NAMA: FIRDA JULIANITA P. P.

NRP: 02311750010012
RESUME JURNAL
An overview of clinical and experimental treatment
modalities for port wine stains

Port wine stains (PWS) adalah lesi pembuluh darah kongenital ditandai dengan kapiler
ektasis dan postkapiler venules (biasanya berdiameter 30-300 m) di lapisan papillary dan mid-
reticular dari dermis. Tanda lahir ini terjadi pada 0,3% hingga 0,5% bayi dan awalnya muncul
sebagai datar, merah muda ke patch merah yang mungkin secara bertahap berkembang seiring
dengan bertambahnya usia menjadi hipertrofik, merah menjadi lesi ungu. Pada usia 46 tahun, dua
pertiga dari yang terkena dampak, berkembang menjadi papular atau komponen nodular dan
jaringan lunak yang overgrowth, menyebabkan dysmorphism, asimetri, dan sesekali mengalami
pendarahan secara spontan. Selain itu, penampilan PWS secara kosmetik dapat secara signifikan
menghambat perkembangan psikososial pasien dan kesejahteraan, dan karena 70% hingga 80%
ini tanda lahir terjadi di kepala dan daerah leher, sehingga banyak pasien mencari cara untuk
mengobati PWS ini.

PENGOBATAN LASER UNTUK PWS

Sistem laser saat ini memperlakukan PWS melalui prinsip photothermolysis selektif. Terapi PDL
secara klinis telah menjadi standar emas dan telah menginspirasi perkembangan laser lainnya.

A. Penyebab resersi PWS terhadap terapi laser

Kemanjuran PDL dan sistem laser lain saat ini berdasarkan oleh prinsip selektif photothermolysis,
diilustrasikan pada Gambar 1 bersama dengan interaksi laser-jaringan endovaskular yang
mendasari dan tanggapan biologis berikutnya yang mengarah pada pembersihan PWS. Secara
klinis, fotokoagulasi lengkap dari pembuluh target dikaitkan dengan pembersihan lesional yang
baik

Gambar 1 Gambaran dari interaksi laser-jaringan endovaskular pada laser pulsed dye laser
(PDL) dari kulit port refrakter port stain (PWS).
NAMA: FIRDA JULIANITA P. P.
NRP: 02311750010012
Pertama, kemanjuran photothermolysis selektif tergantung pada sejauh mana perlindungan
optik pigmentasi epidermis oleh darah dan pembuluh darah yang ditumpangkan, dan anatomi dan
morfologi pembuluh darah PWS. Umumnya, faktor-faktor yang menghasilkan kemanjuran
pengobatan menurun termasuk yang mengurangi penetrasi cahaya, seperti vaskularisasi yang
dilapiskan, kandungan melanin yang tinggi, dan peningkatan kepadatan, diameter, atau kedalaman
vaskular PWS. Pembuluh PWS telah ditemukan di retikuler plexus hingga kedalaman 3,7 mm,
meskipun sebagian besar pembuluh darah ektasis terletak dalam sekitar 0,6 mm dari membran
basal. Pembersihan lesi membutuhkan penggantian pembuluh darah PWS yang terfotokoagulasi
hyperdilated dengan cara dinormalisasi, mengecilkan kapiler volume seperti pada Gambar 1,
menghasilkan penurunan kadar darah kulit dan karenanya menghasilkan kemerahan PWS. Pada
PWS terapi-rekalsitran, angiogenesis / neovasculogenesis mungkin terjadi terlalu luas selama fase
remodeling vaskular jangka pendek dan menghambat penurunan kadar darah kulit.

