BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan fisiologi appendix vermiformis

Anatomi appendix vermiformis

Gambar 2.1 Anatomi Appendix

Appendix vermiformis adalah organ sempit berbentuk tabung yang

mempunyai otot dan mengandung banyak jaringan limfoid. Panjang appendix
vermiformis bervariasi dari 3-5 inci (8-13 cm). Lumennya sempit di bagian
proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks
berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya.
Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis pada usia
tersebut. Dasar appendix vermiformis melekat pada permukaan posteromedial
caecum, sekitar 1 inci (2,5 cm) dibawah junctura ileocaecalis. Bagian appendix
vermiformis diliputi seluruhnya oleh peritoneum, yang melekat pada lapisan
bawah mesenterium intestinum tenue melalui mesenteriumnya sendiri yang
pendek, messoappendix. Mesoappendix berisi arteria, vena appendicularis dan
saraf-saraf. 1, 2

Pendarahan didapat dari arteria appendicularis yang merupakan cabang

dari arteria caecalis posterior. Arteria ini berjalan menuju ujung appendix
vermiformis di dalam messoappendix. Sedangkan untuk aliran darah vena berasal
dari vena appendicularis yang mengalirkan darahnya ke vena caecalis posterior.
Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis dan infeksi, appendix akan
mengalami gangrene. 1, 2

Pembuluh limfa mengalirkan cairan limfa ke satu atau dua nodi yang
terletak didalam messoappendix dan dari sini dialirkan ke nodi mesenterici
superiors. 1 Saraf-saraf berasal dari cabang-cabang saraf simpatis dan parasimpatis
(nervus vagus) dari plexus mesentericus superior. Serabut saraf aferen yang
menghantarkan rasa nyeri visceral dari appendix vermiformis berjalan bersama
saraf simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi vertebra thoracica X. Oleh
karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus. 1, 2

Fisiologi appendix vermiformis

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran
lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis.
Imunoglobulin sekreator yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid
tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA.
Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun
demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena
jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di
saluran cerna dan di seluruh tubuh. 2

