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PRIMERA CONVULSION

EN EL ADULTO

Dra. Margarita Aguilar Grados


Médico Emergenciólogo
HNERM - EsSalud
OBJETIVOS

Reconocer las Valorar la


Reconocer
causas necesidad de
una crisis
reversibles tratamiento

• Diagnóstico fundamentalmente clínico: Anamnesis y testigos


• NO toda convulsión es sinónimo de epilepsia, ni toda epilepsia se
manifiesta por convulsiones
INTRODUCCION
Primeros episodios convulsivos van desde una experiencia subjetiva
breve (aura) hasta importantes crisis tónico clónicas

El 10% de pacientes con 80 años tienen una o más


convulsiones; la mitad son convulsiones febriles

En el 85 % de los pacientes, el diagnóstico es clínico; exámenes


auxiliares importantes para clasificación y predicción de riesgo

50 % de los pacientes con un aparente "primer ataque" dice haber


tenido otros ataques de menor importancia, por lo que su
diagnóstico es epilepsia
INTRODUCCION

Pacientes sin déficits neurológicos, RM y EEG normales, el riesgo


de recurrencia es de 35% a los 5 años por lo que no se indica
tratamiento

Pacientes con déficit neurológico, RM y EEG anormales,


tienen riesgo de recurrencia del 70% a los 5 años; por lo que
sí se les recomienda tratamiento

Una sola convulsión puede ser provocada (por un factor


precipitante agudo que puede o no repetirse) o no provocada
(idiopática o de causa desconocida)
EPIDEMIOLOGIA
Las convulsiones representan el 1 a 2% de las emergencias médicas

El 44% de las atendidas en los Servicios de Emergencias suponen la


primera crisis que aparece en un sujeto previamente sano

Cerca de un 3% de la población tendrá epilepsia para la edad de 75


años

Riesgo de recurrencia de convulsiones no provocadas es del 30 al


50% (esto ocurre en los primeros 6 meses después de la primera
convulsión)

Después de una segunda convulsión el riesgo aumenta al 70-80%


CONCEPTOS
Convulsión
Crisis súbita de corta duración debida a una excitación excesiva y
anormal de neuronas corticales que generan compromiso motor
y de la conciencia. Puede ser primaria o secundaria

Epilepsia

Grupo de trastornos neurológicos caracterizados por la


presencia de convulsiones

Status Epiléptico

Duración de más de 5 minutos o 2 episodios convulsivos


sucesivos sin recuperación de la conciencia entre ellos
ESCENARIOS
DIAGNOSTICO

Descripción de la crisis

Factores precipitantes

Síntomas durante la convulsión

Descartar consumo de fármacos que puedan


inducir convulsiones

Antecedentes

Historia familiar
ANAMNESIS
• Dirigida y descripción precisa

• Circunstancias previas a la convulsión, comportamiento durante


la crisis, duración de la misma, estado post ictal

• Descartar cuadros similares previos, incluyendo convulsiones


febriles en la infancia

• Indagar sobre pérdida de conocimiento y signos caracaterísticos


(emisión de espuma por la boca, mordedura de lengua y
relajación de esfínteres)
FACTORES PRECIPITANTES

• Ejercicio extenuante, luces intermitentes de alta


intensidad o música a alto volumen

• Otros no se dan justo antes de la crisis por lo que es


más difícil establecer una relación causal:
 Estrés
 Fiebre
 Menstruación
 Deprivación de sueño
SINTOMAS DURANTE LA
CONVULSION

• Nos permitirá distinguir entre auras, crisis parciales


simples, crisis parciales complejas o crisis generalizadas

• La presencia de aura (sensación previa que


habitualmente se manifiesta con percepciones visuales
inespecíficas difíciles de definir) apoya el diagnóstico
de epilepsia, ya que es raro que precedan a
convulsiones de causa no epiléptica
ANTECEDENTES
• Son factores de riesgo para convulsiones:

 Traumatismos craneoencefálicos
 Accidentes cerebrovasculares
 Enfermedad de Alzheimer
 Infecciones del sistema nervioso central
 Abuso de alcohol y drogas
HISTORIA FAMILIAR
• Algunos tipos de epilepsia como:

 Ausencias
 Mioclonías
CAUSAS DE
CONVULSIONES NO
EPILEPTICAS

Menos de un 50% de las


epilepsias tienen una causa
identificable
EPILEPSIAS SECUNDARIAS:
Causas Conocidas

El % de epilepsias con causa identificable es mayor en adultos,


siendo las más frecuentes de origen vascular, degenerativo
o neoplasias
Criterios para realizar TAC cerebral

