La clasificación: ¿hay una

contribución psicoanalítica a la
clasificación psiquiátrica?
D.W. Winnicott
Trabajo leído en un encuentro científico de la British Psycho-
Analytical Society, el 18 de marzo de 1959. (1959-1964)
Este capítulo intenta ser un aporte preliminar que llame la atención
sobre la importancia del tema, con la esperanza de que conduzca a
una discusión en la que tomen parte analistas con tipos diversos de
experiencia.
Antes de realizar mi propia contribución específica, en la cual
puntualizo por qué creo que el psicoanálisis tiene algo que aportar a
la clasificación, debo intentar un bosquejo histórico. Este bosquejo
será inadecuado y quizás impreciso, pero si omito esta tarea no
tendré trasfondo para mi opinión respecto del efecto profundo que
los recientes desarrollos psicoanalíticos han tenido sobre nuestra
actitud acerca de la clasificación psiquiátrica. Los desarrollos
recientes a los que me refiero son el concepto de falso self, la
vinculación de la psicopatología con la deprivación y la
comprensión de que la psicosis se origina en una etapa en que el ser
humano depende verdaderamente de la provisión ambiental. Elijo
estas tres ideas porque me han interesado personalmente.
Bosquejo histórico
En los primeros días del psicoanálisis, a Freud le interesaron tres
aspectos de la enfermedad psiquiátrica. Uno era la conducta, la
relación del paciente con la realidad. El segundo era la formación
sintomática, que Freud caracterizó como una comunicación,
concepto éste que formaba parte de su nueva comprensión del
inconsciente. El tercero era la etiología, que Freud transformó al
introducir la idea del proceso evolutivo. Freud estudió los
desarrollos de la vida instintiva y esto lo comprometió con la teoría
de la sexualidad infantil, que finalmente condujo a la teoría de la
vida instintiva pregenital del infante humano y al concepto de los
puntos de fijación. La etiología del trastorno psiquiátrico exigía
entonces que el clínico se interesara en la anamnesis. De este modo,
los psicoanalistas se convirtieron en los pioneros de la anamnesis
psiquiátrica, y fueron ellos quienes reconocieron que su parte más
importante deriva del material al que se llega en el curso de la
psicoterapia.
Según una clasificación basada en esas áreas de interés que Freud
abarcó en los primeros años de su trabajo, los pacientes eran
psicóticos o histéricos. Diré al pasar que Freud siempre, interesó en
los factores constitucionales.
A comienzos de la segunda década del siglo, Freud empezó a
desarrollar su concepción estructural de la personalidad. El yo, el
ello y la censura fueron conceptos que condujeron a un estudio más
claro del conflicto intrapsíquico, y el equilibrio intrapsíquico se
consideró una prueba de defensa exitosa. Se volvieron significativos
tanto la calidad como la cantidad de los procesos del yo. Finalmente
se formuló el concepto de superyó, considerado al principio un
resultado de introyecciones e identificaciones masivas que databan
del período de los dos a los cinco años y del momento de mayor
despliegue del complejo de Edipo. La historia del

desarrollo instintivo pregenital condujo a una elaboración de la idea

de la regresión a puntos de fijación. Los puntos de fijación eran
puntos de origen de tipos de enfermedad. Indicaban que la angustia
(siendo intolerable) había involucrado al individuo en la
organización de defensas de grado o tipo patológico, con el
resultado de un entorpecimiento del progreso del desarrollo
instintivo. La clasificación se relacionó con esos puntos de fijación,
así como con los mecanismos de defensa del yo, que iban a ser
descriptos exhaustivamente en términos psicoanalíticos por Anna
Freud (1936). En el centro de todo esto están la angustia de
castración y el complejo de Edipo. Los trastornos son las
psiconeurosis.
Ya Freud había introducido la idea de la dependencia (amor objetal
anaclítico) (Freud, 1914) y la cuestión de la debilidad y la fuerza del
yo se volvió significativa en la metapsicología psicoanalítica. De
este modo se encontró un lenguaje para la descripción de los casos
fronterizos y los trastornos del carácter. En todo momento se
consideró que los elementos narcisistas del paciente constituían
indicaciones de un trastorno del yo que hacía improbable la eficacia
del psicoanálisis, a causa del debilitamiento de la capacidad del
paciente para el desarrollo de una neurosis de transferencia (Freud,
1937).
Gradualmente y con el curso del tiempo, el estudio de la psicosis
empezó a tener más sentido. Ferenczi (1931) realizó un aporte
significativo al considerar el análisis frustrado de un paciente con
trastorno del carácter no simplemente como una falla de la
selección, sino como una deficiencia de la técnica analítica. La idea
implícita era que el psicoanálisis podía aprender a adaptar su técnica
al trastorno del carácter o al caso fronterizo sin convertirse en
manejo y, por cierto, sin perder el rótulo de psicoanálisis.