2.2. Definisi apendisitis

Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis
akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah
rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat. Dalam
kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan
laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat,
angka kematian cukup tinggi dikarenakan oleh peritonitis dan syok ketika umbai
cacing yang terinfeksi hancur. 6
2.3. Klasifikasi apendisitis akut
Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis,
yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis purulenta difusi yaitu
sudah bertumpuk nanah. 3, 6
2.4. Epidemiologi apendisitis akut
Insidens apendisitis di negara maju lebih tinggi daripada di negara
berkembang. Namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun
secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan
makanan berserat dalam menu sehari-hari. 2
Survei menunjukkan bahwa sekitar 10% orang di Amerika Serikat dan
Negara Barat menderita apendisitis dalam suatu saat. Semua usia dapat terkena,
tetapi insidensi puncak adalah pada decade kedua dan ketiga, walaupun puncak
kedua yang lebih kecil ditemukan pada orang berusia lanjut. Laki-laki lebih sering
terkena daripada perempuan dengan rasio 1,5:1. Bayi dan anak sampai berumur 2
tahun terdapat 1% atau kurang. Anak berumur 2-3 tahun terdapat 15%. Frekuensi
mulai menanjak setelah umur 5 tahun dan mencapai puncaknya berkisar pada
umur-umur 9-11 tahun. 2, 3, 5
2.5. Etiologi apendisitis akut
Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan
sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang
diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit,
tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab
lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks
karena parasit seperti E. Histolytica. 2, 6
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan
rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi
akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan
fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa.
Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut. 2, 6
2.6. Patofisiologi apendisitis akut
Apendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang
disebabkan oleh feses yang terlibat atau fekalit. Penjelasan ini sesuai dengan
pengamatan epidemiologi bahwa apendisitis berhubungan dengan asupan serat
dalam makanan yang rendah. Penyumbatan pengeluaran secret mucus
mengakibatkan terjadinya pembengkakan, infeksi dan ulserasi. Peningkatan
tekanan intraluminal dapat menyebabkan terjadinya oklusia arteria terminalis
(end-artery) apendikularis. Bila keadaan ini dibiarkan berlangsung terus, biasanya
mengakibatkan nekrosis, gangrene, dan perforasi. Penelitian terakhir
menunjukkan bahwa ulserasi mukosa berjumlah sekitar 60-70% kasus, lebih
sering daripada sumbatan lumen. Penyebab ulserasi tidak diketahui, walaupun
sampai sekarang diperkirakan disebabkan oleh virus. Akhir-akhir ini penyebab
infeksi yang paling diperkirakan adalah Yersinia enterocolitica. 4, 6
2.7. Morfologi dan patologi apendisitis akut
Pada stadium paling dini, hanya sedikit eksudat neutrofil ditemukan
diseluruh mukosa, submukosa, dan muskularis propia. Pembuluh subserosa
mengalami bendungan dan sering terdapat infiltrat neutrofilik perivaskular ringan.
Reaksi peradangan mengubah serosa yang normalnya berkilap menjadi membrane
yang merah, granular dan suram; perubahan ini menandakan apendisitis akut
dini bagi dokter bedah. Pada stadium selanjutnya, eksudat neutrofilik yang hebat
menghasilkan reaksi fibrinopurulen diatas serosa. Dengan memburuknya proses
peradangan, terjadi pembentukan abses di dinding usus, disertai ulserasi dan focus
nekrosis di mukosa. Keadaan ini mencerminkan apendisitis supuratif akut.
Perburukan keadaan appendix ini menyebabkan timbulnya daerah ulkus hijau
hemoragik di mukosa, dan nekrosis gangrenosa hijau tua diseluruh ketebalan
dinding hingga ke serosa dan menghasilkan apendisitis gangrenosa akut yang
cepat diikuti oleh rupture dan peritonitis supurativa. 2, 3
Kriteria histologik untuk diagnosis apendisitis akut adalah infiltrasi
neutrofilik muskularis propia. Biasanya neutrofil dan ulserasi juga terdapat di
dalam mukosa. 3
 Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan
sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan
bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan
sebagai mengalami eksaserbasi akut. 2
2.8. Gejala klinis apendisitis akut
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh
radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai
maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah
nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah
epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada
muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan
berpindah ke kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam
dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang
tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa
memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa
mempermudah terjadinya perforasi. 2, 3, 4, 5, 6
Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung
oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak tanda
rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul
pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. 2
Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat
menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga
peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan
berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi
peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya. 2, 3, 4, 5, 6
Pada pasien lansia, tanda dan gejala apendisitis dapat sangat bervariasi.
Tanda-tanda tersebut dapat sangat meragukan, menunjukkan obstruksi usus atau
proses penyakit lainnya. Pasien mungkin tidak mengalami gejala sampai ia
mengalami ruptur apendiks. Insidens perforasi pada apendiks lebih tinggi pada
lansia karena banyak dari pasien-pasien ini mencari bantuan perawatan kesehatan
tidak secepat pasien-pasien yang lebih muda. 2, 4
2.9. Penegakan diagnosa apendisitis akut
Penegakan diagnosa apendisitis akut berdasarkan : 2, 3, 4, 5, 6
1. Riwayat sakit
Sakit disekitar umbilikus dan epigastrium disertai anoreksia, nausea dan
sebagian dengan muntah. Beberapa jam kemudian diikuti oleh sakit perut
di kanan bawah disertai dengan kenaikan suhu tubuh ringan. Pada bayi dan
anak-anak berumur muda seringkali tidak dapat menunjukkan letak sakit
dan dirasakan sakit perut menyeluruh.
2. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum penderita benar-benar telihat sakit
 Suhu tubuh naik ringan pada apendisitis sederhana. Suhu tubuh
meninggi dan menetap sekitar 37, 50 C atau lebih bila telah terjadi
perforasi
 Dehidrasi ringan sampai berat tergantung derajat sakitnya. Dehidrasi
berat pada apendisitis perforasi dengan peritonitis umum. Hal ini
disebabkan oleh kekurangan masukan, muntah, kenaikan suhu tubuh
dan pengumpulan cairan dalam jaringan viskus (oedema) dan rongga
peritoneal
 Nyeri tekan (+) Mc. Burney. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan
kuadran kanan bawah atau titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda
kunci diagnosis.

 Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum. Rebound tenderness

(nyeri lepas tekan) adalah nyeri yang hebat di abdomen kanan bawah
 saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan
penekanan perlahan dan dalam di titik Mc. Burney.
 Defens muskuler (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis. Defence
muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang
menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.
 Rovsing sign (+). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan
bawah apabila dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah,
hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena
iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.

 Psoas sign (+). Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus
psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.

 Obturator sign (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila
panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam dan
luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks
terletak pada daerah hipogastrium.
  Tidak jarang dijumpai tanda-tanda obstruksi usus paralitik akibat proses
peritonitis lokal maupun umum.
 Selain itu, untuk mendiagnosis apendisitis juga dapat digunakan skor
Alvarado, yaitu:
Tabel 2.1 Skor Alvarado
GEJALA SKOR
Migrasi nyeri dari abdomen sentral ke fossa iliaka 1
kanan

Anoreksia 1

Mual atau Muntah 1

Nyeri di fossa iliaka kanan 2

Nyeri lepas 1

Peningkatan temperatur (>37,5 C) 1

Peningkatan jumlah leukosit ≥ 10 x 10 9/L 2

Neutrofilia dari ≥ 75% 1

Total 10

Keterangan:
Skor 1-4: Tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis
Skor 5-6: Dipertimbangkan kemungkinan Dx apendisitis akut tetapi
tidak memerlukan tindakan operasi segera atau dinilai ulang
Skor 7-8: Kemungkinan mengalami apendisitis akut
Skor 9-10: Hampir definitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan
tindakan bedah
3. Pemeriksaan radiologi
 Foto polos abdomen dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat
sakit dan pemeriksaan fisik meragukan
  Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah yaitu gambaran
perselubungan, mungkin terlihat “ileal atau caecal ileus” (gambaran
garis permukaan cairan-udara di sekum atau ileum)
 Patognomonik bila terlihat gambaran fekolit
 Foto polos pada apendisitis perforasi :
 Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di
kuadran kanan bawah
 Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti sekum dan
ileum
 Garis lemak pra peritoneal menghilang
 Skoliosis kekanan
 Tanda-tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaan cairan
akibat paralisis usus-usus lokal di daerah proses infeksi
 Gambaran tersebut diatas seperti gambaran peritonitis pada umunya,
artinya dapat disebabkan oleh bermacam-macam kausa. Apabila pada
foto terlihat gambaran fekolit, maka gambaran seperti tersebut diatas
patognomonik akibat apendisitis.
4. Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium darah, biasanya didapati peningkatan
jumlah leukosit (sel darah putih). Urinalisa diperlukan untuk
menyingkirkan penyakit lainnya berupa peradangan saluran kemih. Pada
pasien wanita, pemeriksaan dokter kebidanan dan kandungan diperlukan
untuk menyingkirkan diagnosis kelainan peradangan saluran telur/kista
indung telur kanan atau KET (kehamilan diluar kandungan).
2.10. Diagnosa banding apendisitis akut
Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai
diagnosis banding, seperti: 2, 3, 5
 Gastroenteritis
Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit
perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan.
Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan apendisitis akut.
 Demam Dengue
Dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil
tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematokrit meningkat.
 Kelainan ovulasi
Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut
kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi.
 Infeksi panggul
Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu
biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut
lebih difus.
 Kehamilan di luar kandungan
Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak
menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan
perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan
mungkin terjadi syok hipovolemik.
 Kista ovarium terpuntir
Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa
dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rektal.
 Endometriosis ovarium eksterna
Endometrium di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat
endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak
ada jalan keluar.
  Urolitiasis pielum/ ureter kanan
Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan
merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan.
 Penyakit saluran cerna lainnya
Penyakit lain yang perlu diperhatikan adalah peradangan di perut, seperti
divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut,
pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam
tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.

