UNIVERSITAS SARI LEMBAR PENJELASAN/

MUTIARA INDONESIA INFORMATION SHEET

KEPADA CALON
SAMPEL

Kepada Yth,
Saudara...................................................................................................
Saya bernama Sarindah Uli Sihaloho mahasiswi Universitas Sari mutiara jurusan PSIK
bersama dengan ini meminta partisipasi saudara sebagai sujek penelitian saya yang berjudul :

HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN PERKEMBANGAN MOTORIK KASAR

PADA ANAK USIA 1-3 TAHUN DI KELURAHAN BITUNG KECAMATAN
AMURANG KABUPATEN MINAHASA SELATAN
Penelitian ini mengambil beberapa responden untuk mengetahui perkembangan motorik kasar
pada anak usia 1-3 tahun. Penelitian ini membutuhkan sample sebanyak 38 orang responden di
kelurahan bitung kecamatan amurang kabupaten minahasa selatan.

a. Kesukarelaan untuk ikut penelitian dan hak-hak yang dimiliki sample :

Saudara bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan bila saudara
sudah memutuskan untuk ikut, saudara juga bebas untuk mengundurkan diri/berubah pikiran
setiap saat tanpa dikenai denda ataupun sanksi apapun dari sipeneliti.
b. Penelitian ini bertujuan untuk :
untuk mengetahui hubungan status gizi dengan perkembangan motorik kasar pada anak
usia 1-3 tahun di Kelurahan Bitung Kecamatan Amurang Kabupaten Minahasa Selatan.
c. Alasan mengapa anak dianggap cocok menjadi subjek penelitian :
Karena ibu memiliki anak yang berusia antara 1-3 tahun yang memiliki perkembangan
motoric kasar yang kurang baik.
d. Prosedur penelitian :
Dalam penelitian tersebut, kepada anak dilakukan Penilaian status gizi menggunakan
pengukuran antropometri berat badan berdasarkan umur, sedangkan penilaian
perkembangan motorik kasar menggunakan lembar observasi Denver II dan untuk ibu Kami
akan membagikan kuesioner kepada Ibu, diharapkan kepada dapat menjawabnya sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila saudara bersedia berpartisipasi dalam penelitian
ini, maka saudara diminta menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk
anda simpan dan satu untuk peneliti.
e. Ketidaknyamanan :
Kami tidak akan pelakukan pemeriksaan yang invasif (menimbulkan rasa sakit). Akan tetapi,
kami hanya memerlukan ketersediaan waktu dari Ibu untuk menjawab kuesioner yang kami
berikan dan bagi anak untuk melakukan pengukuran antropometri berat badan.
f. Manfaat penelitian :
Penelitian ini dapat menjadi pengalaman bagi ibu untuk lebih memahami pertumbuhan
perkembangan motork kasar pada anak.
g. Kerahasiaan :
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan dirahasiakan dan
hanya diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas.
h. Konpensasi atau imbalan untuk responden :
ibu dan akan mendapatkan souvenir kecil karena sudah ikut terlibat dalam penelitian ini.
i. Siapa yang dapat dihubungi :
Jika ibu memiliki pertanyaan, ibu dapat menyampaikannya saat ini, nanti, atau bahkan
setelah penelitian dimulai. Jika ibu ingin bertanya, ibu dapat menghubungi atau dapat
menemui saya di fakultas keperawatan Sari Mutiara Jalan kapten Muslim.

.
 LEMBAR
UNIVERSITAS SARI PERSETUJUAN/INFORMED
MUTIARA INDONESIA CONSENT KEPADA
CALON SAMPEL

HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN PERKEMBANGAN MOTORIK KASAR

PADA ANAK USIA 1-3 TAHUN DI KELURAHAN BITUNG KECAMATAN
AMURANG KABUPATEN MINAHASA SELATAN
TAHUN 2016
LLembar persetujuan ini terdiri dari dua bagian :
 Lembar informasi berisi informasi mengenai penelitian ini
 Surat persetujuan (untuk ditandatangani jika ibu bersedia untuk berpartisipasi)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ATAU SUBJEK PENELITIAN

BAGIAN I : LEMBAR INFORMASI
Saya telah mendapat penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan manfaat penelitian yang
berjudul “Hubungan Status Gizi Dengan Perkembangan Motorik Kasar Pada Anak Usia 1-3
Tahun Di Kelurahan Bitung Kecamatan Amurang Kabupaten Minahasa Selatan”.
Saya mengerti bahwa Saya akan diminta untuk mengisi pertanyaan yang akan diberikan peneliti
kepada saya dan kepada anak saya akan dilakukan Penilaian status gizi menggunakan
pengukuran antropometri berat badan berdasarkan umur dan penilaian perkembangan motoric
kasar. Saya mengerti bahwa resiko yang akan terjadi dari penelitian ini tidak ada. Apa bila ada
pertanyaan yang menimbulkan respon emosional, maka penelitian akan dihentikan dan peneliti
akan memberi dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian ini akan dirahasiakan, dan kerahasiaan
ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada instrument penelitian
dan akan disimpan secara terpisah di tempat terkunci.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak, untuk berperan serta dalam penelitian ini atau
mengundurkan diri dari penelitian setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan hak-hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau mengenai peran serta
saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab serta dijelaskan secara memuaskan.Saya secara
sukarela dan sadar bersedia berperan serta dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat
Persetujuan Menjadi Responden atau Subjek Penelitian.
a) Tujuan Penelitian
untuk mengetahui hubungan status gizi dengan perkembangan motorik kasar pada anak usia
1-3 tahun di Kelurahan Bitung Kecamatan Amurang Kabupaten Minahasa Selatan.

