LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ………………………………………………….

Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………….

Alamat Tempat Tinggal : ..................................................

Alamat email : ………………………………………………….

HP : ………………………………………………….

Judul Naskah Cerita : ………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa tulisan/naskah cerita rakyat yang saya
sertakan dalam Lomba Penulisan Cerita Rakyat tahun 2015 adalah benar-benar hasil
karya saya sendiri, bukan jiplakan karya orang lain dan belum pernah diikutkan dalam
segala bentuk perlombaan serta belum pernah dimuat di manapun.

Apabila di kemudian hari ternyata tulisan/naskah saya tidak sesuai dengan

pernyataan ini, maka secara otomatis tulisan/naskah saya dianggap gugur. Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

................................................2015

Yang Menyatakan

Meterai

Rp. 6..000

‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’