Guia Muerte Subita

FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO
DE SAN JOSÉ CÓDIGO: AYD-REH-

VERSIÓN: 1
GUÍA PARA LA PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA ASOCIADA AL
EJERCICIO.
SUBDIRECCIÓN MÉDICA PÀGINA 1 de 22
GUÍA PARA LA PREVENCIÓN DE MUERTE

SÚBITA ASOCIADA AL EJERCICIO
SUBDIRECCIÓN MÉDICA
Revisión y adaptación de la presente guía:
COMITÉ MÉDICO
FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL
No UNIVERSITARIO DE SAN JOSÉ
NOMBRE FIRMA
Dr. Andrés Hernández Roa

1
Coordinador de Rehabilitación – FHIUSJ
Dr. Juan Carlos Galvis

2 Jefe posgrado, Medicina de la Actividad Física y el
Deporte FUCS
Dr. Julián Camilo Olarte

3. Egresado 2016 - Medicina de la Actividad Física y el
Deporte
Dr. José Gabriel León Higuera.

4. Residente, Medicina de la Actividad Física y el
Deporte
Servicio de Rehabilitaciòn Hospital Infantil Universitario de San Josè y Posgrado de Medicina de la Actividad Fìsica y del Deporte FUCS
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FECHA DE APROBACIÓN
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EJERCICIO.
TABLA DE CONTENIDO
TABLA DE CONTENIDO 2
INTRODUCCIÓN 3
JUSTIFICACIÓN 4
CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN 6
Tabla 1 Niveles de evidencia 6
Tabla 2 Grados de recomendación 6
DEFINICIÓN 7
CLASIFICACIÓN 7
POR ETIOLOGÍA 7
POR EDAD 7
OBJETIVO GENERAL 8
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 8
ETIOLOGÍA 8
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN MEDICA EN ACTIVIDAD FÍSICA Y DEPORTE PARA PREVENCIÓN DE LA
MUERTE SÚBITA. 12
SEGUIMIENTO DE DEPORTISTAS 15
Programa de valoración cardiovascular básica 16
Programa de valoración cardiovascular avanzada 16
BIBLIOGRAFÍA17
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EJERCICIO.
INTRODUCCIÓN
La medicina del deporte es una especialidad que ha emergido de forma paralela al deporte en los últimos
años. Teniendo particular interés en el efecto del ejercicio en el aparato cardio-circulatorio. Basados en
esto una de las repercusiones sociales más fuerte e impactante del deporte la representa la muerte súbita,
por lo cual se hace necesario reducir al máximo posible los riesgos que la práctica deportiva puede
ocasionar.1
La Actividad física es nombrada como la píldora mágica ya que evita y controla enfermedades crónicas no
transmisibles. Para cumplir con este objetivo la actividad física debe ser segura y de calidad; La seguridad
depende de factores intrínsecos y extrínsecos.2
La evaluación pre participativa es fundamental en todos los niveles deportivos y en todas las edades, busca
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descartar enfermedades que aumenten el riesgo de muerte súbita y/o daño osteomuscular severo.2 (3 B)
Esta valoración es llevada a cabo por el médico especialista en la actividad física y el deporte ya que se
requiere experiencia y alto nivel de sospecha clínica para determinar que pacientes requieren otro tipo de
ayuda diagnostica antes de iniciar o continuar con la práctica de ejercicio regular. (3 B)
Más del 75% de las condiciones médicas que afectan a un deportista se detectan en la valoración pre
participativa y del 5 al 23 % según la serie de los atletas presenta algún signo o síntoma que sugiere
enfermedad cardiovascular grave y necesita una evaluación complementaria. 3
La muerte súbita es el cese global e irreversible de las funciones sistémicas o la presencia de signos
negativos de vida que se produce de forma abrupta e inesperada en menos de una hora desde el inicio de
los síntomas.4
Inicialmente fue descrita por Kuller en 1966 como: “muerte de causa natural en un individuo funcionante
para la comunidad 24 horas antes de la muerte y que el episodio de la muerte ocurre en menos de 24
horas desde el inicio de los síntomas”.5
La definición actual es “la muerte causada por una parada circulatoria inesperada habitualmente
secundaria a una arritmia que se produce en la primera hora desde la aparición de los síntomas o durante
el sueño”. Y la muerte súbita abortada como “sobrevivientes con resucitación o bien reversión
