CBD SUBDIVISI INFEKSI TROPIS

SUSPEK PLEURITIS TUBERKULOSIS

Oleh :

Putu Prithinia Aryani Yasa

(1302006147)

Pembimbing:

Dr. dr. Ketut Agus Somia, SpPD-KPTI

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2018
 CASE BASED DISCUSSION
SUB DIVISI INFEKSI TROPIS

Nama / NIM: Putu Prithinia Aryani Yasa / 1302006147

Pembimbing: Dr. dr. Ketut Agus Somia, SpPD-KPTI

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : YAP
No CM : 18020364
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Padangsambian, Denpasar
Pekerjaan : Pelajar
Status Pernikahan : Belum menikah
Tgl MRS : 15 Mei 2018, 04.30 WITA
Tgl Pemeriksaan : 16 Mei 2018, 13.15 WITA

II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah, pada tanggal 6 April 2018 pukul

22.20 WITA dengan keluhan batuk sejak ± 4 minggu yang lalu. Batuk awalnya

ringan, tanpa mengeluarkan dahak namun memberat sejak 5 hari terakhir sehingga
pasien memutuskan untuk datang ke UGD rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa
batuk frekuensinya sering, dan tidak membaik walaupun ia sudah mencoba untuk
mengonsumsi obat batuk yang dibelinya di apotik. Batuk juga disertai demam.

Demam muncul ± 1 minggu yang lalu, dikatakan naik turun, dalam sehari,

biasanya demam dikatakan pada pagi hari dan malam hari. Dikatakan demam
cukup berat dan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Pasien juga
menambahkan tidak ada aktivitas tertentu yang memperberat ataupun
meringankan demam tersebut.
Sesak nafas ringan hilang timbul dikeluhkan pasien terkadang muncul
antara episode batuknya namun tidak terlalu mengganggu kegiatannya dalam 1
bukan terakhir. Nyeri dada juga dikeluhkan pasien hanya setiap ia batuk. Ia

menambahkan terkadang muncul nyeri kepala dalam ±1 minggu terakhir yang

membaik dengan istirahat. BAB dan BAK dikatakan normal tanpa keluhan.
Keluhan lain seperti lemas, nyeri dada, penurunan berat badan, diare, mual
muntah disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien mengatakan bahwa 2 tahun lalu pernah MRS dengan diagnosis
Meningitis di rumah sakit berlokasi di Jakarta, membaik dan diperbolehkan puang
setelah rawat inap selama 12 hari.
Ia juga menambahkan mencoba meredakan batuknya dengan

mengonsumsi obat Vicks syrup, sejak ± 2 minggu yang lalu namun tidak

merasakan perubahan hingga memilih untuk pergi ke RS Manuaba yangakhirnya

dirujuk ke Sanglah. Pasien menyangkal riwayat batuk lama yang sama. Riwayat
penyakit sistemik lain disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa kedua orang tua dan saudara pasien tidak ada
yang memiliki riwayat batuk dan demam lama. Ayah pasien merupakan perokok
berat. Penyakit sistemik lain dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

 Pasien adalah seorang mahasiswa dan lebih sering melakukan aktivitas di
kampus ataupun kost-nya. Pasien mengatakan lingkungan kost-nya padat, namun
memiliki sirkulasi udara yang cukup. Pasien kurang menyukai kegiatan diluar dan
lebih sering menghabiskan waktu di kost-nya bersama teman. Riwayat merokok
satu bungkus lebih perhari sejak bangku SMP dan konsumsi alkohol dikatakan
jarang, hanya ketika acara berkumpul dengan teman pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present (16 Mei 2018)
Kondisi Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gizi : Baik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 37,2o C
VAS : 0/10
Berat badan : 75 kg
Tinggi badan : 175 cm
BMI : kg/m2
Status Generalis (16 Mei 2018)
Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Wajah : Penampakan muka normal, hemiparesis (-)
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-), oral candidiasis (-)
- Bibir : Basah, stomatitis angularis (-), sianosis (-)
Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening colli (-)
Thoraks :
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung parasternal line dekstra ICS 4
batas kiri jantung 2 cm medial clavicula line
sinistra ICS 5
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Redup Sonor
Redup Sonor
Redup Sonor

Auskultasi : Ves ↓ Ves Ronchi - - Wheezing - -

Ves ↓ Ves - - - -

Ves ↓ Ves - - - -

Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar & lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan(-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - - Pembesaran kalenjar - -
+ + - - Aksilla - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Lengkap (15 Mei 2018, 05.24 WITA)
Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
WBC 7,76 4,1-11,00
- Neu % 54,35 47-80
- Lym % 27,31 13-40
- Mo % 15,1 2,0-11,0
- Eo % 1,2 0,0-5,0
- Ba % 1,73 0,0-2,0
- Neu # 4,2 2,50-7,50
- Lym # 2,11 1,00-4,00
- Mo # 1,21 0,10-1,20 Meningkat
- Eo # 0,02 0,00-0,50
- Ba # 0,13 0,0-0,1 Meningkat
RBC 3,75 4.5-5.9 Menurun
HGB 10,83 12,00-16,00 Menurun
HCT 32,99 41-53 Menurun
MCV 88,70 80,00-100,00
MCH 28,91 26,00-34,00
MCHC 32,89 31,00-36,00
RDW 11,36 11,60-14,80 Menurun
PLT 483,00 150,00-440,00 Meningkat

2. Kimia Klinik (15 Mei 2018, 05.24 WITA)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
AST/SGOT 13,8 11,00-33,00
ALT/SGPT 7,80 11,00-50,00
Glukosa Darah (Sewaktu) 107 70,00-140,00
LED 95,1 8,00-23,00 Tinggi
Total protein 0,75 6,40-8,30
Albumin 3,8 3,4-4,8
Uric acid 3,8 2-7
Kalium 3,98 3,5-5,1
Natrium 137 136-145

3. Analisis Gas Darah (15 Mei 2018, 05.24 WITA)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
pH 7,47 7,35-7,45 Meningkat
pCO2 33,3 35,00-45,00 Menurun
pO2 175,3 80,00-100,00 Tinggi
HCO3- 23,7 22,00-26,00
Natrium 141 136-145
Kalium 3,57 3,5-5,1
 Klorida 89 96-108 Rendah

4. Foto Thorax AP (15 Mei 2018)

- Cor : besar dan bentuk normal, CTR 40%

- Pulmo : tampak fibroinfiltrat di suprahiler kanan dengan penebalan pleural
space di apeks paru kanan
- Tampak penebalan fisura minor
- Sinus pleura kanan tumpul, meniscus sign (+), kiri tajam
- Diaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal
- Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan:
Specific proses dengan Efusi pleura kanan

V. Diagnosis Kerja
 Efusi Pleura Dekstra ec. suspek Pleuritis TB

VI. Terapi
- MRS
- O2 nasal canul 2-4 lpm
- IVFD NaCl 0,9%  20 tetes/menit
- Paracetamol 500 mg tiap 8 jam IO
- N-Acetylsistein 200 mg tiap 8 jam IO
 Planning Diagnostik:
- BTA sputum 2x
- Gene expert
- PITC
- BTA cairan pleura
- PCR cairan pleura

Monitoring:
- Tanda vital
- Keluhan

KIE:
- KIE tentang penyakit pasien, komplikasi, dan penanganannya
- KIE pasien tentang hasil penelitian dan pengetahuan masa kini dan
teknologi mutakhir tentang penyakit pasien