CHAPTER 31

Overview of the Sensory System

Sistem sensorik menempatkan individu dalam hubungan dengan lingkungan. Setiap

sensasi bergantung pada impuls yang muncul melalui stimulasi reseptor atau
organ-organ ujung. Impuls-impuls ini dibawa ke sistem saraf pusat (SSP) oleh saraf-saraf
sensorik dan kemudian disampaikan melalui saluran-saluran berangsur ke pusat-pusat
yang lebih tinggi untuk pengenalan sadar, tindakan refleks, atau
konsekuensi-konsekuensi lain dari stimulasi sensorik. Sensasi somatik adalah semua
indra selain indra khusus. Pada bagian ini, hanya sensorik somatik umum modalitas
dipertimbangkan; indera khusus yang berbau, penglihatan, rasa, pendengaran, dan
sensasi vestibular didiskusikan dengan saraf kranial yang memediasi mereka.
Sistem sensorik dapat diklasifikasikan dalam beberapa cara berbeda. Sherrington
membagi sensasi menjadi exteroceptive, interoceptive, dan proprioceptive. Sensasi
eksternal memberikan informasi tentang lingkungan eksternal, termasuk fungsi
somatosensori dan indra khusus. Sistem interoceptive menyampaikan informasi tentang
fungsi internal, tekanan darah, atau konsentrasi konstituen kimia dalam cairan tubuh.
Proprioception merasakan orientasi anggota badan dan tubuh di ruang angkasa. Ahli
anatomi membedakan antara sensasi somatik dan visceral, dengan varietas umum dan
khusus masing-masing. Serabut aferen somatik umum membawa informasi
exteroceptive dan proprioceptive; serat aferen viseral umum membawa impuls dari
struktur viseral. Serat aferen somatik khusus memberi pengertian khusus; serat aferen
viseral khusus memediasi bau dan rasa. Istilah lain yang digunakan untuk
mengkategorikan jenis-jenis sensasi, seperti epikritik, protopatik, vital, dan gnostik
adalah kepentingan historis tetapi tidak digunakan.
Sistem sensorik dapat berfungsi pada tingkat sadar atau tidak sadar. Sistem sensorik
viseral yang tidak sadar membantu mengatur lingkungan internal. Pemantauan posisi
anggota tubuh di ruang memiliki komponen sadar jalur posterior kolom dan komponen
bawah sadar jalur spinocerebellar. Sistem somatosensori sadar memiliki dua komponen:
posisi / getaran /sistem sentuh diskriminatif baik dan sistem sentuh nyeri / suhu / kasar.
Modalitas sensorik yang berbeda dibawa di atas serabut saraf yang bervariasi dalam
ukuran, diameter, dan mielinasi. Impuls sensorik dibawa ke ganglia akar dorsal
(posterior) dan kemudian ke CNS. Setelah satu atau lebih sinapsis, impuls naik saluran
serat tertentu dan mencapai area sensorik pusat otak. Sentuhan halus, posisi, dan
getaran dari tubuh dibawa di atas kolom posterior / sistem lemniscus medial.
Sensasi-sensasi dari kepala dan wajah ini diproses oleh nukleus sensorik utama
trigeminus di dalam pons. Nyeri dan suhu dari tubuh dibawa melalui traktus
spinotalamikus dan dari kepala dan wajah di atas saluran tulang belakang dan inti
trigeminal. Jalur sensorik utama digambarkan pada Gambar 31.1.

SENSORY RECEPTORS

Antarmuka antara sistem saraf sensorik dan lingkungan adalah reseptor. Ada banyak
jenis reseptor di kulit, subkutan jaringan, otot, tendon, periosteum, dan struktur visceral
untuk melestarikan transduksi berbagai jenis informasi sensorik menjadi impuls saraf.
Indrawi organ akhir ditemukan di kulit dan selaput lendir di seluruh tubuh. Mereka lebih
padat di lidah, bibir, alat kelamin, dan ujung jari dan lebih jauh terpisah di lengan atas,
pantat, dan batang. Satu serat saraf mungkin menginervasi lebih dari satu reseptor, dan
setiap organ ujung mungkin menerima filamen dari lebih dari satu serat saraf. Reseptor
dapat merespon lebih dari satu jenis stimulus tetapi memiliki "spesifisitas" karena
ambang mereka terendah untuk jenis stimulus tertentu.
Stimulasi reseptor menyebabkan perubahan permeabilitas membrannya yang
menimbulkan potensi reseptor atau generator lokal, potensi nonpropagated yang
intensitasnya sebanding dengan intensitas stimulus. Reseptor dapat beradaptasi dengan
stimulus ke berbagai derajat. Beberapa reseptor beradaptasi dengan cepat dan paling
sensitif terhadap rangsangan hidup dan mati. Yang lainnya beradaptasi secara perlahan
dan berfungsi untuk terus memantau stimulus. Reseptor adalah bagian terminal dari,
dan terus menerus dengan, saraf sensorik. Potensi reseptor menginduksi potensi aksi di
saraf, dengan frekuensi aksi pelepasan potensial biasanya sebanding dengan amplitudo
potensial reseptor, yang pada gilirannya sebanding dengan intensitas stimulus yang
diterapkan. Setiap neuron memiliki bidang reseptif khusus, yang terdiri dari semua
reseptor yang dapat ditanggapi. Lubang-lubang reseptif membentuk lebih atau kurang
peta diskrit dalam sistem saraf di mana daerah tertentu dari tubuh diwakili di daerah
tertentu dari otak. Beberapa sistem memiliki peta yang sangat terorganisir (misalnya,
homunculus somatosensori di gyrus postcentral).
FIGURE 31.1 The light touch, pressure, position, and vibration pathways from the body and face are indicated by the dashed line;
the pain and temperature fi bers from the body and face are indicated by the solid line. Fibers from these various sources ultimately
converge on the ventral posterior nuclei of the thalamus, which projects via the thalamic radiations to the primary sensory cortex in
the postcentral gyrus. V, trigeminal; VPL, ventral posterior lateral; VPM, ventral posterior medial.

Di sistem lain, peta itu mentah. Dalam korteks, neuron melestarikan modalitas yang
sama dan dengan bidang reseptif serupa diatur ke dalam baris vertikal, yang meluas dari
permukaan kortikal ke materi putih dan disebut sebagai kolom kortikal.
Reseptor mungkin ujung saraf bebas (FNE), atau mereka dapat dikemas atau
terhubung ke komponen nonneural khusus untuk membentuk organ indera.
Unsur-unsur nonneural tidak tereksitasi, tetapi mereka membantu membentuk struktur
yang secara efisien menstimulasi dan menggerakkan serat saraf sensorik. Exteroceptors
menanggapi eksternal rangsangan dan berbaring di atau dekat antarmuka antara tubuh
dan lingkungan. Penginderaan sensorik khusus melayani penglihatan, pendengaran,
penciuman, perasa, dan vestibular fungsi. Organ-organ sensorik umum atau kulit
termasuk terminal reseptor bebas dan enkapsulasi di kulit. Proprioceptors menanggapi
rangsangan jaringan yang lebih dalam, seperti otot dan tendon, dan dirancang khusus
untuk mendeteksi gerakan dan posisi bagian-bagian tubuh. Reseptor di sekitar folikel
rambut diaktifkan oleh distorsi dari rambut.
Reseptor dapat diklasifikasikan dengan modalitas spesifik yang lebih responsif,
seperti mekanoreptor, thermoreceptors, chemoreceptors, fotoreseptor, dan
osmoreseptor. Mechanoreceptors merespon deformasi, seperti sentuhan atau tekanan.
Stimulasi mechanoreceptors menyebabkan deformasi fisik dari reseptor yang
menghasilkan pembukaan saluran ion. Reseptor polimoda merespon secara efisien
terhadap lebih dari satu modalitas, terutama rangsangan yang menyebabkan kerusakan
jaringan dan rasa sakit. Ada banyak variasi kepadatan reseptor sensoris antara daerah
permukaan tubuh yang berbeda. Juga, kepadatan reseptor menurun dengan
bertambahnya usia.
Reseptor juga dapat diklasifikasikan secara morfologis, tetapi korelasi antara fungsi
dan morfologi tidak hampir sedekat yang pernah diyakini. Ada FNE, ujung epidermal,
dan ujung encapsulated. FNE baik-baik saja, serat terminal unmyelinated yang
memancarkan di kulit, fasia, ligamen, tendon, dan jaringan ikat lainnya di seluruh tubuh.
Mereka memediasi beberapa modalitas sensorik; beberapa secara eksklusif nociceptors.
FNE adalah terminal serabut C sensoris atau serat A-delta (lihat “Nerve Fiber
Classification”) dan terletak di kedua glabrous dan kulit berbulu. Terminal FNE dari serat
saraf unmyelinated terutama nociceptive, tetapi mereka juga mungkin thermoreceptors
atau mechanoreceptors. Ujung sel Merkel (piringan taktil atau meniscus) adalah ujung
saraf khusus yang terletak tepat di bawah epidermis, terutama pada kulit yang gundul,
dan di sekitar akar rambut yang berfungsi sebagai echanoreceptors. Dalam ujung saraf
yang terkapsulasi, sel nonneural membentuk kapsul di sekitar akson terminal. Contohnya
termasuk organ tendon Golgi, spindel otot, ujung Ruffi ni, ujung peritrichial, dan selaput
jantung Meissner dan Pacinian.
Ada bukti bahwa kelainan mungkin terbatas pada reseptor sensorik pada beberapa
neuropati yang sebelumnya dianggap mempengaruhi serat saraf kecil secara selektif.

NERVE FIBER CLASSIFICATION

Dalam sistem saraf perifer, akson dibagi menjadi tiga kelompok ukuran besar: mielin
besar, mielin kecil, dan tidak bermyelin. Serat terbesar adalah spindle aferents dan
serabut motorik yang timbul dari neuron motorik alfa. Serat-serat tak bermyelin terkecil
adalah serabut saraf nyeri dan postganglionik. Akson mielin besar memiliki diameter
dalam kisaran 6 hingga 12 mm, akson mielin kecil 2 hingga 6 mm, dan akson
unmyelinated 0,2 hingga 2 mm. Serat mielin kecil sekitar tiga kali lebih banyak daripada
akson mielin besar. Kecepatan konduksi (CV) dari sebuah serat tergantung pada
diameter dan tingkat mielinasi. Serabut besar melakukan lebih cepat daripada yang kecil,
dan serat mielin, lebih cepat daripada tidak bermyelin satu. CV berkisar kurang dari 1 m
/ s untuk serat kecil yang tidak bermyelin hingga lebih dari 100 m / s untuk serat-serat
myelinated yang besar. Dalam jumlah besar, serat mielin, diameter serat (dalam mm) x 6
mendekati CV (dalam m / s).
Serabut saraf perifer diklasifikasikan berdasarkan ukuran dan CV menurut dua
skema: sistem ABC dan I / II / III / IV (lihat Bab 23). Skema ABC mencakup baik serat
motorik dan sensorik. A-alpha dan A-gamma fiber adalah motor. A-alpha kelompok juga
termasuk aferen dari reseptor yang dienkapsulasi di kulit, sendi, dan otot, termasuk
aferen spindle primer. Serat A-beta dan A-delta terutama aferen kulit. Serat Golongan B
adalah otonomi preganglionik. Serat Grup C termasuk otonom postganglionik, aferen
viseral umum, dan serat nyeri dan suhu. Sistem I / II / III / IV hanya berlaku untuk serat
aferen. Kelompok I hingga III adalah myelinated; grup IV tidak diberi mielin. Serat Ia
adalah aferen spindle dari serat kantung nuklir; serabut Ib muncul dari organ-organ
tendon Golgi; dan serabut II adalah aferen spindel dari serat rantai nuklir. Serat Golongan
III adalah akson kulit kira-kira sama dengan serabut A-delta. Serat Golongan IV
berhubungan dengan serat C dan terutama nociceptive.
Selain hubungan antara diameter serat saraf, CV dan modalitas sensorik, kerentanan
terhadap berbagai jenis cedera bervariasi dengan ukuran dan jenis serat. Kokain, yang
menghalangi konduksi serat yang lebih kecil terlebih dahulu, menyebabkan hilangnya
sensasi dalam urutan nyeri lambat, dingin, hangat, nyeri cepat, sentuhan, dan posisi.
Tekanan, yang memblokir konduksi serat yang lebih besar terlebih dahulu, menyebabkan
hilangnya sensasi dalam urutan posisi, getaran, tekanan, sentuhan, nyeri cepat, dingin,
hangat, dan nyeri yang lambat. Sebagian besar neuropati perifer mempengaruhi serat
besar dan kecil, tetapi dalam beberapa kondisi, keterlibatan terutama mempengaruhi
either large atau serat kecil (small fibers).