espontanea”.5
JUSTIFICACIÓN
La muerte súbita es la que se produce de forma abrupta e inesperada en una hora o menos desde el inicio
de los síntomas. Cuando afecta a pacientes jóvenes y en especial a deportistas tiene un efecto devastador
y supone un reto para el concepto de deporte, considerado como una herramienta beneficiosa desde el
punto de vista de la salud cardiovascular. Ello genera una gran alarma social y tiene un impacto mediático
elevado; por tanto, es de gran interés en adoptar medidas que puedan contribuir a la prevención de la
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muerte súbita en deportistas. 1
El ejercicio físico, en especial si es intenso, incrementa transitoriamente a más del doble el riesgo de
eventos cardiovasculares y en particular la muerte súbita de causa cardiaca, que, aunque es infrecuente,
es ampliamente difundida por los medios de comunicación produciendo inquietud en toda la comunidad,
en especial cuando se trata de niños o deportistas de alto rendimiento atlético, de quienes se supone son
un ejemplo de salud para toda la población. 6
Su prevalencia no se conoce con exactitud, pero se estima aproximadamente entre 1/50.000 y 1/300.000
deportistas menores de 35 años, se ha reportado que ha alcanzado 6/100.000 deportistas de raza negra
y jugadores de primera división; Y de 1/15.000 y 1/100.000 en los mayores de esta edad, siendo al menos
5 a 10 veces más frecuente en varones, aunque se ajuste por frecuencia de práctica deportiva, pudiendo
considerarse como razones para esto la intensidad de la actividad física realizada y probablemente
factores genéticos. En un estudio de seguimiento del maratón de Boston durante 10 años mostró una
incidencia de muerte súbita de 0,54 por 100.000 participantes/año 7, similar a la descrita en un estudio
francés en deportistas de diferentes disciplinas, que fue entre 0,5 y 1,7 por 100.000 participantes/año 8.
En los menores de 35 años ocurre más frecuente en los deportes colectivos de mayor práctica en cada
comunidad y en los mayores de esta edad toma importancia el entrenamiento y participación en pruebas
pedestres. 1, 6, 8
Finalmente, estudios que han utilizado registros post mórtem en poblaciones de militares también han
descrito incidencias de 4 por 100.000/año en sujetos menores de 35 años.9 1
Es importante realizar una separación entre quienes realizan actividad deportiva competitiva que incluye
deportes individuales o colectivos, que son los que tienen entrenamiento sistemático y competencias
regulares con el objetivo de ganar y obtener el máximo rendimiento deportivo; y aquellos que realizan
actividad física de manera informal con propósito de ocupación del tiempo libre y una mejor condición de
salud, que aunque pueden estar en un rango de leve a vigoroso, son habitualmente de intensidad
moderada y menor frecuencia y duración. El otro factor fundamental es la edad de los deportistas
separándose en la literatura en mayores y menores de 35 años, debido a que las causas potenciales de
muerte súbita son diferentes en estos dos grupos de edad. 6
Según la experiencia italiana, cuando la población se divide en deportistas y no deportistas, la incidencia

de muerte súbita cardiovascular es casi el triple en deportistas que en la población que no practica
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ejercicio competitivo (2,3 versus 0,9 por 100.000/año). Cuando se analizan los casos de muerte súbita
según la cardiopatía de base, se constata que fueron mucho más frecuentes en sujetos deportistas que
en los que no lo eran, hecho que sugiere una relación causal y no casual entre la práctica deportiva y la
aparición de muerte súbita con una cardiopatía de base que predispone a ello. 16
CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Para esta guía hemos decidido clasificar la evidencia bajo el sistema propuesto por el Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y el U.S. Preventive Task Force. Realizamos la siguiente
clasificación de la evidencia(3).
Tabla 1 Niveles de evidencia

