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Dată în faţa mea,

azi, ………………………………
inspector de muncă ……………….……………………..
posesor legitimaţie nr. … / …………..

DECLARAŢIE

Subsemnatul (a)………………………………………..…fiul (fiica) lui …………………

şi al .…………..……………, născut (ă) în localitatea ........……………………………………….,
judeţul (sector) ………..…………......, la data de ……………, cu domiciliul stabil în judeţul
………….……., localitatea ………………….…….……, strada ………………………………….,
nr. .…, bloc .…, scara .…, etaj .…, apartament .., sector …., posesor al CI / BI seria …...…..,
număr ….………., eliberat la data …..……. de ………….…………………………………., CNP
.………………………………., de profesie .……….…………………………..……………………,
angajat la ………....………………………………..……………., din data de ……………………,
în funcţia de ……………………............…, cu privire la evenimentul din data de …...….…..….
ora ………ce a avut loc la ........................................................................................................,
la locul de muncă …………………………..................................................................................
situat ……………………………………………………………….………..……………….……..….
şi în care a (au) fost implicaţi (implicaţi) numiţii ………………………………………………...…
………………………………………………………………………..……………………….………..,
declar următoarele:

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