67

Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA OLAHRAGA DENGAN PENGENDALIAN

KADAR GULA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DI
PUSKESMAS SUKORAME KOTA KEDIRI TAHUN 2017
Kode responden :
Tanggal pengambilan data :
Nama responden (inisial) :
A. Data Umum
Petunjuk pengisian:
Isilah pertanyaan berikut secara langsung, pilihlah salah satu dari beberapa

pilihan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (√) pada kotak

yang telah disediakan.

1. Jenis kelamin:

Laki-laki

Perempuan

2. Usia:

31- 40 tahun

41- 50 tahun

51- 60 tahun

61- 70 tahun

3. Pekerjaan :

Petani
Swasta
Wiraswasta
PNS
 68

4. Lama terkena diabetes mellitus :

<1- 5 tahun
>5 – 10 tahun
> 10 tahun

B. Data Khusus
Petunjuk pengisian:
1. Responden diharapkan mengisi pertanyaan sesuai petunjuk pengisian

dan keadaan yang dirasakan sebenar-benernya.

2. Berikan tanda checklist (√) untuk pilihan yang sesuai dengan pendapat

saudara/i dengan ketentuan sebagai berikut:

3. Bila saudara/i ingin memperbaiki jawaban pertama yang salah, cukup

memberikan tanda garis dua (=) pada tanda checklist (√) yang salah

kemudian tuliskan kembali tanda checklist (√) pada jawaban yang

dianggap benar.

1. Data aktivitas olahraga

Pilih salah satu jawaban yang bapak/Ibu yakin paling benar dengan

memberikan tanda ceklish (√) :

No Pertanyaan Tidak Jarang Selalu

Pernah
Apakah anda melakukan senam/olahraga setiap
1 minggu sekali ?

2 Apakah anda merasa tubuh anda menjadi lebih

baik setelah malakukan senam/olahraga ?

3 Apakah anda dalam melakukan senam/olahraga

kurang lebih selama 20 menit ?

4 Apakah anda mengikuti senam/olahraga dari

awal sampai akhir ?

5 Apakah anda melakukan pemanasan pada saat

senam/olahraga kurang lebih selama 5-10 menit
 69

6 Apakah anda pada saat gerakan inti

senam/olahraga terkadang sering merasa letih ?

7 Apakah anda sebelum senam/olahraga selalu

sarapan terlebih dahulu ?

8 Apakah anda sebelum senam/olahraga selalu

minum obat terlebih dahulu ?

9 Apakah anda selain dengan senam/olahraga

rutin, anda juga menjaga pola makan anda dan
minum obat dengan teratur ?

10 Apakah anda bila tidak senam/olahraga tubuh

anda terasa lemas dan tidak bersemangat ?

11 Apakah anda senam/olahraga tidak teratur,

tetapi minum obat teratur ?

12 Apakah anda menjaga pola makan anda, tetapi

jarang mengikuti senam/olahraga ?

13 Apakah anda mengikuti senam/olahraga tidak

sampai selesai, karena anda merasa letih ?

14 Apakah anda mengikuti senam/olahraga karena

di anjurkan oleh dokter, keluarga / rekan ?

15 Apakah anda selalu rutin memeriksakan kadar

gula darah anda sesudah mengikuti
senam/olahraga ?

16 Apakah anda memeriksakan kadar gula darah

anda saat berobat rutin kepuskesmas saja ?

17 Apakah anda mengikuti senam/olahraga hanya

disaat waktu senggang saja ?

18 Apakah anda sering senam/olahraga tetapi anda

tidak pernah memantang makanan ?

2. Data Pengendalian Kadar Gula Darah

Pilih salah satu jawaban yang bapak/Ibu yakin paling benar

dengan memberikan tanda ceklish (√) :

No Pertanyaan Ya Tidak
 70

1 Apakah anda selalu sarapan yang berlebih saat pagi

hari ?

2 Apakah anda selalu minum obat anti diabetes secara

rutin ?

3 Apakah anda rutin memeriksakan kadar gula

darah ?

4 Apakah anda membawa makanan kecil dan

minuman setiap keluar ?

5 Apakah anda merasakan letih dan lelah saat

melakukan aktifitas yang ringan ?