Finalmente, Melanie Klein (1932, 1948) realizó su aporte específico
demostrando que en el análisis de niños debían encontrarse
trastornos psicóticos, y que éstos podían abordarse con una técnica
adecuada, de modo que para ella el fracaso del tratamiento de las
manifestaciones psicóticas en la infancia significaba, lo mismo que
para Ferenczi, una falla de la técnica y no de la selección.
Entonces empezó a ampliarse el concepto de encuadre del análisis.
Ya Aichhorn (1925) había demostrado la necesidad de realizar
adaptaciones técnicas especiales cuando el paciente era un caso
antisocial. Al principio el trabajo de Aichhorn pudo haber provocado
una cierta alarma, porque él actuaba de un modo que constituiría un
"mal análisis" en el tratamiento de un caso de histeria o de neurosis
obsesiva. Ahora puede verse que Aichhorn fue un pionero y que
inició un auténtico movimiento hacia la adaptación de la técnica
psicoanalítica para satisfacer las necesidades del psicópata o del
niño deprivado con tendencia antisocial.
Todos estos desarrollos tendían a atribuir una importancia creciente
a la historia temprana de cada caso. En este punto pareció surgir una
dicotomía en los círculos psicoanalíticos. Diría que Melanie Klein
representa el intento más vigoroso de estudiar los procesos más
tempranos del infante humano en desarrollo con independencia del
estudio del cuidado del niño. Ella siempre ha admitido que el
cuidado del niño es importante, pero no lo estudió especialmente.
Por otra parte, hubo quienes se interesaron en las técnicas de
cuidado del niño y el infante. Estos últimos siempre corrieron el
riesgo de ser considerados traidores a la causa de los procesos
internos. La obra de la señorita Freud y de la señora Burlingham en
la Hampstead War Nursery (Burlingham y Freud, 1944) condujo a
un desarrollo del estudio de las condiciones externas y de su efecto.
Está claro que esta dicotomía entre quienes casi limitan sus
investigaciones al estudio de los procesos internos y quienes se
interesan en el cuidado infantil es en realidad una dicotomía
temporaria de las discusiones psicoanalíticas que finalmente
desaparecerá de modo natural (cf. Hartmann, 1939; James, 1962;
Kris, 1950).
Ahora vemos el yo del infante como algo que al principio depende
del auxiliar del yo, como algo que obtiene estructura y fuerza de un
sistema altamente complejo y sutil de adaptación a las necesidades,
siendo esta adaptación proporcionada por la madre o figura materna.
Percibimos asimismo el interesante proceso de la absorción en el
niño individual de los elementos del cuidado, elementos que pueden
denominarse "auxiliares del yo". La relación entre esta absorción del
ambiente y los procesos introyectivos con los que ya estamos
familiarizados es de sumo interés. A todo esto lo acompaña un
estudio de los mecanismos en virtud de los cuales el infante emerge
de un estado de fusión con la madre, proceso que exige en esta
última una capacidad para odiar, no menos que para amar. En la
teoría del desarrollo emocional del niño, el establecimiento gradual
del individuo como persona separada pasa a ser una cuestión de
importancia esencial, y éstos son los temas de la investigación
actual. La clasificación será inevitablemente afectada por esas
formulaciones teóricas.
Como resultado de estos nuevos desarrollos, en las condiciones
clínicas vemos el narcisismo bajo una nueva luz. Es como si, al
considerar la enfermedad narcisista, el clínico pudiera quedar
cautivado por el ambiente absorbido o internalizado y confundirlo (a
menos que esté bien preparado) con el individuo real, que de hecho
está oculto y es secretamente amado y cuidado por el self dentro del
self. Lo que está oculto es el verdadero individuo.
Estos desarrollos conducen a una reconsideración de otros
conceptos. El concepto del instinto de muerte parece simplemente
desaparecer por innecesario. La agresión se ve más como prueba de
vida. En condiciones favorables, se produce la fusión de los
impulsos eróticos y de la motilidad, y entonces se vuelve aplicable la
expresión "sadismo oral", seguida por todos los desarrollos de este
tema. A esto lo acompaña el deseo de la madre de ser comida
imaginariamente. La falla de la fusión o su pérdida produce en el
individuo un elemento potencial de pura destructividad (es decir, sin
sentimiento de culpa), pero incluso esta destructividad sigue siendo
una cuerda salvadora, en el sentido de que constituye la base de
relaciones objetales que el paciente siente como reales.
La fusión de las dos raíces de los impulsos instintivos (la agresiva y
la erótica) es propia de una etapa del desarrollo del infante en la que
existe una dependencia muy grande. No hay ninguna posibilidad de
que un infante, cuyo ambiente esté insuficientemente adaptado a sus
necesidades al principio de su vida, llegue a un estado de fusión de
la agresividad (que hace que las relaciones objetales se sientan
reales, y a los objetos los hace externos al self) y los deseos eróticos
(que aportan capacidad para la satisfacción libidinal).
