusi informasi dan informasi hasil-hasil peningkatan mutu
komunikasi hasil-hasil peningkatan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
belum sesuai
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan Bukti pelaksanaan sosialiasiasi
peningkatan mutu layanan klinis
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan kegiatan sosialisasi
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil Bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke
peningkatan mutu layanan klinis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan keselamatan pasien ke Dinas
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
.
Observasi Wawancara Simulasi REKOME

NDASI
SK ADA, Bukti - Bagaimana peran saudara
sebagai tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
SK BLM SESUAI,
SOP
belum sesuai
blm sesuai
blm sesuai
blm sesuai
bukti penilaian _
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam pelayanan Penerapa

dalam proses klinis, dan bagaimana n tata
pelayanan klinis penerapannya nilai
dalam
pelayana
n klinis
bukti belum ada
bukti blm ada
bukti blm ada
bukti blm ada
Bagaimana proses
penetapan area prioritas
bukti blm ada
bukti blm ada Pemahaman pentingnya
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
bukti blm ada
bukti blm ada
bukti blm ada
bukti blm ada
bukti blm ada
sop -
belum sesuai Proses penyusunan SOP
klinis
sk ada
sk ada
blm dilakukan
pengukuran
blm dilakukan
pengukuran
sk ada
pentahapan blm ada Pertimbangan dalam
menetapkan target untuk
tiap indikator
bukti pertemuan -
simulasi
identfika
si pasien,
simulasi
cuci
tangan,
simulasi
asesmen
jatuh,
simulasi
pemasan
gan
gelang,
dsb
simulasi
identfika
si pasien,
simulasi
cuci
tangan,
simulasi
asesmen
jatuh,
simulasi
pemasan
gan
gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan dalam
menyusun program mutu
klinis dan keselamatan
pasien
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai
SKOR
NO BAB TOTAL SKORMAKSIM CAPAIAN
UM E.P
1 0 590 0.00%
2 0 1210 0.00%
3 0 320 0.00%
4 0 530 0.00%
5 0 1010 0.00%
6 0 290 0.00%
7 0 1510 0.00%
8 0 1720 0.00%
9 0 580 0.00%
SKOR TOTA 0 7760
CAPAIAN Puskesmas 0.00%
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7

Master Sa Akreditasi

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Master Sa Akreditasi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

Kriteria 1.3.2. SKOR

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 5 5. Ada dokumen bukti

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan

EP 3 3. Ada kesempatan bagi

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 4 4. Ada mekanisme untuk

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas

EP 3 3. Ada komunikasi yang

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas

EP 3 3. Ada mekanisme untuk

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi

KRITERIA 2.3.13. SKOR

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 2 2. Ada uraian tugas dan

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis

KRITERIA 2.4.1. SKOR

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada

KRITERIA 2.4.2. SKOR

EP 2 2. Peraturan internal tersebut

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap

KRITERIA 2.6.1. SKOR