DERMATOMES
Akar saraf sensorik (Sensory nerve roots) memasok persarafan kutaneus ke
dermatom spesifik. Persarafan dermatom ekstremitas adalah kompleks, sebagian karena
migrasi tunas anggota badan selama perkembangan embrio. Akibatnya, dermatoma
C4-C5 berbatasan dengan T1-T2 di dada bagian atas, dan dermatoma L1-L2 dekat
dengan dermatoma sakral pada aspek dalam paha dekat genitalia. Grafik dermatomal
umumnya tersedia terutama berasal dari tiga sumber: Kepala dan Campbell, Foerster,
dan Keegan dan Garrett, yang semuanya menggunakan pendekatan yang sangat
berbeda. Kepala dan Campbell terutama tertarik pada herpes zoster dan dermatom yang
dipetakan berdasarkan distribusi letusan herpetik. Foerster melakukan rhizotomi
posterior pada pasien dengan nyeri kronis. Dia memetakan distribusi akar utuh ketika
satu atau lebih dari yang di atas dan di bawah telah dipotong atau secara elektrik
menstimulasi tunggul akar yang terputus dan mengamati area vasodilatasi kulit.
Pengamatan dermatomal tumpang tindih berasal sebagian dari pekerjaan ini, dan untuk
sementara waktu, banyak yang percaya lesi dari akar tunggal tidak akan menghasilkan
defisit yang dapat dideteksi. Keegan dan Garrett memeriksa serangkaian besar pasien
dengan keterlibatan klinis berbagai akar dan memetakan defisit sensorik; ada korelasi
bedah pada 53% pasien. Hilangnya sensasi karena keterlibatan terisolasi dari akar
tunggal, seperti yang terjadi secara klinis, menghasilkan dermatomal yang berbeda peta
dari sensasi yang diawetkan di zona anestesi seperti yang ditemukan oleh Foerster. Jelas
bahwa tumpang tindih dermatomal sedemikian rupa sehingga defisit klinis dari lesi akar
yang terisolasi biasanya jauh lebih terbatas daripada yang diharapkan dari geografi
anatomi dermatom. Defisit untuk menusuk tusukan lebih kecil daripada yang ringan.
Gambar 36.5 menunjukkan distribusi dermatom seperti yang digambarkan oleh Keegan
dan Garrett.

ANATOMY OF THE POSTERIOR ROOT

Ganglia akar dorsal berbentuk oval (DRG) terletak pada akar posterior di foramen
intervertebralis, hanya lateral ke titik di mana akar posterior menembus dura. Kapsul
jaringan ikat di sekitar setiap DRG terus menerus dengan epineurium dari akar tulang
belakang. DRG terdiri dari neuron, satelit sel, dan stroma pendukung vaskular yang
tinggi. Neuron DRG bersifat unipolar. Satu proses "dendro-aksonal" tanpa-inti
meninggalkan sel dan kemudian bercabang menjadi cabang-cabang perifer dan pusat.
Proses perifer melakukan impuls aferen menuju sel tubuh; mereka secara fungsional
memanjang dendrit tetapi lebih mirip akson dari sudut pandang struktural dan oleh
konvensi disebut sebagai akson. Neuron sensorik besar dapat ditemukan secara tunggal
atau dalam kelompok kecil proksimal atau distal pada DRG.
Kadang-kadang, seluruh DRG terletak di lokasi intraspinal ektopik, baik proksimal ke
posisi biasanya, sehingga rentan terhadap keterlibatan oleh herniated nucleus pulposus
atau memacu osteofitik. DRG ektopik seperti itu telah dikira tumor, dengan hasil yang
tidak menguntungkan. DRG untuk akar posterior C1 sering hilang.
Akar dorsal terbagi menjadi zona medial, yang membawa fi berberisi besar
proprioceptive traffi c dan zona lateral menyampaikan nyeri serat kecil dan lalu lintas
suhu. Ketika akar posterior keluar dari DRG untuk memasuki sumsum tulang belakang,
dua fasikula diskrit mungkin terlihat; ini sesuai dengan divisi medial dan lateral. Setelah
akar posterior bergabung dengan sumsum tulang belakang, jalur yang melayani berbagai
modalitas sensorik berbeda dan ikuti program pusat yang sangat berbeda melalui
sumsum tulang belakang dan batang otak bawah, hanya untuk mendekat saat mereka
naik melalui batang otak bagian atas untuk akhirnya berkumpul kembali ketika mereka
memasuki talamus.

CLINICAL EXAMINATION
Fungsi sensorik dibagi secara klinis menjadi modalitas primer dan modalitas
sekunder atau kortikal. Modalitas utama meliputi sentuhan, tekanan, nyeri, suhu, rasa
posisi sendi, dan getaran. Modalitas kortikal atau sekunder adalah mereka yang
memerlukan sintesis dan interpretasi modalitas primer oleh daerah asosiasi sensorik di
lobus parietal. Ini termasuk diskriminasi dua titik, stereognosis, graphesthesia, lokalisasi
taktil, dan lainnya. Ketika modalitas primer normal di wilayah tubuh tertentu, tetapi
modalitas kortikal terganggu, lesi lobus parietal mungkin bertanggung jawab. Sensasi
gatal dan menggelitik berhubungan erat dengan rasa sakit; mereka mungkin dirasakan
oleh ujung saraf yang sama dan tidak ada prosedur berikut digunakan untuk
menghilangkan rasa sakit.

Banyak istilah telah digunakan, tidak selalu konsisten, untuk menggambarkan

kelainan sensoris. Definisi esthesia adalah persepsi, perasaan, atau sensasi (Gr. Estetika
"sensasi"). Algesia mengacu pada rasa sakit (Gr. Algos "nyeri"). Hipalgesia adalah
penurunan, dan analgesia (atau analgesthesia) tidak ada, sensasi nyeri. Bentuk gabungan
"algia" mengacu pada setiap kondisi yang menyakitkan. Hypesthesia adalah penurunan,
dan anestesi tidak ada, dari semua sensasi. Parestesia adalah sensasi abnormal;
dysesthesia (Gr. dys "bad") adalah sensasi yang abnormal, tidak menyenangkan, atau
menyakitkan. Tabel 31.1 merangkum beberapa definisi. Istilah-istilah yang jarang
digunakan dan yang terutama kepentingan historis diringkas secara singkat dalam Kotak
31.1.

Abnormalitas sensori dapat ditandai dengan peningkatan, penurunan, tidak adanya,

atau penyimpangan sensasi. Contoh peningkatan sensasi adalah rasa sakit yang tidak
menyenangkan atau perasaan tidak menyenangkan yang dihasilkan dari stimulasi
berlebihan dari organ-organ indera tertentu, serat, atau traktat. Perverssi sensasi
mengambil bentuk parestesia, dysesthesias, dan sensasi phantom. Penurunan dan
hilangnya hasil sensasi dari ketajaman berkurang dari organ indera atau reseptor,
gangguan konduksi dalam serat sensorik atau saluran, atau disfungsi pusat yang lebih
tinggi menyebabkan gangguan dalam kekuatan persepsi atau pengakuan.
Pemeriksaan sensori dilakukan untuk mengetahui apakah area-area yang tidak ada,
penurunan, berlebihan, atau sensasi sesat hadir, dan untuk menentukan jenis sensasi
yang terpengaruh, tingkat kelainan, dan distribusi kelainan. Temuan mungkin termasuk
kehilangan, penurunan, atau peningkatan satu atau lebih jenis sensasi; disosiasi sensasi
dengan hilangnya satu jenis modalitas tetapi tidak pada yang lain; kehilangan
kemampuan untuk mengenali perbedaan dalam derajat sensasi; salah tafsir
(penyimpangan) dari sensasi; atau area hiperestesia terlokalisasi. Lebih dari satu ini
dapat terjadi secara bersamaan.
 Pemeriksaan sensori bisa dibilang bagian yang paling sulit dan membosankan dari
pemeriksaan neurologis. Beberapa penguji lebih suka menilai fungsi sensorik di awal
jalannya pemeriksaan, ketika pasien paling mungkin waspada dan penuh perhatian.
Kelelahan menyebabkan perhatian yang salah dan memperlambat waktu reaksi, dan
temuan kurang dapat diandalkan ketika pasien menjadi lelah selama pemeriksaan. Yang
lain berpendapat bahwa pemeriksaan sensoris rutin adalah bagian pemeriksaan
neurologis yang paling subyektif dan paling tidak berguna dan lebih suka
membiarkannya sampai akhir. Karena hasilnya sangat bergantung pada tanggapan
subjektif, maka diperlukan kerja sama penuh pasien jika kesimpulannya akurat.
Kadang-kadang, bukti obyektif, seperti penarikan bagian dirangsang, meringis, berkedip,
dan perubahan dalam wajah, dapat membantu dalam penggambaran area perubahan
sensorik. Pelebaran pupil, takikardia, dan keringat dapat menyertai stimulasi yang
menyakitkan. Keenusan persepsi dan interpretasi rangsangan berbeda pada individu, di
berbagai bagian tubuh, dan di individu yang sama dalam situasi yang berbeda.
Untuk pemeriksaan sensorik yang dapat diandalkan, pasien harus memahami
prosedur dan siap dan bersedia bekerja sama. Komunikasi yang akurat sangat penting.
Tujuan dan metode pengujian harus dijelaskan dalam istilah sederhana, sehingga pasien
memahami tanggapan yang diharapkan. Selama pemeriksaan, pasien harus hangat,
nyaman, dan rileks. Hasil terbaik diperoleh ketika pasien berbaring dengan nyaman di
ruangan yang hangat dan tenang. Mendapatkan kepercayaan pasien itu penting.
Hasil yang memuaskan tidak dapat diperoleh ketika pasien curiga, kesakitan, tidak
nyaman, takut, bingung, atau terganggu oleh sensasi seperti kebisingan atau rasa lapar.
Jika pasien merasa sakit atau tidak nyaman, atau jika dia baru saja dibius, pemeriksaan
harus ditunda. Area di bawah pemeriksaan harus diungkap, tetapi yang terbaik adalah
memaparkan berbagai bagian tubuh sesedikit mungkin. Mata pasien harus ditutup atau
area di bawah pemeriksaan terlindung hilangkan gangguan dan hindari salah tafsir
rangsangan. Area tubuh yang homolog harus dibandingkan jika memungkinkan.
Detail dan teknik yang digunakan untuk pemeriksaan sensori tergantung pada
sejarah. Sebagai contoh, pasien tanpa keluhan sensoris yang dirujuk untuk evaluasi sakit
kepala atau vertigo hanya membutuhkan pemeriksaan skrining. Seorang pasien yang
terlihat untuk kemungkinan sindrom terowongan karpal, radikulopati, neuropati perifer,
atau lesi lobus parietalis yang dicurigai memerlukan pendekatan yang sangat berbeda.
Pemeriksa harus terlebih dahulu menentukan apakah pasien menyadari perubahan
subjektif dalam sensasi atau mengalami sensasi spontan yang abnormal. Gejala sensorik
dapat dibagi menjadi gejala negatif, kurangnya sensasi, dan gejala positif, pengeluaran
sensorik abnormal seperti parestesi dan disritesi. Gejala positif dan negatif dapat terjadi
bersamaan. Tanyakan apakah pasien memiliki memperhatikan rasa sakit, parestesia,
atau kehilangan perasaan; apakah ada bagian tubuh yang terasa mati rasa, mati, panas,
atau dingin; apakah dia merasakan sensasi seperti kesemutan, rasa terbakar, gatal,
“kesemutan,” tekanan, distensi, formasi, atau perasaan berat atau penyempitan. Jika
gejala-gejala seperti itu ada, tentukan jenis dan karakternya, intensitas, distribusi, durasi,
dan periodisitas, serta faktor-faktor yang memperburuk dan menghilangkan. Rasa sakit
spontan harus dibedakan dari kelembutan. Nyeri dan mati rasa mungkin ada bersamaan,
seperti pada nyeri thalamic dan neuropati perifer. Itu Cara pasien menggambarkan rasa
sakit atau gangguan sensorik dan tanggapan afektif yang terkait, sifat dari istilah yang
digunakan, lokalisasi, dan faktor pemicu dan penghilang dapat membantu dalam
membedakan antara gangguan organik dan nonorganik. Kelainan nonorganik sering
dikaitkan dengan Pengaruh yang tidak pantas (baik emosionalitas berlebihan atau
ketidakpedulian), sering kabur dalam karakter atau lokasi, dan reaksi mereka tidak
konsisten dengan tingkat kecacatan.
Jika pasien tidak memiliki gejala sensorik, pengujian dapat dilakukan dengan cepat,
dengan mengingat saraf sensorik utama dan suplai segmental ke wajah, batang tubuh,
dan ekstremitas. Dalam situasi tertentu, diperlukan tes sensori yang lebih hati-hati. Jika
ada gejala sensorik spesifik — gejala motorik seperti atrofi, kelemahan, atau ataksia —
jika ada area abnormalitas sensoris yang terdeteksi pada pemeriksaan survei, atau jika
situasi klinis menunjukkan kemungkinan abnormalitas sensoris, maka pemeriksaan
sensoris mendetail harus dilakukan. . Kehadiran perubahan trofik, terutama ulkus dan
lecet yang tidak nyeri, juga merupakan indikasi untuk pengujian sensorik yang cermat
karena ini mungkin merupakan manifestasi pertama dari gangguan sensorik yang pasien
tidak sadari. Pada pasien dengan kerjasama terbatas, mungkin diinginkan untuk
memeriksa bidang pengaduan sensori pertama dan kemudian survei sisa (rest) tubuh.
Semakin sederhana metode pemeriksaan, semakin memuaskan kesimpulannya.
Jelaskan kepada pasien apa yang harus dilakukan dan tunjukkan di area yang diharapkan
normal seperti apa stimulus itu. Kemudian, mintalah pasien memejamkan mata dan
memulai pengujian. Subyek harus diminta untuk memberi tahu jenis stimulus yang
dirasakan dan lokasinya, dengan pemeriksa berhati-hati untuk tidak menyarankan
tanggapan. Tanggapan biasanya cepat, dan penundaan yang konsisten dalam menjawab
dapat mengindikasikan penundaan abnormal dalam persepsi. Ada dua pola skrining
umum: sisi ke sisi dan distal ke proksimal. Skrining sisi-ke-sisi biasanya harus
membandingkan dermatom utama dan distribusi saraf perifer, meskipun skrining yang
disingkat lebih mungkin cocok dalam keadaan klinis tertentu. Distal ke pengujian
proksimal adalah tepat ketika neuropati perifer adalah bagian dari diagnosis banding.
Distribusi kelainan dapat ditarik pada kulit dengan penanda dan dicatat pada grafik
(Gambar 36.5), menunjukkan area perubahan dalam berbagai modalitas dengan garis
horizontal, vertikal, atau diagonal, stippling atau warna yang berbeda. Kunci membantu
menjelaskan arti dari berbagai simbol dan warna, seperti halnya catatan mengenai kerja
sama dan wawasan pasien dan perkiraan reliabilitas pemeriksaan. Grafik sensorik
berguna untuk perbandingan dengan hasil pemeriksaan berikutnya dalam mengikuti
perjalanan penyakit pasien, dan untuk perbandingan dengan hasil penguji lain.
Akurasi dalam lokalisasi rasa sakit, suhu, dan rangsangan taktil juga informatif.
Lokalisasi taktil adalah tes sensitif dari fungsi sensorik; mungkin ada kehilangan lokalisasi
sebelum ada perubahan terdeteksi di ambang sensorik. Lokalisasi taktil paling akurat
pada permukaan palmar jari-jari, terutama jari jempol dan jari telunjuk. Pasien harus
memberi nama atau menunjuk ke area yang dirangsang, membandingkan respons pada
kedua sisi tubuh.
Hasil pemeriksaan sensorik terkadang tampak tidak dapat diandalkan dan
membingungkan. Prosesnya bisa menjadi membosankan, dan temuannya sulit
ditafsirkan. Perubahan sensorik karena sugesti terkenal sering terjadi pada individu yang
labil secara emosional, tetapi saran dapat menghasilkan temuan nonorganik pada pasien
dengan penyakit organik. Perawatan harus diambil dalam menarik kesimpulan. Untuk
mendapatkan hasil yang dapat diandalkan, mungkin perlu untuk menunda pemeriksaan
sensoris jika pasien menjadi lelah, atau mengulangi pengujian di lain waktu.
Pemeriksaan sensoris harus selalu diulang setidaknya sekali untuk mengkonfirmasi
temuan. Tes sensorik, lebih dari bagian lain dari pemeriksaan neurologis, membutuhkan
kesabaran dan pengamatan rinci untuk interpretasi yang dapat diandalkan.
Berikut ini adalah beberapa kesulitan yang mungkin dihadapi dalam melakukan
pemeriksaan sensorik. Pasien yang tidak kooperatif mungkin tidak peduli dengan
pemeriksaan sensoris atau keberatan dengan penggunaan rangsangan yang
menyakitkan. Pasien yang terlalu kooperatif, di sisi lain, mungkin membuat terlalu
banyak perbedaan kecil dan melaporkan perubahan yang tidak ada. Beberapa area
tubuh, seperti fossa antecubital, fossa supraklavikula, dan leher, lebih sensitif daripada
yang lain; perubahan sensorik yang tampak di wilayah ini dapat menyebabkan
kesimpulan yang salah. Yang terakhir dalam serangkaian rangsangan yang identik dapat
diartikan sebagai yang terkuat. Meskipun rasa sakit tidak ada, pasien mungkin masih
dapat mengidentifikasi stimulus tajam dengan pin. Kadang-kadang di syringomyelia,
dengan rasa sakit hilang tetapi kepekaan sentuhan dilestarikan, pasien dapat mengenali
titik pin di area analgesik dan memberikan respons yang membingungkan dan tidak
konsisten. Temuan sensorik sulit untuk dievaluasi pada individu dengan intelektual
rendah, kesulitan bahasa, atau sensorium gelap, tetapi mungkin perlu untuk melakukan
pemeriksaan meskipun hambatan ini. Pada pasien dengan status mental yang berubah
atau penurunan sensorium, nyeri dapat diuji secara kasar dengan menusuk atau
mencubit kulit, membandingkan respons pada kedua sisi tubuh. Pada pasien seperti itu,
itu hanya mungkin untuk menentukan apakah atau tidak pasien bereaksi terhadap
rangsangan yang menyakitkan di berbagai bagian tubuh. Seorang anak mungkin takut
pada pengujian, yang membutuhkan jaminan sejak awal bahwa pemeriksaan akan
singkat dan tidak benar-benar menyakitkan. Pada anak-anak kecil, sering lebih baik
untuk menunda tes sensoris sampai akhir pemeriksaan, terutama ketika bahkan sedikit
tidak nyaman, namun mengancam, rangsangan diterapkan. Ini mungkin juga berlaku
untuk beberapa orang dewasa yang khawatir.
 CHAPTER 32
The Exteroceptive Sensations
Sensasi eksternal (exteroceptive sensations) berasal dari reseptor perifer sebagai
respons terhadap rangsangan eksternal dan perubahan lingkungan. Ada empat jenis
utama sensasi somatik umum: rasa sakit, rasa suhu atau suhu, sentuhan ringan atau
tekanan sentuh, dan rasa posisi atau proprioception.

