Anamnesis Adulto

Audiologia
I. Antecedentes Personales.

Nombre completo: ___________________________________________________________________________

Edad: _____
Fecha de nacimiento: __________________________
Sexo: ____ Masculino ____ Femenino
Estado civil: ____Soltero(a) ____ Casado(a) ____ Viudo(a) ____ Separdo(a)
Numero de hijos: _______
Domicilio: __________________________________________________________________________________
Teléfono: _______________________
Ocupación: _________________________________________________________________________________
Pensionado: ____ Si ____ No
Previsión: ____ Isapre ____ Fonasa, ____ Letra ____S/P

II. Antecedentes
Antecedentes morbidos:
Hábitos: ____ Tabaco ____ Alcohol ____ Otros.
Medicamentos: _____________________________________________________________________________
Alergías:
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Hobbies:
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III. Motivo de consulta

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