American College of Emergency Physicians y American Academy of Neurology


EXAMENES AUXILIARES
• Laboratorio: Utilizar pruebas en forma individualizada
(electrolitos, glucosa, calcio, función hepática y renal, prueba de
embarazo; pruebas de orina y sangre para detectar drogas (no
recomendado como rutina) y estudio de líquido de Punción
lumbar, cuando hay sospecha de meningitis o encefalitis

• EKG: Para detectar arritmias, síndrome de QT prolongado

• EEG: Ayuda a reconocer causas metabólicas o tóxicas, detecta


lesiones focales y determinar un síndrome epiléptico
 Un primer EEG anormal es un factor predictivo para recurrencia de
convulsiones
 No hay evidencia suficiente para recomendar que se realice en una
sala de emergencia
 Un EEG negativo no descarta el diagnóstico de epilepsia.
EXAMENES AUXILIARES
• Neuroimagen:

 TAC Cerebral:
 Se recomienda cuando se sospecha una lesión intracraneal
 Pacientes con déficit neurológico focal
 Alteraciones en el estado mental
 Coagulopatías

 RMN Cerebral:
 En pacientes estables, se prefiere un MRI a una TAC
 Mayor sensibilidad para detectar defectos estructurales o
lesiones pequeñas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial de una primera convulsión es amplio

Trastorno Síndrome
Discinesias
Síncope disociativo extrpiramidal
agudas
(conversión) (neurolépticos)
TRATAMIENTO
• La terapia temprana no tiene efecto en el pronóstico
de epilepsia a largo plazo

• El tratamiento con antiepilépticos se recomienda en


casos con alto riesgo de recurrencia, tomando en
consideración factores como toxicidad, efectos
cognoscitivos, teratogénicos y sicológicos (estigma),
costo y factores ocupacionales
1era Linea: BENZODIACEPINAS
TRATAMIENTO
• FENITOÍNA:
Siguiente escalón terapéutico y siempre bajo
monitorización EKG por sus efectos secundarios
TRATAMIENTO
• BARBITÚRICOS Y RELAJANTES MUSCULARES:
Exigen la intubación endotraqueal del paciente,
debiendo reservarse para el estatus convulsivo
refractario

• Pentobarbital: Dosis de carga de 10 mg/kg a tasa de


infusión de 100 mg/min. Efectos vasodilatadores.
Generalmente requiere vasopresores, cateterizaciónde la
pulmonar.
TRATAMIENTO
• Fenobarbital: 20 mg/kg a tasa de infusión de 30 a 50
mg/minuto. Monitoreo estado respiratorio y cardíaco, ya
que tiene alto riesgo de hipotensión e hipoventilación.
Riesgo de sedación prolongada (vida media de 87 a 100
horas). Ampollas de 100 y 200 mg

• Tiopental: Mayor incidencia de efectos


cardiovasculares. Se degrada a metabolitos activos,
incluyendo Pentobarbital. Efectos inmunosupresivossobre
los neutrófilosy el clearancemuco-ciliar. Frasco ampolla de
1g
TRATAMIENTO
• Propofol:
 Compuesto fenólico con propiedades
anticonvulsivantes por acción sobre receptores GABA e
inhibe el flujo de calcio a través de los canales
 Rápida metabolización
 No necesita ajuste de dosis con insuficiencia hepática o
renal
 Dosis: 5mg/kg dosis carga, luego infusión 30 a 100
mg/kg/minuto según EEG
 Ampollas de 200 mg/20 ml
TRATAMIENTO
Crisis Generalizadas

• Ácido valproico:
 Pacientes estables con buena tolerancia oral
 Dosis: 200 mg/8 h con incrementos semanales de 200 mg hasta control
de las crisis

• Difenilhidantoína:
 Dosis de carga oral inicial: 300 mg/8 h las primeras 24 horas, continuando con
dosis de 100 mg/8 h, alcanzando un estado de equilibrio en 24 horas
 O bien se puede iniciar a dosis de 100 mg/8 h, alcanzándose estado de equilibrio
en 5 días

• Carbamazepina:
 Dosis: 100 mg/8 h con aumentos progresivos de la dosis de 100 mg cada
3 días hasta alcanzar dosis de 200 mg/8 h
TRATAMIENTO
• En caso de crisis parciales, son de primera elección como
anticomiciales:

Carbamazepina
Oxcarbamazepina
Lamotrigina
Topiramato
Gabapentina
Valproato
Fenitoína
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
• Primera crisis convulsiva con estado post ictal prolongado

• Estado epiléptico

• Enfermedad sistémica subyacente

• Traumatismo Encefalocraneano

• Sospecha de no cumplimiento de tratamiento


ALGORITMO
GRACIAS