PAIN AND TEMPERATURE SENSATION

Anatomy and Physiology

Impuls yang membawa sensasi nyeri superfisial muncul pada nosiseptor — ujung
saraf bebas atau bercabang di kulit dan membran mukosa. Beberapa nociceptors
menanggapi jenis rangsangan tertentu, sedangkan yang lain adalah polymodal.
Thermoreceptors untuk sensasi panas dan dingin adalah ujung saraf bebas di dermis.
Rangsangan hangat dan dingin mengaktifkan serat yang berbeda. Nyeri dan sensasi
termal dibawa sepanjang serat mielinasi A-delta dan serat saraf C kecil ke dorsal root
ganglion (DRG), di mana tubuh sel pertama berada (Gambar 32.1). Impuls sebagai
respons terhadap panas moderat atau perjalanan dingin terutama di atas A-delta dan
beberapa C-serat. Tanggapan terhadap rasa sakit yang terkait dengan suhu ekstrim
disampaikan sepanjang serat C. Akson dari neuron ukuran kecil dan menengah di DRG
melintasi pembelahan lateral dari akar dorsal untuk memasuki fasciculus dorsolateral
dari sumsum tulang belakang (saluran Lissauer), di mana mereka bercabang secara
longitudinal untuk satu atau dua segmen. Itu akson meninggalkan saluran Lissauer,
memasuki tanduk abu-abu posterior, dan sinapsis di lamina I hingga V. Neuron orde
kedua untuk sistem spinothalamik terletak terutama pada lamina I, II, dan V (lihat Bab
24). Sel-sel tanduk posterior terkait lainnya interneurons di jalur nyeri. Tanduk posterior
mengandung berbagai neurotransmitter; impuls nyeri dianggap dimediasi terutama oleh
substansi P dan glutamat. Aktivitas di neuron spinothalamic tract (ST) dari tanduk
posterior dimodulasi oleh jalur menurun. Stimulasi daerah otak tertentu menghambat
respon sel ST terhadap rangsangan berbahaya. Descending influences diketahui muncul
dari nucleus raphe magnus, abu-abu periaqueductal, batang otak reticular formation,
periventricular grey, ventral posterior lateralis (VPL) thalamic nucleus, dan parietal
cortex dan perjalanan terutama di saluran kortikospinalis dan funikulus dorsolateral.
Jalur ini penting dalam mekanisme kontrol nyeri.
Mayoritas akson yang berasal dari neuron spinothalamikus sekunder melewati garis
tengah di komisura putih anterior dan berkumpul ke dalam ST anterior dan lateral;
sebagian kecil serat naik secara ipsilateral. Serat yang bersilangan di komisura putih
anterior dipengaruhi pada awal syringomyelia. Di masa lalu, ahli anatomi berpikir ST
anterior membawa sentuhan kasar dan nyeri ST lateral dan suhu; bukti saat ini
menunjukkan semua modalitas ini dilakukan di kedua saluran, sehingga ST lateral dan
anterior sekarang kadang-kadang disatukan sebagai sistem anterolateral atau
ventrolateral (ALS) atau hanya sistem atau traktus spinothalamikus. Untuk tujuan klinis,
tetap berguna untuk mempertimbangkan jalur nyeri dan suhu di ST sebagai sistem yang
berbeda. ST naik dalam posisi anterolateral, hanya medial ke traktus spinocerebellar
anterior (Gambar 32.2). Dicampur dengan serat-serat dari ST adalah serat
spinoretikulotalamik menaik, yang berkontribusi pada ALS. ST tersusun secara
somatotopik, dan distribusi serat secara klinis relevan. Paling bawah, sakral dan lumbar,
serat yang masuk lebih dulu berpindah secara progresif lebih lateral dengan kemudian
memasuki serat. Saat saluran naik, serabut sakralis terletak paling lateral dan superfisial,
lebih dekat ke permukaan tali pusat (Gambar 32.3), dengan serabut servikal paling
medial. Ada juga sedikit rotasi sehingga serat sakral juga menjadi agak lebih posterior
ketika saluran naik. Pada tingkat otak tengah, ekstremitas bawah dan serat sakrum
adalah posterior, dan mereka yang berasal dari ekstremitas atas dan batang tubuh lebih
anterior. Karena serat sakral terletak paling lateral, lesi medula spinalis yang membiak,
seperti neoplasma, dapat menghasilkan "pengeluaran sacral," pengawetan sensasi
dalam distribusi pelana dalam menghadapi kehilangan indera jika tidak ada di bawah
tingkat tulang belakang tertentu. Sebaliknya, penekanan lesi tekan pada medula spinalis
bagian atas mungkin lebih istimewa melibatkan serabut spinothalamik sakral,
menyebabkan disfungsi sakralis pertama. Serat yang membawa rasa sakit yang dalam
pada umumnya dianggap berada lebih dekat ke garis tengah daripada mereka yang
membawa nyeri superfi. Serat spinoreticulothalamic di ALS menyalurkan difus, rasa sakit
yang terlokalisir buruk dari struktur yang dalam dan visceral. Mereka mungkin juga
terlibat dalam aspek afektif dari rasa sakit.

Di medulla, ST terletak perifer, dorsolateral ke inti olivari inferior; di pons, itu lateral
lemniscus medial (ML) dan medial ke gagsa serebral tengah; di mesencephalon, itu
perifer, dorsal ke ML dan hanya dorsolateral ke inti merah. Ia lewat di dekat colliculi
dan memasuki diencephalon hanya medial ke brachium dari colliculus inferior.
Nyeri dan serat suhu (Pain and temperature fibers) dari wajah memasuki pons
melalui ganglion Gasserian dan kemudian turun di saluran tulang belakang saraf
trigeminal ke berbagai tingkat, di mana mereka sinaps pada neuron di inti yang
berdekatan dari saluran tulang belakang (lihat Bab 15). Neuron urutan kedua ini
mengalami decussate dan membentuk traktus trigeminothalamikus, yang berjalan di
dekat serat spinotalamikus dan lemniscal (Gambar 15.2). Saraf kranial lain yang
membawa sensasi nyeri exteroceptive memiliki ganglia yang sebanding dengan DRG dan
jalur yang berhubungan dengan trigeminotalamikus. sistem. Ini dibahas dalam bab-bab
pada saraf kranial individu.
Di otak tengah lateral atas, semua serat somatosensori mulai menyatu. Serat-serat
ST bergabung dalam batang otak rostral oleh serat-serat yang bermigrasi lateral dari ML
dan oleh serat-serat trigeminotalamikus yang menaik sehingga pada akhirnya semua
serabut-serabut menjadi serendah-rendahnya. fungsi somatosensori berjalan bersamaan
saat mereka mendekati talamus. Traktus memasuki inti posterior ventrobasal dan
ventral dari talamus bersama; serat sensasi tubuh berakhir pada inti VPL dan serat
sensasi wajah di ventral posterior medial (VPM) nukleus. Ada organisasi somatotopic
rinci dalam VPL dan VPM. Dari thalamus, serabut-serabut berjalan di dalam radiasi
thalamic melalui ekstremitas posterior dari kapsul internal ke korteks somestetik primer
di gyrus postcentral untuk pengenalan sadar. Korteks somestik primer berkomunikasi
dengan korteks asosiasi sensori parietal dan dengan area kortikal lainnya. Serat
talamokortikal juga memproyeksikan ke bank superior dari sylvian celah.
 Pada radioterapi thalamoparietal, serat yang membawa kurva sensasi ekstremitas
bawah secara medial ke permukaan medial superior hemisfer yang berdekatan dengan
fisura longitudinal medial; mereka yang berasal dari tubuh bagian atas menuju ke bagian
tengah permukaan lobus parietalis; orang-orang dari wajah berakhir pada bagian lateral,
inferior dari gyrus postcentral (Gambar 6.7). Serat dari saluran spinoreticulotalamic
membawa informasi nociceptive di ALS. Ada sinapsis di batang otak reticular formation
dan bagian medial thalamus. Serat spinoreticulothalamic berakhir di nukleus intalaminar
thalamic. Neuron thalamic yang memediasi proyek nyeri baik ke lobus parietal dan ke
korteks limbik. Proyeksi dari nuklei intralaminar berakhir di hipotalamus dan sistem
limbik dan mungkin memediasi respon afektif dan otonom terhadap nyeri.
Jalur menurun berfungsi untuk memodulasi nyeri. Serat dari korteks frontal dan
proyek hipotalamus ke otak tengah periaqueductal abu-abu. Jalur modulasi desendens
turun kemudian turun di bagian dorsal funikulus lateral ke tanduk posterior. Serat yang
turun dari lokus seruleus, nukleus raphe dan daerah batang otak lainnya juga
memodulasi respons rasa sakit. Jalur menurun ini penting dalam mengontrol nyeri
endogen dan analgesia opiat.

