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UNIVERSITAS CENDRAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
Jl. Kesehatan No. 1 Telp. (0967) 533616 Fax. (0967) 533616
I. IDENTITAS
No. Rekam Medik : ……………………………………………
Nama Penderita : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Suku bangsa : ……………………………………………
Tanggal MRS : …………………… Jam : ……………...
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : ……………………………………………….
Riwayat Kehamilan Sekarang :
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Riwayat Penyakit Sebelumnya :
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Riwayat Obstetri :
1. Riwayat Kehamilan
1 Willi F. Putra
2. Riwayat Kehamilan
Usia Pernikahan : ♂ Umur : ……… Pendidikan : ……… Pekerjaan : …………
♀ Umur : ……… Pendidikan : ……… Pekerjaan : …………
Pernikahan ke : ………….. Suami ke : ………………
Dengan suami sekarang : …………thn
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : …………………………..
Siklus Haid : …………………………..
Gejala Penyerta : …………………………..
HPHT : ………………………….. TP : ………………………….
2 Willi F. Putra
IV. STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan Luar
TFU : …………………….cm atas sympisis pubis
LP : …………………….cm
LA : …………………….
BJA : …………………….x/menit
His : …………………….x/10’
TBBA : …………………….gram
Inspekulo
v/v : ……………………………………………
Portio : ……………………………………………
Pemeriksaan Dalam
v/v : ……………………………………………
P : ……………………………………………
Ø : ……………………………………………
Ket : ……………………………………………
Pr : ……………………………………………
Pemeriksaan Panggul
CV : ……………………………………
CD : ……………………………………
Promontorium : ……………………………………
L.Inominata : ……………………………………
Dinding samping : ……………………………………
Spina Ischiadica : ……………………………………
Sacrum : ……………………………………
Arcus Pubis : ……………………………………
V. DIAGNOSIS SEMENTARA
…………………………………………………………………………………………
b. USG : …………………………………….
3 Willi F. Putra
VII. RESUME
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4 Willi F. Putra
X. OBSERVASI PERSALINAN
His BJA TD N R SB
Jam KET
(x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)
Pemeriksaan Dalam
v/v : ……………………………………………
P : ……………………………………………
Ø : ……………………………………………
Ket : ……………………………………………
Pr : ……………………………………………
Diagnosis Kerja : ……………………………………………
Rencana Terapi : ……………………………………………
……………………………………………
His BJA TD N R SB
Jam KET
(x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)
Pemeriksaan Dalam
v/v : ……………………………………………
P : ……………………………………………
Ø : ……………………………………………
Ket : ……………………………………………
Pr : ……………………………………………
Diagnosis Kerja : ……………………………………………
Rencana Terapi : ……………………………………………
……………………………………………
His BJA TD N R SB
Jam KET
(x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)
Pemeriksaan Dalam
v/v : ……………………………………………
P : ……………………………………………
Ø : ……………………………………………
Ket : ……………………………………………
Pr : ……………………………………………
Diagnosis Kerja : ……………………………………………
Rencana Terapi : ……………………………………………
5 Willi F. Putra
XI. LAPORAN PERSALINAN
Jam Observasi
Jayapura, ……………………
Mengetahui,
Dokter Pembimbing Pembuat Status Coass
…….……………………………….. ………………………………………..
6 Willi F. Putra
7 Willi F. Putra