NIVEL DESCRIPCIÓN
1 Ensayos clínicos controlados aleatorizados
Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación
2
aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinión de expertos
Tabla 2 Grados de recomendación

GRADO DESCRIPCIÓN
A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
Recomendación basada exclusivamente en la opinión de expertos o
C
estudios de baja calidad
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D Insuficiente información para formular una recomendación
DEFINICIÓN
Para efectos concretos en esta guía la muerte súbita asociada al ejercicio de causa cardiaca la definimos
como, “el cese global e irreversible de las funciones sistémicas o la presencia de signos negativos de vida
causada por una parada circulatoria habitualmente secundaria a una arritmia, que se produce de una
manera abrupta e inesperada durante la práctica del deporte o hasta una hora de finalizado éste, en un
individuo portador de una enfermedad cardiovascular desconocida o subvalorada, en la cual no es
necesaria la asociación directa de síntomas es decir puede presentarlos o no”.
Excluimos de la definición a aquellos pacientes que sobreviven a una reanimación exitosa o a quienes se
les realiza una reversión de ritmo de paro que denominamos: “Muerte súbita abortada”.
CLASIFICACIÓN
POR ETIOLOGÍA
o Certera: Durante la necropsia se identifica una evidencia anatómica obvia como causa de
muerte; por ejemplo, un IAM o ruptura aortica.
o Probable: Se encuentra un cambio anatómico que pudiese causar alteraciones secundarias,
como la hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo o enfermedad coronaria.
o Presumible: No se identifica una causa que involucre directamente la muerte súbita. Como un
prolapso de la válvula mitral. 13-14
POR EDAD
Las causas de muerte son diferentes en estos grupos etarios
o Menores de 35 años
o Mayores de 35 años
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OBJETIVO GENERAL
 Controlar factores de riesgo modificables de muerte súbita en deportistas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Identificar aquellos deportistas que sean portadoras de patologías cardiacas con riesgo de muerte
súbita o que pueden agravarse con la práctica de actividad deportiva.
 Promover la salud y la seguridad de atletas durante el entrenamiento y la competición, para no
excluirlos de estas.
 Realizar seguimiento de los efectos del entrenamiento de alta intensidad (> 7mets) sobre el
aparato cardiovascular.
 Establecer las bases para iniciar un registro de muerte súbita.
ETIOLOGÍA
Las causas de muerte súbita en deporte difieren según la edad de los deportistas, siendo en los menores
de 35 años su etiología más frecuente de tipo hereditaria o congénita, las que tienen según la literatura
una prevalencia de 0.2 a 0.7% en la población general, siendo su origen una cardiopatía estructural o
primariamente eléctrica no diagnosticada por la ausencia de síntomas o una inadecuada interpretación
de estos y en los mayores de esta edad el origen más habitual es la enfermedad coronaria producto del
paso del tiempo y determinada por la presencia de los factores de riesgo cardiovasculares por todos
conocidos y no adecuadamente controlados. 6
Al presente existe consenso en que en la mayoría de los casos el mecanismo común final que determina
la muerte es una arritmia ventricular maligna a consecuencia de las mayores exigencias hemodinámicas,
la producción de isquemia y los cambios electrofisiológicos producidos por el ejercicio intenso, a veces
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exacerbados por estrés emocional o condiciones climáticas adversas durante la actividad deportiva. 6
Las causas más frecuentes en los menores de 35 años tienen diferencia según la distribución geográfica
(Tabla 3), así en Estados Unidos la etiología más común es la miocardiopatía hipertrófica, (que afecta a
una de cada 500 personas) que según los estudios oscila entre 36 y el 51% de los casos, seguido del
commotio cordis y luego anomalías congénitas de las coronarias. En Europa, en cambio se sabe que en
Italia y España la mayor frecuencia corresponde miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho con