Clinical Examination
Ada banyak metode untuk menguji sensasi nyeri superfisial. Metode yang
sederhana dan umum digunakan, dapat diandalkan seperti apa pun, adalah dengan
menggunakan pin pengaman umum yang dibengkokkan ke sudut kanan sehingga
gespernya dapat berfungsi sebagai pegangan. Instrumen harus cukup tajam untuk
menciptakan sensasi nyeri ringan, tetapi tidak begitu tajam seperti untuk mengambil
darah. Jarum hipodermik terlalu tajam kecuali intinya telah tumpul terhadap beberapa
permukaan yang keras. Tongkat aplikator kayu yang rusak sering digunakan dan biasanya
memuaskan asalkan serpihannya tajam. Ujung yang cukup tajam dapat diperoleh
dengan memegang tongkat di ujungnya saat mematahkannya. Perangkat steril sekali
pakai, tajam di satu ujung dan kusam di sisi lain, tersedia secara komersial. Sementara
itu tidak diperlukan untuk instrumen stimulasi menjadi steril, apa pun yang digunakan
harus dibuang setelah digunakan pada satu pasien untuk menghindari risiko penularan
penyakit dari tusukan kulit yang tidak disengaja. Tidak ada tempat di neurologi modern
untuk instrumen tajam yang dapat digunakan kembali seperti roda Wartenberg, tapi
kancing pakai tersedia. Berbagai perangkat pengujian sensorik telah digunakan secara
eksperimental. Instrumen untuk mengevaluasi sensasi secara kuantitatif tersedia secara
komersial.
Sebuah trik yang bermanfaat adalah dengan memegang pin atau batang dari
aplikator secara ringan di antara jempol dan fi ngertip, dan biarkan poros bergeser di
antara ujung jari dan ujung jempol dengan setiap stimulasi. Ini membantu memastikan
intensitas stimulus yang lebih konsisten daripada meletakkan ujung jari di ujung
instrumen dan mencoba mengontrol kekuatan dengan tangan atau pergelangan tangan.
Pengalaman mengajarkan bagaimana mengukur intensitas stimulus yang diterapkan dan
reaksi yang diharapkan untuk itu. Evaluasi klinis nyeri superfisial, suhu, dan sensasi
sentuhan menunjukkan korelasi yang cukup baik dengan penilaian kuantitatif.
Yang terbaik adalah melakukan pemeriksaan dengan mata pasien tertutup. Pasien
harus diminta untuk menilai apakah stimulus terasa tajam di satu sisi seperti pada yang
lain. Selalu sarankan rangsangan harus sama, seperti dengan bahasa seperti, "Apakah ini
kira-kira sama dengan itu? ”Hindari bahasa seperti“ Apakah ini terasa berbeda? ”atau“
Apa yang terasa lebih tajam? ”Menyarankan agar ada perbedaan yang mendorong
beberapa pasien untuk menganalisis secara berlebihan dan mempengaruhi mereka
untuk temuan palsu dan membosankan, pemeriksaan sering tidak bisa diandalkan.
Teknik yang umum digunakan adalah meminta pasien untuk membandingkan satu sisi
dengan yang lain dalam istilah moneter atau persentase, misalnya, "Jika sisi ini
(merangsang sisi yang normal) adalah nilai dolar (atau 100%), berapa ini ( menstimulasi
sisi yang kelihatannya abnormal? ”Pasien yang terlalu analitis tetapi neurologis normal
sering merespon dengan perkiraan pada urutan“ 95 sen, ”sementara pasien dengan
kerugian sensoris yang nyata dan secara klinis lebih tepat untuk merespon dengan“ 5
sen ” atau "25 sen." Memberikan rangsangan tajam dan tumpul secara bergantian,
seperti dengan ujung tajam dan tumpul dari peniti dan menginstruksikan pasien untuk
membalas "tajam" atau "membosankan" sering berguna tetapi mungkin tidak
mendeteksi kehilangan sensorik halus yang hanya terdeteksi di perbandingan dengan
daerah yang tidak terlibat. Perubahan kecil terkadang dapat ditunjukkan pada pasien
yang kooperatif dengan memintanya untuk menunjukkan perubahandalam sensasi
ketika titik yang ditentukan secara ringan di atas kulit. Seorang pasien kooperatif dengan
distribusi diskrit kehilangan sensorik mungkin dapat memetakan daerah yang terlibat
cukup baik jika diinstruksikan bagaimana untuk melanjutkan dan ditinggalkan sendiri
untuk waktu yang singkat dengan alatdan instrumen penandaan. Daerah yang terkena
kemudian dapat dibandingkan dengan fi gure yang menunjukkan distribusi sensorik.
Waktu laten dalam respon terhadap stimulasi dihilangkan dan penggambaran lebih
akurat jika pemeriksaan berlangsung dari area dengan sensitivitas lebih rendah terhadap
sensitivitas yang lebih tinggi daripada sebaliknya. Jika ada hypalgesia, pindah dari daerah
penurunan sensasi untuk sensasi normal; jika ada hiperalgesia, lanjutkan dari daerah
normal ke hiperalgesik. Mungkin ada garis demarkasi antara area sensasi normal dan
abnormal, perubahan bertahap, atau kadang-kadang zona hyperesthesia di antara
mereka. Kadang-kadang berguna untuk bergerak dari daerah normal ke mati rasa. Pada
mielopati, tingkat sensorik tulang belakang yang sama dari rostral ke kaudal seperti dari
kaudal ke rostral menunjukkan lesi yang sangat fokus dan merusak; ketika dua tingkat
terpisah jauh, lesi biasanya kurang parah. Jika pengujian dilakukan terlalu cepat, area
perubahan sensorik dapat dianggap salah. Menerapkan rangsangan terlalu dekat
bersama-sama dapat menghasilkan penjumlahan spasial; menstimulasi terlalu cepat
dapat menghasilkan penjumlahan sementara. Salah satu dari ini dapat menyebabkan
palsu temuan. Jika stimulasi terlalu cepat, atau jika konduksi tertunda, respons yang
diberikan bisa merujuk pada stimulasi sebelumnya. Rangsangan harus diterapkan pada
interval yang tidak teratur untuk menghindari antisipasi pasien. Jika pasien tahu kapan
harus mengharapkan stimulus, respons yang tampak normal dapat terjadi bahkan dari
area anestesi. Sertakan rangsangan kontrol dari waktu ke waktu, terutama jika pasien
membandingkan tajam dan tumpul (misalnya, menggunakan ujung tumpul pin saat
menanyakan apakah tajam), untuk memastikan pasien telah memahami instruksi dan
memperhatikan.
 Sensasi suhu dapat diuji dengan tabung reaksi yang berisi air hangat dan dingin,
atau dengan menggunakan berbagai objek dengan konduktivitas termal yang berbeda.
Idealnya, untuk pengujian dingin, rangsangan harus 5 ° C hingga 10 ° C (41 ° F hingga 50
° F), dan untuk kehangatan, 40 ° C hingga 45 ° C (104 ° F hingga 113 ° F). Ekstrem air
keran yang mengalir bebas biasanya sekitar 10 ° C dan 40 ° C. Temperatur jauh lebih
rendah atau lebih tinggi daripada rasa sakit yang menimbulkan ini daripada sensasi
suhu. Biasanya, dimungkinkan untuk mendeteksi perbedaan sekitar 1 ° C kisaran sekitar
30 ° C. Tabung harus kering, karena kelembaban dapat ditafsirkan sebagai dingin. Tines
of a ting garpu secara alami keren dan bekerja dengan baik untuk memberikan kesan
cepat dari kemampuan untuk menghargai kesejukan. Tines cepat hangat dengan diulang
kontak kulit; menerapkan tines secara bergantian dan melambaikan garpu di udara
antara rangsangan membantu mencegah pemanasan ini. Memegang tines di bawah air
keran dingin juga dapat membantu. Beberapa penguji menghangatkan satu nada secara
sengaja dengan menggosok dan kemudian menguji kemampuan untuk membedakan
antara sisi hangat dan sisi dingin dari garpu. Teknik ini memiliki kepraktisan terbatas
karena sisi dinginnya yang hangat begitu cepat dengan kontak kulit. Latensi untuk
mendeteksi suhu lebih lama daripada modalitas sensoris lainnya, dan penerapan
stimulus mungkin perlu diperpanjang.
Dalam pemeriksaan umum, cukup untuk menentukan apakah pasien dapat
membedakan rangsangan panas dan dingin. Ini mungkin berguna dalam beberapa
keadaan, seperti deteksi neuropati perifer ringan, untuk menentukan apakah pasien
mampu melakukannya membedakan antara sedikit variasi suhu. Ini paling baik dilakukan
dengan perangkat khusus untuk menguji sensasi suhu secara kuantitatif. Dalam banyak
kasus, kepekaan panas dan dingin sama-sama terganggu. Jarang, satu modalitas
mungkin terlibat lebih dari yang lain; area sensibilitas panas yang terganggu biasanya
lebih besar. Nyeri dan sensibilitas suhu biasanya terlibat sama dengan lesi sistem
sensoris, dan jarang diperlukan untuk menguji keduanya. Suhu pengujian mungkin
berguna ketika pasien tidak mentoleransi pinprick rangsangan, membingungkan atau
tidak konsisten tanggapan terhadap pengujian rasa sakit, atau untuk membantu
memetakan area hilangnya sensoris. Dalam beberapa kasus, defisit lebih konsisten
dengan pengujian suhu daripada dengan cocokan peniti. Tes suhu mungkin tidak dapat
diandalkan pada pasien dengan insufisiensi sirkulasi atau vasokonstriksi yang
menyebabkan kesejukan akral.
Pengujian sensoris kuantitatif (QST) menggunakan metode neurofisiologis untuk
memeriksa sensasi. Ini memberikan rangsangan yang diukur secara akurat dari berbagai
jenis dan menggunakan paradigma ketat untuk merekam tanggapan. Sensasi suhu diuji
dengan mengirimkan pulsa panas dan dingin dan menentukan ambang batas untuk
deteksi. Ekstrem suhu menilai rasa sakit. Ada korelasi yang baik antara QST dan metode
klinis, tetapi QST sangat berguna untuk studi longitudinal.

TACTILE SENSATION
Anatomy and Physiology
Reseptor kulit yang memediasi sentuhan ringan atau sensibilitas sentuhan umum
termasuk ujung saraf bebas, ujung sel Merkel, dan ujung encapsulated seperti korpuskel
Meissner dan Pacinian dan ujung Ruffini. Semua reseptor yang dienkapsulasi berfungsi
sebagai mechanoreceptors dengan serabut saraf aferen pada rentang kelompok II dan
III. Pacinian sel-sel korpuskel adalah struktur-struktur yang besar dan pipih yang terletak
secara subkutan di palmar, plantar dan digital skin, genitalia, dan area sensitif lainnya;
mereka berfungsi sebagai mekanoreptor yang beradaptasi cepat. Mereka sangat
responsif terhadap getaran, terutama dalam rentang frekuensi 40 hingga 1.000 Hz.
Selulit taktil Meissner ditemukan terutama di kulit tebal tanpa rambut, seperti tangan,
kaki dan bibir, dan yang paling sangat berkembang di bantalan akhir. Mereka juga
merespon getaran dalam rentang frekuensi rendah (10 hingga 400 Hz) dan sangat
sensitif pada 100 hingga 200 Hz. Reseptor sel Merkel secara perlahan mengadaptasi
mechanoreceptors yang merespon frekuensi rendah getaran. Ujung Ruffini
perlahan-lahan menyesuaikan mekanoreptor yang terletak di kulit berbulu serta gundul,
di kapsul sendi, penyisipan tendon, dan di tempat lain. Mereka sangat responsif
terhadap peregangan atau lekukan kulit.
Sensasi sentuhan ringan disampaikan melalui serat saraf perifer myelinated besar
dan kecil ke sel DRG unipolar. Neuron-neuron yang menggantungkan sentuhan
diskriminatif yang baik adalah sel-sel terbesar dalam DRG. Sensasi taktil mengikuti
beberapa jalur yang berbeda di dalam sistem saraf pusat. Proses sentral memasuki
sumsum tulang belakang melalui pembagian medial akar posterior, dan bercabang
menjadi serat naik dan turun (Gambar 32.4). Serat-serat yang membawa sensibilitas
taktil diskriminatif dan lokal yang baik kemudian, tanpa sinaps, naik ke atas dalam kolom
posterior ipsilateral. Serat membawa sinaps sentuhan kasar dalam beberapa segmen
dari titik masuknya, dan akson neuron dari urutan berikutnya menyeberang ke ALS yang
berlawanan. Serat taktil lainnya memiliki sinaps di tanduk posterior, dan naik di funiculus
dorsolateral ke nukleus serviks lateral di C1-C2, di mana akson neuron urutan berikutnya
decussate dan bergabung dengan ML. Dalam kolom posterior, serat dari agregasi daerah
lumbosakral dekat garis tengah, dan serat dari berturut-turut lebih rostral daerah
agregat dalam posisi yang lebih lateral, menghasilkan laminasi somatotopic, kebalikan
dari STs (Gambar 32.3). Di STs, serat sacral paling lateral; di kolom posterior, serat
terendah paling medial. Semua serat di bawah ini tentang T8 dikelompokkan bersama
dalam fasciculus gracilis; serat analog di atas T8 membentuk cuneatus fasciculus.
 Sistim-sistim anterangka lateral mengirimkan sentuhan ringan dan sensasi tekanan
ringan, tanpa lokalisasi yang akurat. Kolom posterior prihatin dengan sensibilitas lokal
yang sangat diskriminatif dan akurat, termasuk diskriminasi spasial dan dua titik. Karena
tumpang tindih dan duplikasi fungsi, dan karena jalur multisynaptic untuk sensasi taktil
umum, kepekaan taktil adalah modalitas sensorik yang paling tidak mungkin sepenuhnya
dihapuskan dengan lesi sumsum tulang belakang, dan gangguan itu mungkin gagal
memberikan informasi lokalisasi. Mielopati yang cukup berat untuk menghapus
sentuhan ringan sering kali membuat pasien tidak dapat berobat (nonambulatory).
Akson dalam sinaps fasciculi gracile dan cuneate dengan neuron orde kedua di
nukleus gracile dan cuneate pada sambungan cervicomedullary. Neuron urutan kedua
menyapu anterior sebagai serat arkuata internal, melintasi garis tengah, dan
terakumulasi dalam ML. Di dalam medula, ML adalah pita vertikal dari serat yang
terletak di sepanjang rapia median; di pons, traktat menjadi lebih horizontal dan
bergeser ke posisi ventral; dan di mesencephalon, saluran bermigrasi ke berbaring jauh
lateral dalam posisi miring. Organisasi somatotopic dijaga di ML. Di medula, serat dari
nukleus gracilis terletak di bagian perut dan yang berasal dari cuneatus inti bagian
punggung (homunculus tegak). Ketika ML naik batang otak, ia bergerak dari posisi
vertikal, paramidline secara bertahap ke posisi horizontal (homunculus duduk, lalu
berbaring). Di pons, serat dari nukleus gracilis terletak lateral dan mereka dari cuneatus
medial. Di otak tengah, para pion dari nukleus gracilis berbaring di tingkat dorsolateral
(homunculus di Trendelenberg). Serat lemniscal bergabung dengan serat analog sensasi
wajah subservatif yang telah mengalami decussated setelah sinaps dalam inti sensorik
trigeminal di pons. Semua serat ini berakhir di talamus, dari mana radiasi
thalamokortikal diproyeksikan ke korteks somatosensori. Distribusi impuls sentuhan
dalam inti talamik dan radiasi mereka ke korteks parietal secara umum mengikuti bahwa
untuk rasa sakit dan suhu impuls.