2.11. Penatalaksanaan apendisitis akut

Pengobatan tunggal yang terbaik untuk usus buntu yang sudah
meradang/apendisitis akut adalah dengan jalan membuang penyebabnya (operasi
appendektomi). Pasien biasanya telah dipersiapkan dengan puasa antara 4 sampai
6 jam sebelum operasi dan dilakukan pemasangan cairan infus agar tidak terjadi
dehidrasi. Pembiusan akan dilakukan oleh dokter ahli anastesi dengan pembiusan
umum atau spinal/lumbal. Pada umumnya, teknik konvensional operasi
pengangkatan usus buntu dengan cara irisan pada kulit perut kanan bawah di atas
daerah apendiks. 6
Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk kuman
gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan pemasangan pipa nasogastrik
perlu dilakukan sebelum pembedahan. 2, 3
Alternatif lain operasi pengangkatan usus buntu yaitu dengan cara bedah
laparoskopi. Operasi ini dilakukan dengan bantuan video camera yang
dimasukkan ke dalam rongga perut sehingga jelas dapat melihat dan melakukan
appendektomi dan juga dapat memeriksa organ-organ di dalam perut lebih
lengkap selain apendiks. Keuntungan bedah laparoskopi ini selain yang disebut
diatas, yaitu luka operasi lebih kecil, biasanya antara satu dan setengah sentimeter
sehingga secara kosmetik lebih baik. 2, 4, 6
Karena ada kemungkinan terjadi infeksi luka operasi, perlu dianjurkan
pemasangan penyalir subfasia, kulit dibiarkan terbuka untuk kemudian dijahit bila
sudah dipastikan tidak ada infeksi. Pada anak tidak usah dipasang penyalir
intraperitoneal karena justru menyebabkan komplikasi infeksi lebih sering. 2
2.12. Komplikasi apendisitis akut
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa
perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami
perdindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum,
dan letak usus halus. 2
Komplikasi usus buntu juga dapat meliputi infeksi luka, perlengketan,
obstruksi usus, abses abdomen/pelvis, dan jarang sekali dapat menimbulkan
kematian. 5
Selain itu, terdapat komplikasi akibat tidakan operatif. Kebanyakan
komplikasi yang mengikuti apendisektomi adalah komplikasi prosedur
intraabdomen dan ditemukan di tempat-tempat yang sesuai, seperti: infeksi luka,
abses residual, sumbatan usus akut, ileus paralitik, fistula tinja eksternal, fistula
tinja internal, dan perdarahan dari mesenterium apendiks. 6
2.13. Prognosis apendisitis akut
Kebanyakan pasien setelah operasi appendektomi sembuh spontan tanpa
penyulit, namun komplikasi dapat terjadi apabila pengobatan tertunda atau telah
terjadi peritonitis/peradangan di dalam rongga perut. Cepat dan lambatnya
penyembuhan setelah operasi usus buntu tergantung dari usia pasien, kondisi,
keadaan umum pasien, penyakit penyerta misalnya diabetes mellitus, komplikasi
dan keadaan lainya yang biasanya sembuh antara 10 sampai 28 hari. 4, 6
 DAFTAR PUSTAKA

1. Snell S. Richard. Anatomi klinik ed.6. Jakarta : EGC. 2006; 345-349.

2. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu bedah edisi 2. Jakarta: EGC.
2005; 639-646
3. Kumar V, Cotran R. S, Robbins S. L. Buku Ajar Patologi Volume 2 Edisi 7.
Jakarta; EGC. 2007; 660-662
4. Price S. A, Wilson L. M. Patofisiologi Konsep Dasar Proses-Proses Penyakit
Volume 1 Edisi 6. Jakarta: EGC. 2006.
5. Reksoprodjo S. Kumpulan Ilmu Bedah. Jakarta: Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo.
2010.
6. www.repository.usu.ac.id