PLACENTA PREVIA

A. PENGERTIAN

Placenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim yaitu di atas
dan dekat tulang cerviks dalam dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 – 0,6 % dari keseluruhan persalinan.

B.KLASIFIKASI

Placenta previa dibagi menjadi beberapa tingkatan, yaitu :

 Marginal placenta previa : Plasenta tertanam pada satu tepi segmen rahim bawah
dekat dengan tulang.
 Incomplete / Parsial placenta previa : Menyiratkan penutupan tak sempurna
 Total / Complete placenta previa : Seluruhnya tulang dalam tertutup oleh placenta,
saat cervik sepenuhnya berdilatasi
 Implantasi rendah / low-lying implantasi : Digunakan saat placenta diposisikan pada
segmen bawah rahim yang lebih rendah tapi jauh dari tulang

C. ETIOLOGI

Penyebab pasti dari placenta previa belum diketahui sampai saat ini. Tetapi berkurangnya
vaskularisasi pada segmen bawah rahim karena bekas luka operasi uterus, kehamilan molar,
atau tumor yang menyebabkan implantasi placenta jadi lebih rendah merupakan sebuah teori
tentang penyebab palcenta previa yang masuk akal.

Selain itu, kehamilan multiple / lebih dari satu yang memerlukan permukaan yang lebih besar
untuk implantasi placenta mungkin juga menjadi salah satu penyebab terjadinya placenta
previa. Dan juga pembuluh darah yang sebelumnya mengalami perubahan yang mungkin
mengurangi suplai darah pada daerah itu, faktor predisposisi itu untuk implantasi rendah
pada kehamilan berikutnya.

D. PATHOLOGY

Lokasi implantasi dan ukuran placenta saling terkait. Secara rinci, karena sirkulasi pada
segmen bawah sdikit lebih baik daripada fundus, placenta previa mungkin butuh untuk
menutupi area yang lebih besar untuk efisiensi yang adekuat. Permukaan placenta previa
mungkin lebih besar setidak-tidaknya 30% lebih besar daripada placenta yang terimplantasi
di fundus.

Segmen bagian bawah relatif tanpa kontraksi dan perdarahan pantas dipertimbangkan pada
pembukaan sinus.

Infeksi ascending dari vagina dapat menyebabkan placentitis, terutama di daerah pajana atau
di atas tulang.
Placenta previa dapat terdorong miring, melintang, presentasi dan mencegah perikatan pada
keadaan fetal.

E. MANIFESTASI KLINIK

Rasa tak sakit, perdarahan uteri, terutama pada trimester ketiga.

Jarang terjadi pada episode pertama kejadian yang mengancam kehidupan atau
menyebabkan syok hipovolemik.

Kira-kira 7% dari placenta previa tanpa gejala dan merupakan suatu temuan yang kebetulan
pada scan ultrasonik.

Beberapa adalah jelmaan untuk pertama kali, saat uteri bawah merentang dan tipis, saat
sobek dan perdarahan terjadi di lokasi implantasi bawah.

Placenta previa mungkin tidak menyebabkan perdarahan hingga kelahiran mulai atau hinga
terjadi dilatasi lengkap. Perdarahan awal terjadi dan berlebih-lebih pada total previa.
Perdarahan yang merah terang mungkin terjadi secara intermitten, saat pancaran, atau lebih
jarang, mungkin jugaberlanjut. Ini mungkin berawal saat wanita sedang istirahat atau di
tengah-tengah aktifitas. Kebetulan kejadian ini tidak pernah terjadi kecuali jika dilakukan
pengkajian vaginal atau rektal memulai perdarahan dengan kasar sebelum atau selama awal
kehamilan.

Sikap yang tak terpengaruh oleh placenta previa adalah rasa sakit. Bagaimanapun jika
perdarahan yang pertama bersamaan dengan serangan kelahiran, wanita mungkin
mengalami rasa tak nyaman karena kontraksi uterus.

Pada pengkajian perut, jika fetus terletak longitudinal, ketinggian fundus biasanya lebih besar
dari yang diharapkan untuk umur kehamilannya karena placenta previa menghalangi
turunnya bagian-bagian janin.

Manuver leopod mungkin menampakkan fetus pada posisi miring atau melintang karena
abnormalitas lokasi implantasi placenta.

