KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN MULTI

DRUG RESISTANCE (MDR) TBERKULOSIS PARU DI PUSKESMAS LEPO – LEPO

KOTA KENDARI

NAMA :

USIA :

ALAMAT :

berikan tanda “√” untuk jawaban saudara (i)

1. Apakah pendidikan terakhir anda?

a. Tidak Sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi
2. Apakah jenis kelamin saudara (i)?
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Berapakan umur saudara (i)?
a. 0-18 tahun
b. 18-22 tahun
c. 23-45 tahun
d. 45-64 tahun
e. >65 tahun
4. Apakah anda pernah berobat TB sebelumnya?
a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Berapa lamakah pengobatan TB yang saudara (i) jalankan?
a. Cukup: Jika berobat selama 6 bulan atau lebih
b. Kurang: Jika berobat dari 6 bulan
c. Berobat 6 bulan tapi tidak teratur
6. Apakah saudara (i) teratur dalam pengobatan TB?
a. Tidak Teratur : Jika penderita pernah terlambat mengambil obat dari jadwal yang
telah ditetapkan dan/atau tidak melakukan pemeriksaan sputum ulang pada akhir
bulan ke-2 atau bulan ke 5.
b. Teratur : Jika penderita tidak pernah terlambat dalam mengambil obat sesuai
jadwal yang telah ditetapkan serta melakukan pemeriksaan sputum ulang pada akhir
bulan ke-2 dan/atau ke-5.
7. Apakah saudara (i) memiliki gangguan selama mengkonsumsi OAT?
a. Kuning pada kulit dan mata
b. kram - kram
c. gangguan penglihatan
d. gangguan pendengaran
e. urin berwarna merah
f. gangguan lainnya …
g. tidak ada gangguan
8. Program apakah yang saudara (i) gunakan sebagai pembiayaan pelayanan kesehatan
untuk berobat ke puskesmas?
a. Umum (Swadana)
b. BPJS
c. Gratis
9. Berapakah jarak tempuh saudara (i) dari tempat tinggal ke tempat pengobatan TB?
a. Dekat : Jika jarak tempuh tempat tinggal pasien ke tempat pelayanan
kesehatan < 5 km.
b. Jauh : Jika jarak tempuh tempat tinggal pasien ke tempat pelayanan
kesehatan ≥ 5 km.

TERIMA KASIH