S U RAT K UASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
Alamat :
NIK :
Pekerjaan :
Untuk mengurus pembayaran pajak kendaraan sepeda motor dengan identitas sebagai berikut :
Atas Nama :
No. Polisi :
Merk/Type :
Warna :
No.Rangka :
No.Mesin :
No. BPKB :
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

tempat,
Penerima Kuasa Pemberi kuasa