Seperti kaidah, fetal distress atau kemayian janin terjadi hanya jika bagian penting placenta
previa terlepas dari desidua basilis atau jika ibu menderita syok hipovolemik.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 USG (Ultrasonographi)
Dapat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah placenta melapisi
cervik tidak biasa diungkapkan
 Sinar X
Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh
janin.
 Pemeriksaan laboratorium
 Hemoglobin dan hematokrit menurun. Faktor pembekuan pada umumnya di dalam
batas normal.
 Pengkajian vaginal
Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika
memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah 34 minggu).
Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure).
Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi
dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.
 Isotop Scanning
Atau lokasi penempatan placenta.
 Amniocentesis
Jika 35 – 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis
untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin / spingomyelin [LS] atau
kehadiran phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi
direkomendasikan jika paru-paru fetal sudah mature.

G. PENATALAKSANAAN / TERAPI SPESIFIK

1. Terapi ekspektatif

Tujuan terapi ekspektatif adalah supaya janin tidak terlahir prematur, pasien dirawat tanpa
melakukan pemeriksaan dalam melaui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non
invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik.

Syarat pemberian terapi ekspektatif :

a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.

b. Belum ada tanda-tanda in partu.

c. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal)

d. Janin masih hidup.

Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis.

Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi placenta, usia kehamilan, profil
biofisik, letak, dan presentasi janin.

Berikan tokolitik bila ada kontriksi :

a. MgSO4 4 gr IV dosis awal dilanjutkan 4 gr tiap 6 jam

b. Nifedipin 3 x 20 mg/hari
c. Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin

Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari test amniosentesis.
Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu placenta masih berada di sekitar ostinum uteri
internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas sehingga perlu dilakukan observasi dan
konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.

Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 mingu masih lama, pasien dapat
dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk
mencapai RS lebih dari 2 jam) dengan pesan segera kembali ke RS apabila terjadi perdarahan
ulang.

2. Terapi aktif (tindakan segera)

Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak harus
segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

Untuk diagnosis placenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah
semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDOM jika :

– Infus / tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap

– Kehamilan ≥ 37 minggu (BB ≥ 2500 gram) dan in partu

– Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misal : anensefali)

– Perdarahan dengan bagian terbawah jsnin telah jauh melewati PAP (2/5 atau 3/5 pada
palpasi luar)

Cara menyelesaikan persalinan dengan placenta previa adalah :

1. Seksio Cesaria (SC)

Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun
janin meninggal atau tak punya harapan hidup tindakan ini tetap dilakukan.

Tujuan SC antara lain :

 Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan
menghentikan perdarahan
 Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada cervik uteri, jika janin
dilahirkan pervaginam

Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga cervik uteri dan
segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi
placenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan
susunan serabut otot dengan korpus uteri.

Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu

Lakukan perawatan lanjut pascabedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan

keseimbangan cairan dan elektrolit.
2. Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada placenta. Penekanan tersebut dapat
dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :

Amniotomi dan akselerasi

Umumnya dilakukan pada placenta previa lateralis / marginalis dengan pembukaan > 3cm
serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, placent akan mengikuti segmen bawah
rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah
akselerasi dengan infus oksitosin.

Versi Braxton Hicks

Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan tamponade placenta dengan
bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.

Traksi dengan Cunam Willet

Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian diberi beban secukupnya sampai
perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan placentadan seringkali
menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang
telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif.

Penatalaksanaan plasenta previa

1. Konservatif bila :

a. Kehamilan kurang 37 minggu.

b. Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal).

c. Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh

perjalanan selama 15 menit).

2. Penanganan aktif bila :

a. Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.

b. Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.

c. Anak mati

Perawatan konservatif berupa :

- Istirahat.

- Memberikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia.

- Memberikan antibiotik bila ada indikasii.

- Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit.

Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan konservatif
maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan. Bila
timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh melakukan senggama.

Penanganan aktif berupa :

- Persalinan per vaginam.

- Persalinan per abdominal.

Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double set up) yakni
dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan :

1. Plasenta previa marginalis

2. Plasenta previa letak rendah

3. Plasenta lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks sudah matang,

kepala sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan atau hanya

sedikit perdarahan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drips oksitosin

pada partus per vaginam bila gagal drips (sesuai dengan protap terminasi

kehamilan). Bila terjadi perdarahan banyak, lakukan seksio sesar.