B. Pulsed dye lasers

Pada 1980-an, sistem PDL pertama menggunakan panjang gelombang 577 nm dan durasi
pulsa mulai dari 300 hingga 400 mikrodetik. Panjang gelombang 577-nm dipilih berdasarkan
puncak absorpsi oksihemoglobin dan rasio koefisien penyerapan melanin-tohemoglobin yang
lebih rendah dibandingkan dengan panjang gelombang dari laser argon (488 nm, 514 nm). Untuk
memberikan selektivitas target, durasi denyut nadi lebih lama daripada waktu relaksasi termal dari
microvessels dermal tetapi lebih pendek dari waktu relaksasi termal PWS vasculature. Namun,
model kulit babi albino, itu menunjukkan bahwa kedalaman penetrasi dapat ditingkatkan dari 0,5
mm (577 nm) hingga 1,2 mm (585 nm) di bawah membran basal dengan tetap mempertahankan
selektivitas vaskular.Kajian histologis pada kulit manusia telah mengungkapkan bahwa
fotokoagulasi terjadi pada kedalaman sekitar 0,65 mm setelah 585-nm perawatan PDL pada durasi
pulsa 0,45-milidetik, ukuran spot 5-mm, dan paparan pancaran 6 hingga 8 J / cm2. Pada pengaturan
ini, photokoagulasi lengkap lumen pembuluh terjadi pada pembuluh superfisial hingga sekitar 150
μm diameter. 577-nm PDL tidak menembus cukup dalam ke jaringan untuk memungkinkan
pembersihan lesi yang optimal. Pada 1990-an, PDL 585-nm menjadi alternatif klinis yang menarik
dengan melanin yang lebih rendah dan (oxy) koefisien penyerapan hemoglobin. Dengan
menggunakan model kulit babi albino, terlihat bahwa kedalaman penetrasi dapat ditingkatkan dari
0,5 mm (577 nm) menjadi 1,2 mm (585 nm) di bawah membran basal sementara mempertahankan
selektivitas vaskular. Studi histologis dari kulit manusia mengungkapkan bahwa fotokoagulasi
terjadi pada kedalaman sekitar 0,65 mm setelah 585-nm perawatan PDL pada durasi pulsa 0,45-
milidetik, ukuran spot 5-mm, dan paparan radiasi dari 6 hingga 8 J / cm2. Pada pengaturan ini,
photokoagulasi lengkap lumen pembuluh terjadi pada pembuluh superfisial hingga sekitar 150 μm
diameter. menjelaskan kurangnya peningkatan yang signifikan dalam tingkat lewan pembersihan
untuk 585-nm PDLs dibandingkan dengan 577-nm PDLs (lihat '' Status quo '' bagian).
Selain panjang gelombang, parameter laser lainnya seperti durasi pulsa dan diameter spot telah
divariasikan untuk lebih meningkatkan tingkat pembersihan PWS. Pelaksanaan beberapa durasi
denyut mungkin sangat efektif untuk PWS yang resisten terhadap pengobatan pada satu durasi
pulsa tertentu atau PWS yang tersusun dari pembuluh dengan diameter yang berbeda. Durasi
denyut nadi ideal untuk pembuluh darah 20 hingga 150 μm telah disarankan untuk berkisar dari 1
hingga 10 milidetik, yang jauh lebih panjang daripada lebar pulsa 0,45 milidetik dari sistem PDL
awal. Memang, peningkatan lebar pulsa PDL dari 0,45 milidetik menjadi 1,5, 3, dan 10 milidetik
telah dicatat menyebabkan peningkatan hasil pengobatan, namun, manfaat terapeutik mungkin
terbatas pada pembuluh darah yang lebih besar dari diameter 30 m. Juga penting untuk dicatat
NAMA: FIRDA JULIANITA P. P.
NRP: 02311750010012
bahwa fluences yang lebih tinggi mungkin diperlukan ketika menggunakan durasi pulsa yang lebih
lama.
Sehubungan dengan ukuran spot, peningkatan diameter balok memungkinkan penetrasi
jaringan yang lebih besar untuk lebih efektif menargetkan struktur pembuluh darah yang lebih
besar dan lebih dalam, dan menawarkan transmisi energi yang lebih seragam dan waktu perawatan
yang lebih pendek per unit energi radiasi yang dihabiskan, ukuran spot besar menghasilkan
peningkatan produksi panas volumetrik dengan peningkatan efisiensi, tetapi sangat membatasi
kefasihan maksimum yang dapat diterima. Untuk menghindari kehilangan spesifisitas, ukuran spot
tidak boleh lebih besar dari target lesi, dan biasanya berkisar dari 7 hingga 10 mm.

C. Alexandrite laser (755 nm)

Alexandrite laser 755-nm telah terbukti efektif mengobati lesi hipertrofik atau nodular, yang
mungkin terkait dengan pembuluh darah yang lebih dalam. Sistem laser ini telah terbukti sangat
berguna dalam pengobatan PWS hipertrofik dan PDL, terutama bila digunakan bersamaan dengan
PDL. Sebuah studi tentang pendekatan ganda PDL / alexandrite laser (l = undisclosed wavelength
/ 755 nm) menunjukkan pencerahan signifikan pada semua 3 pasien dengan PWS hipertrofik dan
cahaya moderat pada 12 dari 17 pasien dengan PWS resisten-PDS. Efikasi terapeutik laser
alexandrite telah dikaitkan dengan beberapa faktor. Pertama, panjang gelombang 755 nm jatuh di
dalam jendela terapeutik: dengan sedikit penyerapan oleh melanin dibandingkan dengan panjang
gelombang kuning, cahaya mampu menembus lebih dalam ke jaringan. Kedua, panjang
gelombang 755-nm lebih kuat diserap oleh deoxyhemoglobin daripada oleh oksihemoglobin, dan
dalam teori sebaiknya mempengaruhi venula (yaitu, PWS vasculature) di atas arteriol.