b) Alasan Mengapa Ibu Dianggap Cocok Menjadi Subjek Penelitian

Karena ibu memiliki anak yang berusia antara 1-3 tahun yang memiliki perkembangan
motoric kasar yang kurang baik.

c) Keikutsertaan dalam penelitian ini bersifat sukarela

Ibu dan anak bebas memilih keikut sertaan dalam penelitian ini Ibu dan anaktidak dapat dan
tidak akan dipaksa ikut dalam penelitian ini bila ibu tidak menghendaki. Ibu dan anak hanya
bisa ikut mengambil bagian atas kehendak ibu sendiri.Ibu berhak untuk sewaktu-waktu
menolak melanjutkan partispasi tanpa perlu memberikan suatu alasan, dan tidak seorang pun
boleh memaksa ibu untuk berubah pikiran.

d) Tata Cara penelitian

a. Tata Cara khusus
Untuk mengetahui hubungan status gizi dengan perkembangan motorik kasar pada anak usia
1-3 tahun di Kelurahan Bitung Kecamatan Amurang Kabupaten Minahasa Selatan tahun
2016, kami akan membagikan kuesioner dan akan melakukan pengukuran antropometri
berat badan pada anak.
b. Uraian tata cara penelitian
semua Ibu yang ada disini akan diperlakukan sama. Kami akan membagikan kuesioner
kepada Ibu, diharapkan kepada dapat menjawabnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

e) Lama penelitian
Penelitian ini berlangsung tidak lama ketika ibu dan anak telah selesai mengisi kuesioner
dan melakukan pengukuran antropometri berat badan pada anak maka acarapun selesai
f) Efek Samping
Semua yang kami lakukan tidak memiliki efek samping karena kami hanya menilai
perkembangan motoric kasar pada anak.
g) Ketidaknyamanan
Kami tidak akan pelakukan pemeriksaan yang invasif (menimbulkan rasa sakit). Akan tetapi,
kami hanya memerlukan ketersediaan waktu dari Ibu dan anak untuk menjawab kuesioner
yang kami berikan dan melakukan pengukuran antropometri berat badan pada anak.
h) Manfaat
Penelitian ini dapat menjadi pengalaman bagi keluarga untuk menghadapi dampak
perkembangan motoric kasar pada anak.
i) Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan dirahasiakan dan
hanya diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas.
j) Kompensasi
Ibu/bapak akan mendapatkan souvenir kecil karena sudah ikut terlibat dalam penelitian ini.
k) Siapa yang dapat ibu hubungi
Jika ibu memiliki pertanyaan, ibu dapat menyampaikannya saat ini, nanti, atau bahkan
setelah penelitian dimulai. Jika Bapak/ibu ingin bertanya, ibu dapat menghubungi salah satu
dari kami: atau dapat menemui saya di fakultas keperawatan Sari Mutiara Jalan kapten
Muslim.
 BAGIAN II: Lembar persetujuan

Saya telah terlebih dahulu membaca atau dibacakan informasi mengenai penelitian ini.
Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini dan semua
pertanyaan yang saya ajukan telah dijawab dengan memuaskan. Saya berkenan untuk
ikut serta sebagai peserta dalam penelitian ini secara sukarela dan mengerti mengenai hak
yang saya miliki untuk menarik keikutsertaan saya dari penelitian ini kapan saja saya
inginkan tanpa memengaruhi perawatan kesehatan saya.

Nama Subyek ___________________

Tanda tangan Subyek ___________________

Tanggal ___________________
(tanggal/bulan/tahun)

Bagi saksi untuk subyek tuna aksara:

Saya telah menyaksikan pembacaan lembar informasi kepada calon subyek dengan
seksama, dan individu yang bersangkutan telah mendapatkan kesempatan untuk
mengajukan pertanyaan. Saya memastikan bahwa yang bersangkutan telah menyatakan
kesediannya tanpa paksaan.

Nama saksi ____________________ DAN Cap Jempol Peserta

Tandatangan saksi ____________________

Tanggal ____________________
(tanggal/bulan/tahun)
Saya telah membacakan atau menyaksikan pembacaan lembar informasi dengan seksama
kepada calon peserta, dan individu yang bersangkutan telah mendapatkan kesempatan
untuk mengajukan pertanyaan. Saya memastikan bahwa yang bersangkutan telah
memberikan kesediannya tanpa paksaan.
Nama peneliti _____________________

Tandatangan peneliti _____________________

Tanggal ___________________
(tanggal/bulan/tahun)

Sebuah salinan dari lembar informasi dan persetujuan ini telah disediakan untuk peserta
_____ (diberikan inisial oleh peneliti/asisten peneliti)
INFORMATION SHEET DAN INFORMED CONSENT

Oleh :

SARINDAH ULI SIHALOHO

150206109

3.1 PSIK

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MUTIARA MEDAN

2017/2018