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Nº de boleta……………….
INSTRUCCIONES.
El tamaño de la muestra de familias a ser encuestadas en una comunidad, obedecerá a criterios estadísticos. En su defecto podrá asumirse el siguiente:
POBLACION DE LA COMUNIDAD Nº FAMILIAS TAMAÑO DE LA MUESTRA
1 a 50 80%
51 a 100 70%
101 a 500 50%
Se aplicara un solo formulario por familia de la muestra, con preferencia a madres de familia, o hijos mayores.
Fecha de entrevista……/Sep. 2016 Departamento…La Paz. Provincia…MANCO KAPAC
Municipio……Copacapana. Localidad………………Comunidad Challa Pampa
I. DATOS GENERALES.
1. Nombre completo ……………………………………………………………………………..…………………………………………………………..
2. Cuantas personas mayores de edad y niños viven en su casa actualmente?
Hijos ( ) Padres o tutor ( ) Total ( )
2. Ha muerto alguno de sus niños menores de 5 años con diarrea en el presente año?
Si ( ) no ( ) No sabe/no responde ( )
3. Ha tenido alguno de sus niños: sarcoptosis, rasca rasca, escozor, carachas en el cuerpo?
Si ( ) no ( ) No sabe/no responde ( )
4. Ha tenido alguno de sus niños gusanos, lombrices (parásitos intestinales)?
Si ( ) no ( ) No sabe/no responde ( )
IIb1. DIARREA
1. Sabe cómo puede prevenir la diarrea?
Tomando agua hervida ( )
Comiendo alimentos cocidos ( )
Lavándose la mano para preparar la comida ( )
Lavándose las manos después de votar la caca de los niños ( )
Otras……………………………………………………………….. ( )
No sabe/no responde ( )