67

Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA OLAHRAGA DENGAN PENGENDALIAN

KADAR GULA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DI
PUSKESMAS SUKORAME KOTA KEDIRI TAHUN 2017
Kode responden :
Tanggal pengambilan data :
Nama responden (inisial) :
A. Data Umum
Petunjuk pengisian:
Isilah pertanyaan berikut secara langsung, pilihlah salah satu dari beberapa

pilihan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (√) pada kotak

yang telah disediakan.

1. Jenis kelamin:

1) Laki-laki :

2) Perempuan :

2. Usia:

1) 31- 40 tahun :

2) 41- 50 tahun :

3) 51- 60 tahun :

4) 61- 70 tahun :

3. Pekerjaan :

1) Petani :
2) Swasta :
3) Wiraswasta :
4) PNS :
 68

4. Lama terkena diabetes mellitus :

1) <1- 5 tahun :
2) >5 – 10 tahun :
3) > 10 tahun :

B. Data Khusus
Petunjuk pengisian:
1. Responden diharapkan mengisi pertanyaan sesuai petunjuk pengisian

dan keadaan yang dirasakan sebenar-benernya.

2. Berikan tanda checklist (√) untuk pilihan yang sesuai dengan pendapat

saudara/i dengan ketentuan sebagai berikut:

3. Bila saudara/i ingin memperbaiki jawaban pertama yang salah, cukup

memberikan tanda garis dua (=) pada tanda checklist (√) yang salah

kemudian tuliskan kembali tanda checklist (√) pada jawaban yang

dianggap benar.

1. Data aktivitas olahraga

Petunjuk :

Berilah tanda (X) pada jawaban yang anda anggap benar!

1. Apakah anda melakukan olahraga ?

a. Tidak b. Ya
2. Dalam satu minggu berapa kali anda melakukan olahraga ?
a. Tidak pernah
b. Olahraga 2 X dalam 1 minggu
c. Olahraga 3 X dalam 1 minggu

3. Olahraga apa yang paling sering anda lakukan ?

a. Tidak pernah
 69

b. Jalan kaki
c. Jogging
d. Bersepeda
e. badminton
4. Jika anda olahraga, berapa menit anda melakukan ?
a. 0 menit
b. Kurang dari 25 menit
c. 25 – 30 menit
d. Lebih dari 30 menit