Clinical Examination
Ada banyak metode yang tersedia untuk mengevaluasi sensasi taktil. Sentuhan
ringan dapat diuji dengan gumpalan kapas, kertas tisu, bulu, sikat lembut, sapuan ringan
pada rambut, atau bahkan menggunakan sentuhan ujung jari yang sangat ringan.
Beberapa apresiasi sentuhan ringan dapat diperoleh dengan mencatat tanggapan
terhadap ujung tumpul rangsangan yang digunakan untuk menguji cocokan peniti.
Evaluasi yang lebih rinci dan kuantitatif dapat dilakukan dengan menggunakan
filamen Semmes-Weinstein, asthesiometer, atau von Frey. Metode ini menggunakan
filamen dengan ketebalan yang berbeda untuk menghasilkan rangsangan dengan
intensitas yang bervariasi dan bergradasi. Untuk pengujian rutin, metode sederhana
cukup. Ini cukup untuk menentukan apakah pasien mengenali dan secara kasar
melokalisasi rangsangan sentuhan ringan dan membedakan intensitas. Stimulus tidak
harus cukup berat untuk menghasilkan tekanan pada jaringan subkutan. Minta pasien
untuk mengatakan "sekarang" atau "ya" ketika merasakan stimulus atau untuk memberi
nama atau menunjuk ke area yang dirangsang. Tunjangan harus dibuat untuk kulit yang
lebih tebal di telapak tangan dan telapak kaki dan terutama kulit sensitif di fossa.
Rangsangan serupa digunakan untuk mengevaluasi fungsi sensorik diskriminatif seperti
lokalisasi taktil dan diskriminasi twopoint. Sebaiknya hindari kulit berbulu karena
stimulasi sensorik karena gerakan rambut mungkin membingungkan dengan stimulus
tes; kulit berbulu sangat sensitif terhadap sentuhan. Diskriminasi dua titik dianggap
sebagai modalitas sentuhan halus dan sensasi yang lebih kompleks yang membutuhkan
interpretasi kortikal.
Menggunakan reflektansi yang tidak invasif dan tidak invasif dalam mikroskopi
confocal vivo pada kulit, peneliti dapat memvisualisasikan dan menghitung jumlah
sel-sel Meissner (MC) dalam papila dermal. Membandingkan densitas MC dapat terbukti
sangat berguna untuk pendeteksian noninvasif dan pemantauan pasien dengan
neuropati sensorik. Pemeriksaan lapisan serat saraf epidermal pada biopsi kulit telah
digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan kecil serat neuropati . Penilaian MC dapat
membawa kemampuan seperti itu untuk evaluasi neuropati ber fi besar. Perubahan lain
yang dapat dideteksi pada neuropati termasuk distorsi struktur MC, penipisan fokal, atau
hilangnya myelin dan ruas myelin yang pendek.
 Menggunakan pad jari, deteksi tonjolan kecil pada permukaan halus dimediasi oleh
MC dan besar, serat saraf myelinated. Alat sederhana yang disebut Benjolan tampaknya
merupakan metode cepat, sensitif, dan murah untuk mengukur sensitivitas taktil dari
bantalan jari (Gambar 32.5). Pasien dengan neuropati memiliki kepadatan MC yang lebih
rendah pada biopsi kulit dan ambang peningkatan untuk mendeteksi benjolan
dibandingkan dengan kontrol.
 CHAPTER 33
The Proprioceptive Sensations
SensASI proprioseptif muncul dari jaringan tubuh yang lebih dalam, terutama
dari otot, ligamen, tulang, tendon, dan sendi. Proprioception mengacu pada rasa posisi
bagian tubuh atau gerakan bagian tubuh. Proprioception memiliki komponen sadar dan
tidak sadar. Komponen yang sadar bergerak dengan serat-serat yang memberikan
sentuhan halus dan diskriminatif; komponen tak sadar membentuk jalur spinocerebellar.
Proprioceptive yang sadar sensasi yang dapat diuji secara klinis adalah gerakan, posisi,
getaran, dan tekanan.

ANATOMY
Reseptor utama untuk proprioception, atau kinesthesia, adalah spindel otot.
Organ-organ indra perifer lainnya yang berhubungan dengan proprioception terletak di
otot, tendon, dan sendi, terutama sel-sel korpus Pacinian. Ini menanggapi tekanan,
ketegangan, peregangan atau kontraksi serat otot, gerakan sendi, perubahan posisi
tubuh atau bagian-bagiannya, dan rangsangan terkait. Aferen kulit memainkan peran
sebagai penyumbang. Proprioceptors sangat penting untuk koordinasi normal dan
grading kontraksi otot dan pemeliharaan keseimbangan. Sadar impuls proprioceptive
perjalanan sepanjang besar, serat myelinated dari pinggiran ke neuron orde pertama di
dorsal root ganglion (DRG) dan kemudian melalui pembagian medial dari akar posterior
(Gambar 32.1). Serat ini kemudian masuk, tanpa sinapsis, gracilis fasciculi ipsilateral dan
cuneatus, dan naik ke nukleus gracilis dan cuneatus di medulla bawah, di mana sinaps
terjadi. Akson dari orde kedua neuron decussate sebagai serat arkuata internal, dan
kemudian naik di lemniscus medial (ML) ke talamus (Gambar 33.1). Organisasi
somatotopic di kolom posterior dan jalur lemniscal adalah sama seperti untuk sentuhan
ringan (Gambar 32.3). Serat DRG lainnya melanggengkan sinapsis kinestesia di tanduk
dorsal, dan kemudian naik di funiculus dorsolateral ke nukleus servikal lateral, di mana
mereka bergabung dengan ML. Radiasi thalamoparietal kemudian melewati dahan
posterior dari kapsul internal, dan serat didistribusikan ke korteks.
Impuls proprioseptif dari kepala dan leher memasuki sistem saraf pusat dengan
saraf kranial. Banyak yang berhenti pada akar mesensefalik saraf trigeminal; yang lain
mengiringi saraf motorik dari otot yang mereka suplai. Impuls mungkin mencapai
thalamus melalui ML.

SENSES OF MOTION AND POSITION

Perasaan gerak, juga dikenal sebagai rasa kinetik atau kinestetik, atau sensasi
gerakan aktif atau pasif, terdiri dari kesadaran gerak dari berbagai bagian tubuh. Rasa
posisi, atau postur, adalah kesadaran akan posisi tubuh atau bagian-bagiannya di ruang
angkasa. Sensasi ini tergantung pada dorongan yang timbul sebagai akibat gerakan sendi
dan pemanjangan dan pemendekan otot-otot. Gerak dan posisi akal biasanya diuji
bersama dengan pasif memindahkan bagian dan mencatat apresiasi pasien terhadap
gerakan dan pengenalan arah, kekuatan, dan jangkauan gerakan; sudut minimum
gerakan yang dapat dideteksi pasien; dan kemampuan untuk menilai posisi bagian dalam
ruang.
Pada ekstremitas bawah, pengujian biasanya dimulai pada sendi
metatarsophalangeal dari jempol kaki, di ekstremitas atas pada salah satu sendi
interphalangeal distal. Jika sendi distal ini normal, tidak perlu melakukan tes lebih
proksimal. Tes dilakukan dengan mata pasien tertutup. Ini sangat membantu untuk
menginstruksikan pasien, mata terbuka, tentang tanggapan yang diharapkan sebelum
memulai pengujian. Tidak peduli upaya, jawaban tidak masuk akal sering terjadi.
Pemeriksa harus memegang digit pasien yang benar-benar santai di kedua sisi, jauh dari
angka yang berdekatan, sejajar dengan bidang gerakan, mengerahkan sesedikit mungkin
tekanan untuk menghilangkan petunjuk dari variasi tekanan. Jika digit ditahan
dorsoventral, genggaman harus kokoh dan tidak bergerak sehingga perbedaan tekanan
untuk menghasilkan gerakan tidak memberikan petunjuk arah. Pasien harus santai dan
tidak mencoba gerakan aktif dari digit yang dapat membantu untuk menilai posisinya.
Bagian tersebut kemudian secara pasif digerakkan ke atas atau ke bawah, dan pasien
diinstruksikan untuk menunjukkan arah gerakan dari posisi terakhir (Gambar 33.2).
Bahkan ketika diinstruksikan bahwa responsnya adalah dua alternatif, pilihan
terpaksa, naik atau turun, beberapa pasien tidak dapat dibujuk untuk melaporkan posisi
absolut (misalnya, turun), bahkan jika gerakan itu naik dari posisi bawah; nomor yang
mengejutkan bersikeras memberi tahu penguji bahwa angka itu "lurus" ketika
dipindahkan ke posisi itu. Seringkali berguna hanya untuk meminta pasien melaporkan
ketika dia pertama kali mendeteksi gerakan, kemudian memindahkan digit naik dan
turun sedikit demi sedikit, secara bertahap meningkatkan perjalanan sampai pasien
sadar akan gerakannya. Gerakan cepat lebih mudah dideteksi daripada gerakan yang
sangat lambat; mencoba untuk melakukan perjalanan selama sekitar 1 hingga 2 detik.
Sehat individu muda dapat mendeteksi gerakan jari kaki yang besar sekitar 1 mm, atau 2
hingga 3 derajat; di jari-jari gerakan hampir tak terlihat, 1 derajat atau kurang, di bagian
distal Sendi interphalangeal secara akurat terdeteksi. Ada beberapa kenaikan ambang
untuk gerakan dan rasa posisi dengan usia lanjut.
FIGURE 33.1 The pathways for position sense and fine discriminative touch through the posterior columns
and medial lemniscus.
 Perusakan minimal indera posisi menyebabkan hilangnya pertama dari rasa posisi
digit, lalu gerak. Di kaki, sensasi ini hilang di jari-jari kaki kecil sebelum mereka
menghilang di jempol kaki; di tangan, keterlibatan jari kecil mungkin mendahului
keterlibatan cincin, jari tengah, atau telunjuk atau ibu jari. Hilangnya gerakan kecil di
midrange adalah signifikansi yang meragukan, terutama pada orang yang lebih tua.
Kehilangan kemampuan untuk mendeteksi ekstrem gerakan jempol kaki adalah
abnormal pada usia berapa pun. Kesalahan antara dua ekstrem ini membutuhkan
korelasi klinis. Jika perasaan gerakan dan posisi hilang dalam digit, seseorang harus
memeriksa lebih banyak sendi proksimal, seperti pergelangan kaki, pergelangan tangan,
lutut, atau siku. Abnormalitas pada sendi besar seperti itu selalu disertai dengan ataksia
sensoris yang signifikan dan kelainan neurologis lainnya. Sensasi posisi juga dapat diuji
dengan menempatkan jari-jari dari salah satu tangan pasien dalam posisi tertentu
(misalnya, tanda "OK") sementara matanya tertutup, dan kemudian memintanya untuk
menggambarkan posisi atau menirunya dengan yang lain. tangan. Ini kadang-kadang
disebut sebagai salinan parietal karena kedua lobus parietal (dan koneksi mereka) harus
utuh: satu sisi untuk mendaftarkan posisi dan sisi lain untuk menyalinnya. Kaki dapat
dipindahkan secara pasif saat mata tertutup, dan pasien diminta untuk menunjuk ke
jempol kaki atau tumit. Dengan tangan direntangkan dan mata tertutup, kehilangan
indera posisi dapat menyebabkan satu tangan menjadi goyah atau terkulai. Salah satu
tangan yang terulur dapat dibangkitkan atau diturunkan secara pasif, dan pasien diminta
untuk menempatkan ekstremitas lain pada tingkat yang sama. Satu tangan dapat
dipindah secara pasif, dengan mata tertutup, dan pasien diminta untuk memegang
jempol atau ujung jari tangan itu dengan tangan yang berlawanan. Kinerja yang tidak
normal pada tes-tes terakhir ini tidak menunjukkan sisi keterlibatan ketika lesi unilateral
hadir. Hilangnya indera posisi dapat menyebabkan gerakan spontan dan spontan
(pseudoathetosis, Gambar 30.6). Pengurangan kemampuan untuk merasakan arah
gerakan kulit pasif dapat menunjukkan penurunan posisi rasa dangkal ke sendi.
Kerusakan seperti ini biasanya berhubungan dengan defisit akal sendi juga. Dalam tes
pinch-press, pasien diminta untuk memberi tahu apakah pemeriksa mencubit atau
menekan kulit dengan lembut. Stimulus tidak harus cukup kuat untuk menyebabkan rasa
sakit. Metode yang tersedia untuk mengevaluasi indra gerak dan posisi semuanya relatif
mentah, dan mungkin ada kerusakan fungsional yang tidak cukup dibawa oleh prosedur
pengujian.
Koordinasi normal membutuhkan fungsi sensori proprioceptive utuh untuk menjaga
agar sistem saraf mendapat informasi tentang posisi kaki dan tubuh sesaat di ruang
angkasa. Pasien dengan definiens proprioseptif berat (akinesthesia) mungkin ataksia dan
inkoordinasi, yang sangat mirip dengan yang terlihat pada penyakit serebelum, kecuali
bahwa itu jauh lebih buruk ketika mata tertutup. Ketidaktelitian karena kerugian
proprioseptif disebut sebagai ataksia sensoris. Ataksia dan inkoordinasi secara signifikan
dipengaruhi oleh penglihatan. Masukan visual memungkinkan koreksi kesalahan secara
sadar dan memungkinkan pasien untuk mengkompensasi sampai derajat tertentu untuk
proprioceptive kerugian. Mungkin ada beberapa tingkat ketiadaan koordinasi dengan
mata terbuka, tetapi kinerja secara signifikan terdegradasi dengan mata tertutup.
Inkoordinasi dapat terlihat pada tes yang biasanya digunakan untuk fungsi serebelum,
seperti jari ke hidung dan tumit ke tulang kering. Ketika mencoba untuk berdiri dan
berjalan, pasien dengan ataksia sensori mungkin tidak menyadari posisi kakinya atau
postur tubuhnya. Dia bisa berjalan dengan adil baik dengan mata terbuka, tetapi dengan
mata tertutup dia terhuyung dan mungkin jatuh. Meskipun postur berdiri dengan mata
terbuka stabil, dengan mata tertutup ada kecenderungan bergoyang dan jatuh. Tes
Romberg mengeksplorasi ketidakseimbangan karena hilangnya sensorik proprioceptive.
Pasien dapat berdiri dengan kaki bersama-sama dan mata terbuka tetapi bergoyang atau
jatuh dengan mata tertutup; ini adalah salah satu tanda awal penyakit kolumna
posterior. Cara berjalan ataksia sensoris dan tanda Romberg dibahas lebih lanjut detail
dalam Bab 44. Penyakit klasik yang menyebabkan ataksia sensoris, sekarang jarang
terlihat, adalah tabes dorsalis. Ataksia sensori saat ini lebih mungkin ditemui pasien
dengan neuropati perifer berat (terutama jika melibatkan serat besar), ganglionopati
dorsalis, atau defisiensi vitamin B12.

