PENCATATAN SWEEPING PEMBERIAN OBAT

PUTARAN :

NAMA POS MINUM OBAT :

NAMA DESA :

KABUPATEN :

PROVINSI :

USIA
NAMA KEPALA NAMA ANGGOTA
NO.
KELUARGA KELUARGA
L P
 JUMLAH

* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

REKAPITULASI

Jumlah penduduk minum obat :

Usia 2 - 4 tahun :

Laki -laki :

Perempuan :

Usia 5 - 14 tahun :

Laki -laki :

Perempuan :

Usia > 14 th

Laki -laki :

Perempuan :
TAN SWEEPING PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN FILARIASIS

TANGGAL SWEEPING :

PENDUDUK MINUM OBAT

ALAMAT
2-5 TH 6-14 Th
LK PR LK PR
Jumlah penduduk yang tidak minum obat karena menolak atau

Usia 2 - 4 tahun :

Laki -laki :

Perempuan :

Usia 5 - 14 tahun :

Laki -laki :

Perempuan :

Usia > 14 th :

Laki -laki :

Perempuan :
MINUM OBAT
ALASAN TIDAK MINUM OBAT
> 15 TH*
LK PR MENOLAK (ISI ALASAN)
DITUNDA
m obat karena menolak atau ditunda