Indikasi melakukan seksio sesar :

- Plasenta previa totalis

- Perdarahan banyak tanpa henti.

- Presentase abnormal.

- Panggul sempit.

- Keadaan serviks tidak menguntungkan (beelum matang).

- Gawat janin

Pada keadaan dimana tidak memungkinkan dilakukan seksio sesar maka lakukan pemasangan
cunam Willet atau versi Braxton Hicks.
Plasenta Previa

Plasenta Previa adalah pendarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih
yang berasal dari plasenta yang implantasinya abnormal. Berdasarkan implantasinya derajat
plasenta previa dibagi atas empat tingkat, yaitu plasenta previa totalis, plasenta previa
parsialis, plasenta previa marginalis, dan plasenta letak rendah

Kriteria Diagnosis Plasenta Previa

Anamesis :

Terdapat perdarahan per vaginam pada usia kehamilan ³ 20 minggu, timbul secara spontan
tanpa melakukan aktivitas atau akibat trauma abdomen, darah berwarna merah segar,
disertai atau tanpa disertai rasa nyeri akibat kontraksi uterus. Perlu juga dicari beberapa
faktor predisposisi seperti riwayat solusio plasentae, perokok, hipertensi, multiparitas dan
kehamilan ganda.

Pemeriksaan Status Obstetrik

a. Periksa luar : periksa bagian terbawah janin sudah masuk atau belum masuk pintu atas
panggul (PAP), apakah ada kelainan letak atau tidak (lakukan pemeriksaan Leopold bila
kehamilan ³ 36 minggu).

b. Inspekulo : apakah perdarahan berasal dari ostium uteri atau dari kelainan serviks dan
vagina. Darah berwarna merah segar, tampak bekuan darah di vagina. Bila ada pembukaan
serviks, dapat dilihat permukaan maternal plasenta.

c. Perabaan forniks : hanya dilakukan pada kehamilan di atas 28 minggu dan presentasi
kepala. Teraba bantalan lunak antara kepala janin dengan jari pemeriksa, tentukan lokasi
bantalan tersebut. Jangan melakukan pemeriksaan ke dalam kanalis servikalis.

d. Periksa dalam di atas meja operasi (PDMO) : hanya dilakukan bila akan mengakhiri
kehamilan / persalinan. Pasien dan kamar operasi sudah siap bila sewaktu pemeriksaan
diputuskan untuk segera melakukan seksio sesarea.

Diagnosis Banding Plasenta Previa

1. Solusio Plasentae

2. Vasa Praevia

3. Kelainan serviks uteri : servisitis, polip serviks, karsinoma serviks

4. Trauma : ruptura uteri, laserasi vagina, perdarahan pasca senggama

5. Varises vagina pecah

Pemeriksaan Penunjang Plasenta Previa

1. USG : biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan congenital, letak dan derajat maturasi
plasenta. Lokasi plasenta sangat penting karena hal ini berkaitan dengan teknik operasi yang
akan dilakukan.

2. Kardiotokografi (KTG) : dilakukan pada kehamilan > 28 minggu.

3. Laboratorium : darah perifer lengkap. Bila akan dilakukan PDMO atau operasi, perlu
diperiksa faktor waktu pembekuan darah, waktu perdarahan dan gula darah sewaktu.
Pemeriksaan lainnya dilakukan atas indikasi medis.

Penatalaksanaan plasenta previa dibagi dua, yaitu ekspektatif (konservatif) dan aktif.

Konservatif : dilakukan bila perdarahan sedikit, keadaan ibu dan janin baik, berat janin < 2500
gram atau usia gestasi < 36 minggu. Bila terjadi perdarahan banyak atau gawat janin,
dilakukan tindakan aktif. Pemberian tokolitik hanya pada kasus terpilih.

Aktif : dilakukan bila TBJ ³ 2500 gram atau usia gestasi ³ 36 minggu. Bila terjadi perdarahan
banyak lakukan resusitasi cairan, atasi anemia (transfusi), dan PDMO. Plasenta yang terletak
dua sentimeter dari OUI merupakan indikasi kontra persalinan per vaginam (RCOG Evidence
Base Level III). Cara persalinan harus berdasarkan keputusan klinik disesuaikan dengan
fasilitas yang ada. Pada kasus sulit dengan kemungkinan terjadi plasenta akreta, sebaiknya
didampingi spesialis obstetri dan ginekologi senior.