SENSE OF VIBRATION (PALLESTHESIA)

Sensasi getaran adalah kemampuan untuk merasakan adanya getaran ketika garpu
tala yang berosilasi ditempatkan di atas penonjolan tulang tertentu. Untuk tujuan klinis,
ini dapat dianggap sebagai tipe sensasi spesifik, tetapi lebih mungkin hasil dari
kombinasi sensasi lain. Tulang dapat bertindak sebagian besar sebagai resonator.
Reseptor untuk rangsangan vibrasi utamanya adalah mekanoreptor yang sangat cepat
beradaptasi seperti korpuscaris Pacinian, terletak jauh di dalam kulit, jaringan subkutan,
otot, periosteum, dan struktur tubuh yang lebih dalam lainnya; dan reseptor disk Merkel
dan Meissner corpuscles di lapisan kulit yang lebih dangkal. Reseptor disk Merkel dan
Meissner corpuscles merespon paling baik terhadap frekuensi yang relatif rendah dan
sel-sel Pacinian ke frekuensi yang lebih tinggi. Osilasi garpu tala memohon impuls yang
dikodekan sehingga satu siklus dari gelombang sinusoid menghasilkan satu potensial
aksi. Frekuensi potensial aksi dalam serat saraf aferen menandakan frekuensi getaran.
Intensitas getaran terkait dengan jumlah total serabut saraf sensorik yang diaktifkan.
Impuls diteruskan dengan sensasi proprioseptif dan taktil melalui besar, serat saraf
myelinated, dan masukkan sumsum tulang belakang melalui pembagian medial dari akar
posterior. Getaran telah secara tradisional dianggap naik ke sumsum tulang belakang
dengan impuls proprioceptive lainnya di kolom dorsal, tetapi kemungkinan jalur lain
yang terlibat, terutama bagian posterior funiculus lateral. Saat memasuki sumsum tulang
belakang, beberapa serat mengarah ke atas di kolom posterior. Yang lain bercabang,
mengirim satu cabang ke lapisan yang lebih dalam dari tanduk posterior dan satu lagi ke
kolom posterior. Akson saraf orde kedua di tanduk posterior naik dalam traktus
spinocervical di funiculus dorsolateral ipsilateral dan berakhir pada nukleus cervix
lateral. Akson-akson dari neuron-neuron di lateral cervical nucleus bersilangan di
commissure anterior dan naik ke medulla di mana mereka bergabung dengan ML.
Serat-serat di funiculus dorsolateral mungkin merupakan jalur sensasi getaran
subservatif yang paling penting dalam manusia. Ini perbedaan dari rasa posisi dan
getaran jalur indera dapat menjelaskan secara parsial disosiasi yang kadang-kadang
ditemui secara klinis antara perubahan dalam pengertian posisi dan sensasi getaran. Di
subakut kombinasi degenerasi, tidak jarang untuk kehilangan getaran menjadi jauh lebih
buruk daripada kehilangan perasaan posisi, sebaliknya untuk tabes dorsalis. Dengan lesi
lobus parietalis, posisi akal sering terganggu dan getaran dipertahankan. Serat
talamokortikal dari posterior lateral ventral dan ventral posterior proyek inti medial ke
daerah somatosensori primer di gyrus postcentral dan berakhir pada getaran responsif
neuron.
Sebuah garpu tala 128 Hz, dengan ujung tertimbang, paling sering digunakan.
Sensasi dapat diuji pada jari-jari kaki besar, kepala metatarsal, malleoli, tibia, spina iliaka
anterior superior, sakrum, proses spinosus tulang belakang, sternum, klavikula, proses
styloid jari-jari dan ulna, dan sendi jari. Adalah mungkin untuk menguji getaran yang
dirasakan dari kulit dengan menguji pada bantalan ujung jari atau bahkan pada kulit
yang melapisi otot dan jaringan lain. Baik intensitas dan durasi dari getaran yang
dirasakan sangat bergantung pada kekuatan dengan mana garpu dipukul dan interval
antara waktu itu diatur dalam gerakan dan waktu aplikasi. Perangkat untuk mengukur
sensasi getaran secara kuantitatif tersedia secara komersial; penerapan utama adalah
dalam evaluasi dan manajemen pasien dengan neuropati perifer. Karena waktu dan
biaya, getaran kuantitatif pengujian (QVT) disediakan untuk situasi khusus dan pengujian
klinis rutin paling sering digunakan.
Untuk uji klinis, garpu tala dipukul dan ditempatkan pada keunggulan tulang,
biasanya dorsum dari sendi interphalangeal toe pertama pada awalnya, dan ditahan di
sana sampai pasien tidak lagi merasakan getaran. Pengujian harus membandingkan sisi
ke sisi dan distal untuk sensasi proksimal. Jika getaran tidak ada di bagian distal, stimulus
digerakkan secara proksimal ke sendi metatarsophalangeal, kemudian pergelangan kaki,
kemudian lutut, kemudian duri iliaka, dan seterusnya. Daerah ekstremitas atas yang
sering diuji termasuk sendi distal dari jari-jari, styloid radial dan ulnar, olecranon, dan
clavicles. Kehilangan sensasi secara bertahap, seperti dari ujung kaki hingga pergelangan
kaki hingga lutut, lebih menguntungkan masalah saraf perifer. Kehilangan getaran yang
seragam di luar titik tertentu, misalnya, puncak iliaka, lebih disukai mielopati. Pada
beberapa pasien dengan mielopati, "tingkat getaran" dapat dideteksi dengan
menempatkan garpu pada proses spinosus rostral yang lebih berturut-turut.
Masalah yang sering terjadi adalah kegagalan untuk menginstruksikan pasien secara
memadai dalam respons yang diinginkan. Pemeriksa pemula menyerang garpu tala,
menyentuhkannya ke jempol kaki pasien, dan berkata, “Apakah Anda merasakannya?”
Masalah tipu daya terletak pada definisi “itu.” Seorang pasien dengan sensasi getaran
yang tidak ada dapat merasakan sentuhan dari menangani garpu tala, salah
menafsirkannya sebagai "yang" bertanya tentang, dan merespon secara afirmatif.
Dengan demikian, cacat yang sangat besar dalam sensibilitas getaran dapat benar-benar
luput. Selalu atur garpu dalam gerakan, sentuh ke beberapa bagian tubuh yang mungkin
normal, dan beri tahu pasien “ini bergetar atau berdengung”; kemudian meredam
ketegangan, menerapkan kembali stimulus, dan memberi tahu pasien “ini hanya
menyentuh,” atau sesuatu yang serupa yang secara jelas membedakan sifat dari dua
rangsangan; dan kemudian dilanjutkan dengan pengujian.
Dengan sensasi getaran yang normal, pasien dapat merasakan garpu di atas jempol
kaki hingga hampir berhenti bergetar. Jika getaran terganggu, ketika garpu tidak lagi
terlihat secara distal, maka akan dipindahkan ke lokasi proksimal yang lebih progresif
sampai level ditemukan normal. Penting juga untuk membandingkan pallesthesia di situs
homolog pada kedua sisi. Merasakan getaran singkat ketika bergerak ke satu sisi setelah
getaran berhenti di sisi lain tidak normal; itu mungkin ada hubungannya dengan adaptasi
sensorik. Asimetri sensasi getaran yang konsisten adalah abnormal; merasakan getaran
selama lebih dari 3 hingga 5 detik di satu sisi dibandingkan dengan yang lainnya mungkin
tidak normal. Kelainan yang paling halus adalah gagal merasakan getaran singkat ketika
bergerak dari normal ke sisi abnormal tetapi tidak sebaliknya. Penting untuk
memasukkan aplikasi kontrol sesekali, memukul garpu sehingga pasien mendengar
dengungan, dan kemudian cepat meraih dan meredam tines sebelum menerapkan
pegangan. Pasien yang kemudian mengaku merasakan getaran belum memahami
instruksi. Kadang-kadang pasien neuropati perifer dengan kesemutan konstan di kaki
mungkin berpikir mereka merasakan getaran bahkan ketika garpu diam.
Ambang batas untuk persepsi getaran biasanya agak lebih tinggi di bagian bawah
daripada di ekstremitas atas. Ada hilangnya kepekaan getaran progresif dengan usia
lanjut, dan sensasi mungkin sepenuhnya tidak ada pada jari-jari kaki yang besar pada
orang tua. Kontrol terbaik adalah kira-kira sesuai usia normal, seperti pasangan pasien.
Jika pasien dan pemeriksa sekitar usia yang sama, pemeriksa dapat membandingkan
persepsi pasien tentang getaran dengan miliknya.
Getaran adalah modalitas yang sensitif karena sistem saraf harus secara akurat
memahami, mentransmisikan, dan menafsirkan stimulus yang berubah dengan cepat.
Perubahan fisiologis awal karena demielinasi adalah perpanjangan periode refrakter
saraf, yang menyebabkan ketidakmampuan dari serat yang terlibat untuk mengikuti
kereta impuls. Contohnya adalah tes peleburan flicker, tidak lagi digunakan, di mana
pasien dengan demyelinasi saraf optik merasakan strobo sebagai cahaya yang stabil pada
sisi yang terlibat pada frekuensi ketika masih bercakap-cakap pada sisi normal.
Kemampuan untuk mengikuti kereta rangsangan adalah salah satu fungsi pertama
terganggu ketika ada demielinasi dalam sistem saraf, baik perifer atau pusat. Pengujian
sensibilitas getaran mengukur kemampuan fungsional ini, dan hilangnya sensasi getaran
adalah indikator sensitif dari disfungsi sistem saraf perifer atau kolom posterior,
terutama ketika ada tingkat demielinasi. Adalah umum untuk sensasi getaran terganggu
di luar proporsi terhadap modalitas lain pada pasien dengan multiple sclerosis.
Sensasi getaran dapat dikuantifikasi cukup sederhana dengan mencatat di mana
pasien dapat merasakannya dan untuk berapa lama (misalnya, "tidak ada pada jari-jari
kaki besar dan kepala metatarsal pertama, hadir selama 5 detik di atas medial malleoli
[128 Hz fork]"). Jika pasien kembali kehilangan getaran di atas malleoli, maka kondisinya
berkembang. Jika pada tindak lanjut, getaran hadir selama 12 detik di atas malleoli dan
sekarang dapat dirasakan selama 3 detik di atas kepala metatarsal, maka pasien
membaik.
Dalam sejumlah besar pasien, uji klinis rutin dibandingkan dengan QVT. Dokter
neuromuskular lebih sering melebih-lebihkan daripada kehilangan getaran yang
diremehkan jika dibandingkan dengan QVT. Garpu tala Rydel-Seiffer yang lulus
memberikan penilaian getaran getaran yang lebih kuantitatif (Gambar 33.3). Metode ini
tidak lebih memakan waktu daripada pengujian getaran kualitatif rutin, dan beberapa
menyarankan untuk menggantikan pengujian tradisional. Hasilnya berkorelasi dengan
QVT yang lebih mahal dan memakan waktu. Dalam serangkaian 184 subjek, pengujian
getaran kuantitatif dengan garpu Rydel-Seiffer berkorelasi dengan amplitudo potensial
aksi saraf sensorik yang dicatat secara elektrofisiologik.
 Sensasi getaran dapat terganggu atau hilang pada lesi saraf perifer, akar saraf, DRG,
kolom posterior, dan lesi yang melibatkan ML dan koneksi sentral lainnya. Pada pasien
dengan kolumna posterior atau penyakit saraf perifer, sensasi getaran hilang pada
ekstremitas bawah jauh lebih awal daripada di bagian atas. Temuan dari ambang batas
getaran normal di ekstremitas bawah distal biasanya hilang
kebutuhan untuk pengujian proksimal atau ekstremitas atas, tidak ada gejala spesifik
yang melibatkan area ini. Penurunan moderat dalam persepsi getaran di ekstremitas
bawah atau perbedaan antara ekstremitas bawah dan ekstremitas atas mungkin
signifikan secara klinis. Kehilangan getaran getar distal (misalnya, jari kaki), dengan
transisi ke normal lebih proksimal (misalnya lutut), lebih konsisten dengan neuropati
perifer. Getaran yang terganggu dari penyakit kolumna posterior lebih cenderung
seragam di semua tempat di ekstremitas yang terlibat. Kadang-kadang, di tulang
belakang lokal lesi tali pusat, suatu "level" hilangnya sensoris getaran dapat ditemukan
pada pengujian atas proses spinosus. Hilangnya rasa posisi dan sensasi getaran tidak
selalu sejajar satu sama lain, dan dalam beberapa kondisi klinis satu dipengaruhi jauh
lebih banyak dan lebih awal dari yang lain. Karena tulang adalah resonator yang efisien,
kadang-kadang pasien dengan defisit berat untuk getaran di ekstremitas bawah distal
mungkin merasakan getaran yang ditransmisikan di pinggul dan panggul. Ketika getaran
tampak lebih utuh dari seharusnya, tanyakan pada pasien di mana dia merasakan
sensasinya.