cerca del 20% de los casos, seguida de enfermedad coronaria prematura y malformaciones congénitas
coronarias. En él último tiempo han cobrado mayor relevancia algunas patologías denominadas eléctricas
o del ritmo como las patologías de canales iónicos, que no presentan alteraciones estructurales del
corazón pero que se asocian con muerte súbita como síndrome de Brugada, taquicardia ventricular
catecolaminérgica, síndrome de QT largo (uno de cada 2.500 habitantes) y síndrome de QT corto entre
otros, existiendo algunas causas cardiovasculares que no se deben a arritmias ventriculares como son la
ruptura de aorta en síndrome de Marfán o en una raíz de aorta dilatada en relación a una válvula aórtica
bicúspide, siendo esta la patología congénita más frecuente. Es conveniente recordar que la muerte súbita
también puede ocurrir en ausencia de enfermedad cardiaca como son la rotura de un aneurisma cerebral,
una crisis severa de asma bronquial y en particular en el commotio cordis ya señalado, condición más
frecuente en niños y adolescentes sin patología cardiaca y que sufren un traumatismo torácico directo en
relación a la posición del corazón por un implemento deportivo o u golpe de otra persona, produciéndose
este en una fase vulnerable del ciclo cardiaco y desencadenando fibrilación ventricular y la muerte. 6
En cambio, en los mayores de 35 años, producto del paso del tiempo en individuos portadores de factores
de riesgo como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus y alteración de los lípidos sanguíneos
la causa más frecuente, es en todas las series, es la enfermedad coronaria. Corresponde a más del 80% de
los casos, con una frecuencia mucho menor las miocardiopatías o patologías eléctricas señaladas.6
También es controvertido el papel potencial que pueden tener, como facilitadores de estas arritmias
malignas, las sustancias de abuso e incluso los fármacos utilizados para el tratamiento del trastorno de
déficit de atención, no infrecuente en la población de niños y adolescentes deportistas.15
El estudio de Mont L et al. De 2002 reportó que se requerían 3 horas por semana de actividad física de
alta intensidad, durante 10 años, un total de 1500 horas acumuladas para tener un incremento
significativo en el riesgo de presentar fibrilación auricular.17, 18
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EJERCICIO.
Datos similares del total de horas acumuladas fueron reportados por Elosua R, información publicada por
Jaspa S. en 2008.19
En modelos animales con ratas han demostrado que posterior a un plan de entrenamiento durante 16
semanas incrementa la susceptibilidad para presentar fibrilación auricular, esto se explica porque se
producen cambios autonómicos, dilatación y fibrosis.20
Tabla 3 Causas más frecuentes de muerte súbita en ejercicio según regiones
ESTADOS UNIDOS ITALIA
% %
26, 22,
Miocardiopatía hipertrófica 4 Miocardiopatía arritmogénica VD 4
19, 18,
Commotio cordis 9 Ateroesclerosis coronaria 5
13, 12,
Malformaciones coronarias 7 Malformaciones coronarias 2
10,
Hipertrofia ventricular izquierda idiopática 7,5 Prolapso valvular mitral 2
Miocarditis 5,2 Patología del sistema conductor 8,2
Síndrome de Marfan 3,1 Miocarditis 6,1
Miocardiopatía arritmogénica VD 2,8 Puente muscular miocárdico 4
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Miocardiopatía hipertrófica 2
AHA 2005
Tabla 4. Etiología de la muerte súbita según la edad
< 35 años % > 35 años %
Miocardiopatía hipertrófica 36 Ateroesclerosis coronaria 85
Anomalías congénitas de las coronarias 19 Valvulopatía 7
Hipertrofia idiopática del VI 10 Enfermedades no cardíacas 3
Coronaria descendente anterior en túnel 5 Arritmias 3
Rotura de aorta 5 Miocardiopatía 2

hipertrófica
Estenosis aórtica 4
Miocarditis 3
Miocardiopatía dilatada 3
Displasia arritmogénica del VD 3
Prolapso de la mitral 2
Ateroesclerosis coronaria 2
Otras causas 6
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Modificado de Burke A. FarbA. Virmani R. Causes of sudden death in athletes. Cardiol Clin. 1992; 10(2): 303-17
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN MEDICA EN ACTIVIDAD FÍSICA Y DEPORTE PARA

PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA.
Toda persona joven o adulta que realiza ejercicio aficionado o de competición con un nivel de esfuerzo
moderado a severo debe ser evaluado inicialmente y tener seguimiento periódico por un médico del
deporte.2 (3 C)
El tamizaje incluye una historia clínica completa con antecedentes personales y familiares; un examen
físico enfocado en enfermedad cardiovascular relacionadas con la muerte súbita, y en casos especiales
EKG, ecocardiograma y/o prueba de esfuerzo.2 (3 B)
El tamizaje se refiere a elegir con cuidado; en medicina es evaluar sujetos asintomáticos en busca de
alguna patología específica, generalmente grave, antes de que presenten síntomas.2
Evaluación pre participativa con el obligatorio reporte de los siguientes 12 elementos (3B):
Historia personal
Dolor torácico con el esfuerzo
Lipotimia o síncope sin causa
Disnea desproporcionada con el esfuerzo
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Antecedente de soplo cardíaco

Antecedente de hipertensión arterial
Historia familiar
Muerte súbita de causa cardiaca en familiar < de 50 años
Enfermedad coronaria en familiar < 50 años
Familiares con patología cardíaca con riesgo de muerte súbita
Examen físico
Soplo cardíaco
Evaluación de pulsos
Rasgos marfanoides
Tensión arterial en sedente
Una sola respuesta positiva o alteración del examen físico hacen necesaria la derivación a un control por
especialistas, el cual debe incluir a Medicina de la Actividad Física y el Deporte (3 B). Esta conducta se
propone para nivel de deporte escolar, escuelas de formación deportivas, deporte universitario y en las
selecciones deportivas. 6
La incorporación del EKG para detectar cardiopatías potencialmente letales puede aumentar la
sensibilidad de la anamnesis y la exploración física para diagnosticarlas del 12%, hasta un 88%.1
La realización de electrocardiograma en reposo para todos los deportistas de rendimiento jóvenes y
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EJERCICIO.
mayores de 35 años hace parte de la metodología de la evaluación pre participativa por el especialista. 6
(2 B). Observar algoritmo 1.
Algoritmo 1 Recomendaciones evaluación cardiovascular pre participativa SEC 2004
En relación a los hallazgos en los electrocardiogramas de reposo en deportistas, se pueden encontrar una
gran variedad de alteraciones algunas atribuibles al entrenamiento y otras no, para su correcta
interpretación se han identificado 2 grupos. El grupo 1: frecuentes en deportistas y muy probablemente
secundarias al proceso de entrenamiento y el grupo 2: poco frecuentes y posiblemente no relacionadas
con el entrenamiento deportivo.
Tabla 5. Hallazgos en el electrocardiograma
GRUPO 1 GRUPO 2
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EJERCICIO.
Bradicardia sinusal Inversión onda T
Bloqueo AV 1° Depresión segmento ST
Bloqueo incompleto Onda Q patológica
Rama derecha Crecimiento AI
Desviación eje derecha / HBIP