D. Neodymium:yttrium-aluminum-garnet lasers (1064 nm, 532 nm)

Seperti laser panjang gelombang lain seperti laser alexandrite, laser neodymium:
yttriumaluminium-garnet (Nd: YAG) 1064-nm dapat mengurangi penyerapan optik dan
penyerapan melanin. Hasil yang menjanjikan telah diperoleh terutama pada lesi PWS ungu,
hipertrofik, dan nodular. sistem laser ini sama efektifnya dengan PDL untuk mengobati PWS
ketika digunakan pada dosis purpura minimal, dan kelompok kami telah mencapai tingkat
pembersihan yang relatif tinggi pada kohort pasien tertentu. Seperti dengan laser alexandrite,
karena penyerapan hemoglobin yang lebih rendah dan penyerapan air yang relatif tinggi pada 1064
nm, fluensinya lebih tinggi diperlukan untuk fotokoagulasi yang cukup, bersamaan menyebabkan
pemanasan massal yang tidak selektif. Dengan demikian, laser 1064-nm Nd: YAG dapat
menghasilkan jaringan parut yang signifikan ketika menggunakan fluens lebih besar dari 1,2 kali
dosis purpura minimal. Hal ini membuat pengobatan yang aman dari lesi vaskular heterogen
anatomis seperti PWS sulit. Selain itu, respon terapeutik dan toleransi sangat bervariasi di antara
lesi PWS, yang selanjutnya membatasi penggunaan laser 1064-nm dalam praktik umum. Terapi
semacam ini paling baik dilakukan oleh mereka yang berpengalaman dengan perangkat ini.

E. Intense pulsed light

IPL juga telah dilaporkan menjadi alternatif yang efektif untuk PDL untuk pengobatan PWS.
Lampu kilat IPL menghasilkan cahaya nonkoheren dengan panjang gelombang antara 515 hingga
1200 nm, sementara filter terpadu menghilangkan panjang gelombang yang tidak diinginkan untuk
penargetan yang lebih spesifik. Meskipun IPL telah terbukti efektif dalam pembersihan PWS
merah muda dan merah, uji coba head-to-head membandingkan kemanjuran IPL terhadap PDL
menentukan bahwa perbaikan klinis median secara signifikan lebih baik untuk PDL (65%)
NAMA: FIRDA JULIANITA P. P.
NRP: 02311750010012
daripada IPL (30%) . Namun demikian, IPL dapat dipertimbangkan untuk mengobati PWS-
resistant PWS.

F. Epidermal cooling
Melanosit epidermis merupakan batasan utama untuk terapi laser, karena mereka memiliki
kapasitas untuk menyerap sebagian besar energi laser dan menengahi jaringan parut yang diinduksi
laser dan kerusakan pigmen. Akibatnya, radiasi harus dipilih sedemikian rupa sehingga pemanasan
venular yang memadai tercapai tanpa menghasilkan suhu yang berlebihan pada membran basal.
Ini telah terbukti agak menantang, karena parameter objektif yang tegas untuk menentukan iradiasi
optimal saat ini kurang. Dengan munculnya teknologi pendinginan epidermal, bagaimanapun,
telah menjadi mungkin untuk meminimalkan cedera termal epidermis nonselektif dan secara
bersamaan menggunakan fluence yang lebih tinggi untuk merawat PWS secara lebih efektif.
Pendinginan juga memiliki keuntungan tambahan yang secara signifikan mengurangi tingkat rasa
sakit dan ketidaknyamanan pasien. Akibatnya, sebagian besar sistem laser klinis modern
dilengkapi dengan teknologi pendinginan terintegrasi. Metode pendinginan utama termasuk
pendinginan kontak, pendinginan udara dingin, dan pendinginan semprot kriogenik.

G. Site-specific pharmaco-laser therapy

SSPLT adalah modalitas pengobatan dalam tahap perkembangan yang dirancang atas dasar
interaksi jaringan laser endovaskular dalam pembuluh darah yang tidak termodulasi sepenuhnya,
yang dianggap bertanggung jawab untuk terapi recalcitrance. Interaksi laser-jaringan dalam
pembuluh darah ini dicirikan oleh respon fotothermal (koagulasi termal darah) dan respon
hemodinamik (trombosis diikuti oleh fibrinolisis). Respon fotothermal dianggap sebagai
komponen statis, karena koagula termal tidak mengembang setelah laser sulit. Sebaliknya, respons
hemodinamik merupakan proses pertumbuhan thrombus yang sangat dinamis dan gangguan yang
dapat dimodulasi secara farmakologis. Tujuan SSPLT adalah untuk memanipulasi respons
hemodinamik secara farmakologis sehingga dapat menyebabkan oklusi lengkap lumen vaskular
yang ditargetkan sebagian. Oklusi telah dikaitkan dengan pembersihan lesi secara lengkap.
Prosedur ini rinci ditunjukkan pada Gambar 2.
NAMA: FIRDA JULIANITA P. P.
NRP: 02311750010012

Gambar 2 Skematik prinsip terapi farmako-laser spesifik lokasi (SSPLT) untuk perawatan port
wine stains (PWS).