PRESSURE SENSATION
Sensasi tekanan atau sentuhan-tekanan terkait erat dengan indera peraba, tetapi
melibatkan persepsi tekanan dari struktur subkutan daripada sentuhan ringan dari kulit.
Ini juga terkait erat dengan posisi akal dan dimediasi melalui kolom posterior. Sensasi
tekanan diuji dengan sentuhan yang kuat pada kulit atau tekanan pada struktur dalam
(massa otot, tendon, saraf), menggunakan tekanan akhir atau benda tumpul. Pasien
harus mendeteksi dan melokalisasi tekanan. Tekanan kuat atas otot, tendon, dan saraf
menguji kepekaan rasa sakit yang mendalam.

DEEP PAIN SENSE OR PRESSURE PAIN

Nyeri yang berasal dari jaringan tubuh yang lebih dalam lebih menyebar dan kurang
terlokalisir dengan baik daripada nyeri superfisial. Jalur untuk rasa sakit yang dalam
sama dengan nyeri superfisial. Rasa sakit yang dalam dapat diuji dengan menekan otot,
tendon, atau testikel; dengan menekan saraf superfisial atau pada bola mata; atau
dengan mendorong sendi interphalangeal jari ke ekstrem, dipaksa hyperfl exion.
Tekanan kuat pada paku dengan palu atau garpu tala juga sangat menyakitkan. Hilangnya
kepekaan rasa sakit yang mendalam adalah temuan klasik di tabes dorsalis, karena
keterlibatan DRG. Respon terhadap rangsangan nyeri superfisial atau mendalam dapat
ditunda sebelum hilang. Tanda Abadie adalah tidak adanya rasa sakit saat menekan
tendon Achilles, yang biasanya cukup tidak nyaman, tanda Biernacki adalah tidak adanya
rasa sakit pada tekanan pada saraf ulnaris, dan tanda Pitres adalah hilangnya rasa sakit
meremas buah zakar; semua ini adalah tanda-tanda klasik dari tabes dorsalis.
 CHAPTER 34
The Interoceptive, or Visceral, Sensations
Sensasi interoceptive adalah sensasi indera umum yang timbul dari internal
organ. Sensasi visceral khusus (bau dan rasa) didiskusikan dengan saraf kranial. Serat
aferen viseral umum ditemukan pada saraf kranial VII, IX, dan X dan pada saraf otonom
torakolumbar dan sakral. Serat aferen viseral berjalan dengan serat eferen otonom ke
visera. Badan sel berada di akar dorsal dan ganglia kranial terkait; impuls memasuki
sistem saraf pusat melalui akar posterior dan naik ke pusat yang lebih tinggi melalui jalur
yang dekat dengan yang membawa impuls aomatik umum somatik.
Serat aferen visceral terlibat dengan refleks visceral dan otonom refleks dan juga
mungkin menyampaikan sensasi visceral seperti rasa lapar, mual, gairah seksual, distensi
vesika, dan nyeri viseral. Impuls aferen dari visera dapat mencapai kesadaran dengan
berbagai rute. Beberapa perjalanan dalam saraf somatik dan beberapa dengan saraf
otonom eferen. Beberapa sinapsis di tanduk dorsal, dan akson dari neuron urutan
berikutnya menyeberang ke traktus spinotalamikus yang berlawanan, di mana serat yang
membawa nyeri viseral terletak di tengah-tengah mereka yang membawa sensasi nyeri
dan suhu superfisial. Orang lain dapat melakukan perjalanan di saluran spinotalamik
ipsilateral. Banyak yang naik untuk jarak yang jauh di saluran Lissauer sebelum sinaps,
dan beberapa naik oleh serat intersegmental panjang dalam materi putih di perbatasan
tanduk dorsal, mencapai hipotalamus dan talamus tanpa decussating. Sebagai
konsekuensi dari beberapa jalur dan redundansi, lokalisasi nyeri visceral tidak tepat.
Gym rectus, daripada korteks parietal, mungkin merupakan stasiun akhir untuk aferen
viseral sensasi.
 Dalam sejarah, gejala yang berhubungan dengan fungsi viseral dan disampaikan
oleh serat aferen visceral termasuk hal-hal seperti kepenuhan lambung dan kenyang
awal, ketidaknyamanan lambung, kejang usus, sensasi tekanan di dada, sensasi
kepenuhan di kandung kemih atau rektum, keinginan untuk berkemih, rasa
pembengkakan dari genitalia, atau rasa sakit di organ internal.
Viscera umumnya tidak sensitif terhadap rangsangan biasa yang menyebabkan rasa
sakit, tetapi spasme, inflmasi, trauma, tekanan, distensi, atau ketegangan pada visera
dapat menimbulkan rasa sakit yang hebat, yang sebagian disebabkan oleh keterlibatan
jaringan di sekitarnya. Ujung rasa sakit ditemukan di pleura parietalis di atas dinding
toraks dan diafragma, meskipun mungkin tidak ada yang hadir di pleura visceral atau
paru-paru. Parietal peritoneum sensitif, terutama untuk distensi, tetapi peritoneum
viseral mungkin tidak sensitif.
Nyeri viseral sering samar-samar terlokalisir atau menyebar dan cenderung
digambarkan oleh pasien sebagai berakar. Selain rasa sakit yang dialami dalam viskus itu
sendiri, mungkin ada rasa sakit yang dirujuk ke area lain, dan area di mana nyeri yang
dirasa dirasakan mungkin
menjadi hiperalgesik terhadap rangsangan. Kadang-kadang, mungkin juga ada nyeri
tekan dan kejang otot di area yang sama. Wide dynamic range (WDR) neuron di dorsal
horn merespon baik pada input sensoris somatik biasa maupun rangsangan berbahaya.
Mereka merespon secara progresif ketika intensitas stimulus meningkat. Nociceptive
visceral afferents mengaktifkan neuron WDR yang sama yang merespon sensasi somatik.
Konvergensi pada
Sensasi somatik dan viseral pada populasi saraf yang sama mungkin menjadi salah
satu penjelasan untuk nyeri yang dirujuk. Zona nyeri dan hiperalgesia yang dirujuk
ditemukan di penyakit berbagai visera agak kurang terlokalisasi dan sangat bervariasi.
Rasa sakit yang dirasakan dapat dirasakan di dermatom atau segmen kulit secara
langsung di atas organ yang terlibat sebagai akibat dari persarafan segmental yang
sesuai di daerah distribusi kutan saraf tulang belakang yang sesuai dengan tingkat
sumsum tulang belakang segmental yang memasok viskus, atau nyeri mungkin cukup
jauh dari daerah yang sakit, sebagai akibat dari pergeseran viscus selama perkembangan
embrio. Nyeri apendiks dirasakan langsung di apendiks; nyeri angina pektoris dapat
menyebar ke lengan kiri; dan nyeri ginjal dirujuk ke selangkangan. Saraf frenikus (C3-C5)
adalah sensorik serta motorik untuk diafragma dan struktur yang bersebelahan —
jaringan ikat ekstrapleural dan ekstraperitoneal di sekitar kantung empedu dan hati.
Sebagai akibatnya, pada penyakit kandung empedu, hati, atau bagian tengah diafragma,
mungkin ada rasa sakit dan hyperesthesia tidak hanya pada viscus yang terlibat tetapi
juga pada sisi leher dan bahu pada distribusi kutan C3-C5 atau di area yang diberikan
oleh akar posterior dari saraf-saraf yang akar anteriornya memasok diafragma. Area lain
yang disebut nyeri visceral meliputi tingkat midthoracic untuk lambung, duodenum,
pankreas, hati, dan limpa; tingkat toraks atas untuk hati; tingkat atas dan midthoracic
untuk paru-paru; dan rendahnya level lumbal toraks dan atas untuk ginjal. Dengan
beberapa pengecualian, rasa sakit yang dimaksud muncul di sisi tubuh yang sama
tempat organ yang sakit berada.
Anatomi jalur nyeri mempengaruhi teknik untuk manajemen bedah nyeri viseral
kronik. Karena serat aferen viseral terletak di medial traktus spinotalamikus, cordotomy
untuk mengontrol nyeri visceral harus dilakukan dengan insisi yang lebih dalam dari satu
untuk menghilangkan nyeri somatik. Juga, karena impuls aferen dari viscera naik untuk
jarak yang lebih jauh sebelum decussating, itu harus dilakukan pada tingkat yang lebih
tinggi. Karena rasa sakit visceral dapat dilakukan di kedua jalur yang dilintasi dan tidak
bersiklus, sebuah cordotomy untuk mengontrol nyeri viseral mungkin harus bilateral.
Sensasi viseral, meskipun secara klinis penting, tidak dapat dievaluasi secara
memadai dengan pemeriksaan neurologis rutin. Ada teknik khusus yang dapat
memberikan beberapa informasi, seperti tes untuk apresiasi sensasi distensi, rasa sakit,
panas, dan dingin di kandung kemih selama pemeriksaan cystometric.