Repolarización precoz
Hipertrofia ventricular izquierda

Desviación eje izquierda / HBIA
Hipertrofia ventricular derecha
BCRD/BCRI
QT corto o largo
Síndrome de Brugada
En el caso de los deportistas mayores, que se denominan master (> 45 años), personas con síntomas
cardiovasculares, mujeres con menopausia precoz (45 años) hombres mayores de 40 años y mujeres
mayores de 50 años con uno o más factores de riesgo cardiovascular se debe realizar una prueba de
esfuerzo.6 (2 B).
El ecocardiograma se solicitará si hay algún hallazgo llamativo en el interrogatorio, positivo al examen
físico o alteraciones en el electrocardiograma (2B).
SEGUIMIENTO DE DEPORTISTAS
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EJERCICIO.
El seguimiento se debe realizar según los hallazgos en la valoración que se realice y también se debe tener
en cuenta:
1. Antecedente de sedentarismo o nivel de actividad físico previo.
2. Objetivos e intensidad del ejercicio que pretende realizar
3. Existencia de antecedentes cardiovasculares o factores de riesgo coronario (4 C).
Se clasificarán para direccionarlos a una de las siguientes opciones (4 C).

a. Programa de valoración cardiovascular básica
b. Programa de valoración cardiovascular avanzada
Programa de valoración cardiovascular básica

• Valoración periódica bienal de la mayoría de deportistas.
• Valoración anual en:
– Portadores de anomalías en el EKG.
– Deportistas con valoración cardiovascular básica normal (combinada bienalmente con la valoración
cardiovascular avanzada).
Programa de valoración cardiovascular avanzada

• Valoración periódica bienal de deportistas profesionales, los practicantes de deportes de riesgo y/o
máxima exigencia física y los deportistas mayores de 35 años.
• Valoración anual en:
– Portadores de anomalías no descalificadoras.
– Personas con antecedente de actitud sedentaria.
– Personas con antecedentes cardiovasculares o factores de riesgo.
– Deportistas mayores de 45 años.
• Siempre que lo indique el criterio del cardiólogo y del médico del deporte.
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BIBLIOGRAFÍA
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DE SAN JOSÉ CÓDIGO: AYD-REH-

GUÍA PARA LA PREVENCIÓN DE MUERTE

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Dr. Andrés Hernández Roa

Dr. Juan Carlos Galvis

Dr. Julián Camilo Olarte

Dr. José Gabriel León Higuera.

Según la experiencia italiana, cuando la población se divide en deportistas y no deportistas, la incidencia

CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Tabla 1 Niveles de evidencia

Tabla 2 Grados de recomendación

D Insuficiente información para formular una recomendación

 Controlar factores de riesgo modificables de muerte súbita en deportistas.

Tabla 3 Causas más frecuentes de muerte súbita en ejercicio según regiones

ESTADOS UNIDOS ITALIA

Miocarditis 5,2 Patología del sistema conductor 8,2

Síndrome de Marfan 3,1 Miocarditis 6,1

Miocardiopatía arritmogénica VD 2,8 Puente muscular miocárdico 4

Tabla 4. Etiología de la muerte súbita según la edad

< 35 años % > 35 años %

Miocardiopatía hipertrófica 36 Ateroesclerosis coronaria 85

Anomalías congénitas de las coronarias 19 Valvulopatía 7

Hipertrofia idiopática del VI 10 Enfermedades no cardíacas 3

Coronaria descendente anterior en túnel 5 Arritmias 3

Rotura de aorta 5 Miocardiopatía 2

Displasia arritmogénica del VD 3

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN MEDICA EN ACTIVIDAD FÍSICA Y DEPORTE PARA

Antecedente de soplo cardíaco

Algoritmo 1 Recomendaciones evaluación cardiovascular pre participativa SEC 2004

Tabla 5. Hallazgos en el electrocardiograma

Bradicardia sinusal Inversión onda T

Bloqueo AV 1° Depresión segmento ST

Bloqueo incompleto Onda Q patológica

Rama derecha Crecimiento AI

Desviación eje derecha / HBIP

Hipertrofia ventricular izquierda

Hipertrofia ventricular derecha

Se clasificarán para direccionarlos a una de las siguientes opciones (4 C).

Programa de valoración cardiovascular básica

Programa de valoración cardiovascular avanzada

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