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DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS CENDRAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
Jl. Kesehatan No. 1 Telp. (0967) 533616 Fax. (0967) 533616

Nama Coass : Willi F. Putra
Tanggal : …………………

STATUS PASIEN OBSTETRI

I. IDENTITAS
No. Rekam Medik : ……………………………………………
Nama Penderita : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Suku bangsa : ……………………………………………
Tanggal MRS : …………………… Jam : ……………...

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : ……………………………………………….
Riwayat Kehamilan Sekarang :
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
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……………………………………………………………………………………........
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
Riwayat Obstetri :
1. Riwayat Kehamilan

JENIS JENIS UMUR HIDUP
NO PENOLONG BB
PERSALINAN KELAMIN SEKARANG /MATI

1 Willi F. Putra

. Dimana : …………………………… Imunisasi TT : …………………………. 2.. R :…….. 5. Pemeriksaan Antenatal (PAN/ANC) Berapa Kali : …………………………. Putra .... 4.. HPHT : ………………………….. III.. Berapa lama : ……………………………….. SB :…….°C Kepala : Mata : Konjungtiva : …………………… Sklera : …………………… Pupil : …………………… Hidung : …………………… Mulut : …………………… Telinga : …………………… Leher : …………………………………… Thoraks : Jantung : …………………… Paru : …………………… Abdomen : Hati : …………………… Limpa : …………………… Ekstremitas : …………………………………… Reflex : …………………………………… Lain-lain : …………………………………… 2 Willi F. Riwayat Kehamilan Usia Pernikahan : ♂ Umur : ……… Pendidikan : ……… Pekerjaan : ………… ♀ Umur : ……… Pendidikan : ……… Pekerjaan : ………… Pernikahan ke : ………….. PAN pertama kali pada umur kehamilan : ………………………… minggu Kapan : ……………………………….x/menit.. Sebab berhenti : ………………………………. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : ……………………… Kesadaran : …………… Tinggi Badan : ………cm Berat Badan : ………Kg Tanda-tanda vital : TD :. Gejala Penyerta : ………………………….mmHg. Rencana KB setelah melahirkan : ………………………………. Riwayat Pengunaan Kontrasepsi sebelum hamil Jenis kontrasepsi : ……………………………….. N : …. Siklus Haid : …………………………. TP : …………………………. Riwayat Menstruasi Menarche : …………………………. Suami ke : ……………… Dengan suami sekarang : …………thn 3.x/menit.….

.cm atas sympisis pubis  LP : ……………………. IV. Pemeriksaan Laboratorium Hb : ………………. 3 Willi F. Lain-lain : ………………. STATUS OBSTETRI Pemeriksaan Luar  TFU : ……………………. Foto Rontgen : ……………………………………. mm3 DDR : ………………. PEMERIKSAAN PENUNJANG a..  BJA : …………………….x/menit  His : ……………………. USG : ……………………………………. DIAGNOSIS SEMENTARA ………………………………………………………………………………………… VI.gram Inspekulo  v/v : ……………………………………………  Portio : …………………………………………… Pemeriksaan Dalam  v/v : ……………………………………………  P : ……………………………………………  Ø : ……………………………………………  Ket : ……………………………………………  Pr : …………………………………………… Pemeriksaan Panggul  CV : ……………………………………  CD : ……………………………………  Promontorium : ……………………………………  L..x/10’  TBBA : …………………….cm  LA : ……………………. Putra . b. gr % Leukosit : ………………. c..Inominata : ……………………………………  Dinding samping : ……………………………………  Spina Ischiadica : ……………………………………  Sacrum : ……………………………………  Arcus Pubis : …………………………………… Kesan Panggul : …………………………………… V.

VII. Putra . RESUME ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… VIII. DIAGNOSIS KERJA …………………………………………………………………………………………… IX. RENCANA TERAPI ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4 Willi F.

X. OBSERVASI PERSALINAN His BJA TD N R SB Jam KET (x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C) Pemeriksaan Dalam  v/v : ……………………………………………  P : ……………………………………………  Ø : ……………………………………………  Ket : ……………………………………………  Pr : …………………………………………… Diagnosis Kerja : …………………………………………… Rencana Terapi : …………………………………………… …………………………………………… His BJA TD N R SB Jam KET (x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C) Pemeriksaan Dalam  v/v : ……………………………………………  P : ……………………………………………  Ø : ……………………………………………  Ket : ……………………………………………  Pr : …………………………………………… Diagnosis Kerja : …………………………………………… Rencana Terapi : …………………………………………… …………………………………………… His BJA TD N R SB Jam KET (x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C) Pemeriksaan Dalam  v/v : ……………………………………………  P : ……………………………………………  Ø : ……………………………………………  Ket : ……………………………………………  Pr : …………………………………………… Diagnosis Kerja : …………………………………………… Rencana Terapi : …………………………………………… 5 Willi F. Putra .

……………………………………….. …………………… Mengetahui. Dokter Pembimbing Pembuat Status Coass ……. XIII. 6 Willi F.. LAPORAN PERSALINAN Jam Observasi XII. LAPORAN KALA IV : (Post Partum 2 jam) TD N R SB Kontraksi Perdarahan Perdarahan Jam (mmHg) (x/m) (x/m) (°C) Uterus Kala III Kala IV Jayapura.………………………………. XI. DIAGNOSIS AKHIR ……………………………………………………………………………………………. Putra .

7 Willi F. Putra .