CHAPTER 35
Cerebral Sensory Functions
Fungsi sensoris serebral adalah fungsi yang melibatkan area sensorik utama
cortex untuk melihat stimulus dan area asosiasi sensorik untuk menginterpretasi
makna stimulus dan menempatkannya dalam konteks. Fungsi-fungsi ini juga disebut
sebagai modalitas sekunder atau kortikal. Istilah gabungan sensasi menggambarkan
persepsi yang melibatkan integrasi informasi dari lebih dari satu modalitas utama untuk
pengakuan stimulus. Pengolahan sensorik kortikal terutama fungsi dari lobus parietal.
Lobus parietal berfungsi untuk menganalisis dan mensintesis variasi individu sensasi dan
untuk menghubungkan persepsi stimulus dengan memori rangsangan masa lalu yang
identik atau serupa dan dengan pengetahuan tentang rangsangan terkait untuk
menafsirkan stimulus dan bantuan dalam diskriminasi dan pengakuan.
Korteks parietal menerima, menghubungkan, mensintesis, dan memperbaiki
informasi sensoris primer. Ini tidak berkaitan dengan sensasi cruder, seperti pengakuan
rasa sakit dan suhu, yang disubsidi oleh talamus. Korteks penting dalam diskriminasi
tingkat sensasi yang lebih parah atau lebih kritis, seperti pengakuan intensitas, apresiasi
persamaan dan perbedaan, dan evaluasi gnostik, atau memahami dan mengenali,
aspek-aspek sensasi. Hal ini juga penting dalam lokalisasi, dalam pengakuan hubungan
spasial dan rasa postural, dalam apresiasi gerakan pasif, dan dalam pengakuan
perbedaan dalam bentuk dan berat dan kualitas dua dimensi. Unsur-unsur sensasi ini
lebih dari sekadar persepsi sederhana, dan pengakuan mereka membutuhkan integrasi
berbagai rangsangan ke dalam konsep konkret serta menyerukan engrams.
Fungsi sensorik kortikal adalah persepsi dan diskriminatif daripada apresiasi
sederhana informasi dari stimulasi ujung saraf sensorik primer. Modalitas kortikal dari
relevansi klinis terbesar termasuk stereognosis, graphesthesia, diskriminasi dua titik,
perhatian sensorik, dan fungsi gnostik atau pengenalan lainnya. Hilangnya variasi sensasi
gabungan ini dapat dianggap sebagai berbagai agnosia, atau hilangnya kekuatan untuk
mengenali makna rangsangan indrawi. Modalitas utama harus dipertahankan secara
relatif sebelum menyimpulkan bahwa defisit pada sensasi gabungan adalah karena lesi
lobus parietal. Hanya ketika modalitas sensori primer normal dapat kegagalan unilateral
untuk mengidentifikasi objek dengan perasaan disebut astereognosis dan dikaitkan
dengan lesi sistem saraf pusat. Penurunan modalitas primer yang terlalu kecil untuk
menjelaskan kesulitan pengenalan dapat juga disebut sebagai astereognosis; membuat
penilaian ini membutuhkan pengalaman.
Stereognosis adalah persepsi, pemahaman, pengakuan, dan identifikasi bentuk dan
sifat benda dengan sentuhan. Ketidakmampuan melakukan ini adalah astereognosis.
Astereognosis dapat didiagnosis hanya jika sensasi kulit dan proprioceptive utuh; jika ini
terganggu secara signifikan, impuls primer tidak dapat mencapai kesadaran untuk
interpretasi. Ada beberapa langkah dalam pengenalan objek. Pertama, ukuran dirasakan,
diikuti oleh apresiasi bentuk dalam dua dimensi, bentuk dalam tiga dimensi, dan
akhirnya identifikasi objek. Langkah-langkah ini dapat dianalisis secara individual.
Persepsi ukuran diuji dengan menggunakan objek dengan bentuk yang sama tetapi
ukuran yang berbeda, bentuk persepsi dengan objek bentuk sederhana (lingkaran,
persegi, segitiga), dipotong dari kertas kaku atau plastik, dan membentuk persepsi
dengan menggunakan geometrik padat benda (kubus, piramida, bola). Akhirnya,
pengakuan dievaluasi dengan meminta pasien untuk mengidentifikasi hanya dengan
merasakan objek sederhana yang ditempatkan di tangannya (misalnya, kunci, tombol,
koin, sisir, pensil, peniti, klip kertas). Untuk pengujian yang lebih halus, pasien mungkin
diminta untuk membedakan koin, mengidentifikasi huruf yang diukir dari kayu atau
papan serat, atau menghitung jumlah titik pada domino.
Jelas, stereognosis hanya dapat diuji di tangan. Jika kelemahan atau inkoordinasi
mencegah pasien menangani objek tes, pemeriksa dapat menggosok jari pasien di atas
objek. Ini adalah pengakuan yang mencolok dari sifat terbatas dari defisit pada stroke
motor murni untuk menunjukkan stereognosis yang terawetkan dengan baik di tangan
yang lumpuh. Ketika stereognosis terganggu, mungkin ada keterlambatan dalam
identifikasi atau penurunan gerakan penjelajahan normal ketika pasien memanipulasi
objek yang tidak diketahui. Uji stereognosis biasanya membandingkan kedua tangan,
dan setiap defi cit akan bersifat unilateral. Ketidakmampuan mengenali objek dengan
perasaan dengan kedua tangan, jika modalitas utama utuh, adalah agnosia taktil.
Pengakuan tekstur adalah jenis gabungan dari sensasi gabungan di mana pasien
mencoba untuk mengenali persamaan dan perbedaan antara objek dari berbagai
tekstur, seperti kapas, sutra, wol, kayu, kaca, dan logam. Astereognosis biasanya disertai
dengan agraphesthesia dan defisit kortikal lainnya; itu dapat terjadi secara terpisah
sebagai tanda awal dari disfungsi lobus parietal.
Graphesthesia (diskriminasi tokoh terlacak, penulisan angka) adalah kemampuan
untuk mengenali huruf atau angka yang ditulis pada kulit dengan pensil, pin tumpul,
atau objek serupa. Ini adalah variasi sensasi kulit yang halus dan diskriminatif. Pengujian
sering dilakukan di atas bantalan jari, telapak tangan, atau dorsum kaki. Huruf atau
angka sekitar 1 cm ditulis pada bantalan jari, lebih besar di tempat lain. Mudah
diidentifikasi, nomor yang berbeda harus digunakan (mis., 3 dan 4, bukan 3 dan 8). Ini
benar-benar tidak menjadi masalah apakah angka-angka tersebut ditulis sebagai pasien
akan “membaca” mereka atau “terbalik,” dan, meskipun godaan, tidak perlu
“menghapus” antara rangsangan. Hilangnya kemampuan sensorik ini dikenal sebagai
agraphesthesia atau graphanesthesia.
Bahkan gangguan minimal modalitas sensorik primer dapat menyebabkan
agraphesthesia. Fungsi yang terkait adalah kemampuan untuk memberi tahu arah
gerakan stimulus goresan ringan yang ditarik untuk 2 hingga 3 cm di kulit (arti gerakan
taktil, arah kinesthesia kulit), yang mungkin merupakan indikator sensitif dari fungsi
kolom posterior dan primer. korteks somatosensori. Hilangnya grafesthesia atau rasa
gerakan taktil dengan sensasi perifer utuh menyiratkan lesi kortikal, terutama ketika
kehilangan adalah unilateral.
Dua titik, atau spasial, diskriminasi adalah kemampuan untuk membedakan, dengan
mata tertutup, stimulasi kulit dengan satu titik dari stimulasi oleh dua titik. Instrumen
terbaik untuk pengujian adalah diskriminator dua poin yang dirancang untuk tujuan
tersebut. Pengganti yang umum digunakan adalah kaliper elektrokardiogram, kompas,
atau klip kertas yang dibengkokkan menjadi "V", yang menyesuaikan kedua titik tersebut
dengan jarak yang berbeda. Ada dua jenis diskriminasi dua poin: statis dan bergerak.
Untuk menguji statis dua titik, instrumen tes diadakan di tempat selama beberapa detik
di situs yang akan diuji. Untuk menguji gerakan dua titik pada pad jari, diskriminator
akan ditarik dari lipatan sendi interphalangeal distal ke arah ujung jari selama beberapa
detik.
Baik rangsangan satu atau dua titik yang dikirim secara acak, dan jarak minimal yang
dapat dilihat sebagai dua poin ditentukan. Instruksi yang akurat sangat penting. Yang
terbaik adalah mulai dengan stimulus twopoint, titik yang relatif berjauhan ("ini adalah
dua poin"), kemudian satu titik ("ini adalah satu titik"), dan kemudian dua titik
berdekatan ("ini adalah dua sangat dekat itu terasa seperti satu ”). Kemudian
rangsangan satu dan dua titik bervariasi secara acak, membawa poin lebih dekat dan
lebih dekat sampai pasien mulai membuat kesalahan. Hasilnya diambil sebagai jarak
minimum antara dua titik yang dapat secara konsisten dirasakan secara terpisah. Jarak
ini sangat bervariasi di berbagai bagian tubuh. Diskriminasi dua titik normal adalah
sekitar 1 mm di ujung lidah, 2 hingga 3 mm bibir, 2 hingga 4 mm pada ujung jari, 4
hingga 6 mm pada dorsum jari-jari tangan, 8 hingga 12 mm pada telapak tangan, 20
hingga 30 mm di punggung tangan, dan 30 hingga 40 mm pada dorsum kaki. Pemisahan
yang lebih besar diperlukan untuk diferensiasi di lengan bawah, lengan atas, badan,
paha, dan kaki. Temuan di kedua sisi tubuh harus selalu dibandingkan. Untuk
memindahkan dua titik, tekniknya sama kecuali instrumen ditarik secara perlahan
melintasi area pengujian. Diskriminasi untuk dua poin bergerak sedikit lebih baik
daripada dua poin stasioner. Memindahkan dua titik menguji mekanisme mekanis yang
cepat beradaptasi dan mungkin memiliki beberapa keuntungan dalam pengelolaan
pasien dengan cedera saraf perifer.
Diskriminasi dua poin membutuhkan kepekaan sentuhan yang tajam. Jalur ini
terutama melalui kolom posterior dan lemniscus medial. Hilangnya diskriminasi dua titik
dengan preservasi tarikan diskriminatif dan sensasi proprioseptif lainnya mungkin
merupakan tanda paling halus dari lesi lobus parietal yang berlawanan. Hilangnya
diskriminasi dua titik yang terbatas pada distribusi saraf perifer atau akar sangat
membantu dalam diagnosis dan manajemen. Diskriminasi dua titik juga dapat digunakan
untuk menunjukkan tingkat sensorik pada batang dalam mielopati.
Kepunahan sensorik, kurangnya perhatian, atau kelalaian adalah hilangnya
kemampuan untuk merasakan dua rangsangan sensorik secara bersamaan. Ini adalah tes
mekanisme perhatian sensorik daripada fungsi somatosensori. Ini dapat terjadi dalam
isolasi dengan lesi lobus parietal atau di perusahaan dengan defisit perhatian lainnya ke
hemispace dengan lesi yang lebih luas. Pada yang paling ekstrim, ada kurangnya
perhatian terhadap semua hemispace kontralateral (anosognosia, Bab 10).
 Pengujian untuk kepunahan taktil menggunakan rangsangan simultan ganda di situs
homolog pada kedua sisi tubuh. Sentuhan ringan paling sering digunakan. Kepunahan
terjadi ketika salah satu rangsangan tidak terasa. Jika menggunakan cocokan peniti
(dengan pin tajam sama), stimulus pada sisi abnormal mungkin terasa tumpul
dibandingkan dengan sisi normal. Kepunahan juga bisa dilakukan di satu sisi, menyentuh
wajah dan tangan secara bersamaan. Secara umum, lebih banyak lagi area rostral adalah
yang dominan; ketika wajah dan tangan dirangsang, ada kepunahan dari persepsi tangan
(tes tangan-tangan). Mungkin normal untuk memadamkan stimulus tangan. Kelainan
yang paling halus adalah stimulus tangan pada sisi normal untuk memadamkan stimulus
wajah pada sisi yang tidak normal, tetapi pengujian tersebut mendorong batas kegunaan
dari teknik ini.
Kepunahan sensorik dapat terjadi sebagai satu-satunya manifestasi lesi. Keparahan
kepunahan dapat kira-kira dihitung dengan meningkatkan intensitas stimulus pada sisi
yang tidak normal. Dengan menggunakan satu ujung jari pada sisi normal, seorang
pasien dengan kepunahan ringan akan memadamkan stimulus dua-ngertip pada sisi
yang tidak normal, tetapi satu-ujung jari / tiga ujung jari akan dirasakan sebagai
rangsangan bilateral. Dengan kepunahan yang parah, mungkin memerlukan stimulus
seluruh tangan atau bahkan tekanan darah di sisi yang abnormal bagi pasien untuk
menghargai bahwa stimulasi itu bilateral. Pengujian serupa dapat dilakukan dengan
cocokan peniti.
Kehilangan taktil paling mungkin terjadi dengan lesi lobus parietal tetapi telah
dilaporkan dengan lesi yang melibatkan thalamus atau radiasi sensoris. Stimulasi
simultan ganda di atas dan di bawah tingkat dugaan lesi medula spinalis di mana ada
kehilangan sensorik relatif tetapi tidak absolut dapat membantu menunjukkan tingkat
lesi. Jika hanya stimulus atas yang dirasakan, yang lebih rendah dipindahkan lebih rostral
sampai intensitas keduanya sama; ini dapat mengindikasikan tingkat segmental lesi.
Kemampuan untuk melokalisasi rangsangan indra juga tergantung pada lobus
parietal. Untuk menguji fungsi ini, sentuh pasien di satu sisi dan minta dia untuk
menunjuk dengan indeks yang berlawanan dengan titik yang disentuh oleh penguji. Saat
menguji tangan, pasien harus dapat melokalisasi titik yang disentuh dengan tepat;
dengan wilayah tubuh lainnya, keakuratan pelokalan dapat bervariasi seperti yang
terjadi dengan diskriminasi dua titik. Lesi parietal kanan mengganggu sentuhan lokalisasi
di sisi kiri tubuh; lesi parietal kiri menyebabkan lokalisasi secara bilateral.
Autotopagnosia (somatotopagnosia, agnosia tubuh-gambar) adalah
ketidakmampuan untuk mengidentifikasi bagian-bagian tubuh, mengorientasikan tubuh,
atau memahami hubungan bagian-bagian individu — suatu cacat dalam skema tubuh.
Pasien mungkin memiliki kehilangan identifikasi pribadi sepenuhnya atas satu anggota
tubuh atau setengah tubuh. Dia mungkin menjatuhkan tangannya dari meja ke
pangkuannya dan percaya bahwa beberapa objek lain jatuh atau merasakan lengan di
samping tubuhnya dan tidak menyadari bahwa itu adalah miliknya. Kurangnya kesadaran
setengah tubuh disebut sebagai agnosia tubuh setengah. Jari agnosia adalah
ketidakmampuan untuk memberi nama atau mengenali teman. Jari agnosia terjadi
paling sering sebagai bagian dari sindrom Gerstmann (nger agnosia, agraphia, acalculia,
dan disorientasi kanan-kiri). Anosognosia adalah ketiadaan kesadaran, atau penolakan
keberadaan, penyakit. Ini sering digunakan lebih atau kurang sinonim dengan
somatotopagnosia untuk merujuk pada pasien yang menolak keberadaan hemiplegia
atau gagal mengenali bagian tubuh yang lumpuh seperti mereka sendiri. Anosognosia
paling sering ditemukan pada lesi lobus parietal kanan. Gangguan ini dibahas dalam
lebih detail di Bab 10.

CHAPTER 36
Sensory Localization