Además, en la metapsicología psicoanalítica el concepto de
regresión ha cambiado de significado. Durante muchos años este
término implicaba un retorno a fases anteriores de la vida instintiva,
y había regresión a un punto de fijación. Esto es propio de la
concepción de los elementos instintivos primitivos del individuo en
la cual el cuidado del niño se da por presupuesto. En el estudio del
infante real ya no es posible no tomar en cuenta el ambiente, de
modo que al hablar de un infante real debemos referirnos a la
dependencia y a la naturaleza del ambiente. Por lo tanto, el término
regresión tiene ahora una aplicación clínica en la regresión a la
dependencia. Se trata de la tendencia al restablecimiento de la
dependencia, y en consecuencia el comportamiento del ambiente
pasa a ser algo que no puede ignorarse cuando se usa la palabra
regresión. Esta palabra sigue conteniendo la idea de regresión al
proceso primario. Ahora la tendencia a la regresión es vista como
parte de la capacidad del individuo para producir su autocuración.
Representa una indicación del paciente al analista acerca de cómo
debe comportarse este último, más bien que acerca de cómo debe
interpretar al paciente. Con este tema está asociado el hecho clínico
de la autocuración por medio de un proceso de regresión que se
encuentra con mucha frecuencia fuera del tratamiento psicoanalítico.
La psicosis ya no ha de atribuirse a una reacción a la angustia
asociada con él complejo de Edipo, ni a una regresión a un punto de
fijación, ni se la vincula específicamente con una posición del
proceso del desarrollo instintivo individual. En lugar de ello puede
postularse que la tendencia regresiva de un caso psicótico es parte de
la comunicación del individuo enfermo, comunicación que el
analista puede comprender del mismo modo que entiende como
comunicación el síntoma histérico. La regresión representa la
esperanza del individuo psicótico de que puedan revivirse ciertos
aspectos del ambiente que originariamente fallaron, pero revivirlos
de un modo tal que en lugar de fallar en su función de desarrollar y
madurar la tendencia heredada, esa vez tengan éxito.
En el curso de la vasta expansión de la teoría que he bosquejado se
produjo un desarrollo que le permitió al clínico empezar a relacionar
el trastorno del estado de ánimo con el esquema general de la
metapsicología psicoanalítica. Las primeras formulaciones habían
hecho posible definir la salud, en términos negativos, como ausencia
de defensa rígida o como ausencia de fijaciones, y en términos
positivos como una cuestión de fuerza del yo. Ahora aparecía algo
que por primera vez le permitía a la metapsicología psicoanalítica
hablar del valor en la personalidad. Esto sucedió en virtud del
desarrollo por Freud de una idea de Abraham en "Duelo y
melancolía", y de la elaboración de este tema por Klein. El trastorno
afectivo empezó a ocupar su lugar, y se allanó el camino para un
enunciado de la relación entre la depresión y la preocupación por el
otro. En este punto Melanie Klein realizó su aporte más
significativo, enriqueciendo nuestras ideas del superyó, e
introduciendo el concepto de elementos superyoicos primitivos
derivados de la vida instintiva del infante. Tales elementos
superyoicos se originan antes de la fase del pleno desarrollo del
complejo de Edipo, o de las ambivalencias asociadas con las
interrelaciones entre tres personalidades "totales".
No es éste el lugar adecuado para insistir en las importantes
elaboraciones metapsicológicas que se desprendieron de este trabajo
de Melanie Klein, que relaciona las fuerzas conflictivas que operan
dentro del self con la vida instintiva, por una parte, y por la otra las
pautas de defensa que se organizan dentro del self con el estado de
ánimo. A continuación hay una vasta ampliación de la comprensión
de las representaciones de la realidad psíquica interior de un
individuo en su vida mental.
La obra de Melanie Klein ha modificado la clasificación psiquiátrica
al separar dos tipos de depresión. Un tipo representa el logro de un
desarrollo emocional casi sinónimo de la adquisición de la
capacidad para ser responsable, o para experimentar sentimiento de
culpa, y el otro (con despersonalización y otros rasgos que podrían
denominarse "esquizoides"), representa una falla iniciada en una
etapa temprana, antes del establecimiento de lo que Melanie Klein
llama "la posición depresiva" en el desarrollo emocional.
Este trabajo nos orienta naturalmente hacia la hipomanía como
expresión clínica de la defensa maníaca, negación de la depresión
que es un hecho, y también hacia la oscilación maníaco-depresiva,
que implica una disociación en el paciente entre el control de la
agresión no fusionada y de los elementos omnipotentes
introyectados, y la posesión por esos elementos.
Sobre la base de este enunciado es posible echar una mirada al
amplio tema de la clasificación hoy en día.
La psiconeurosis y la psicosisEs probable que exista acuerdo general
entre los analistas en cuanto a que vale la pena utilizar las dos
palabras:
psiconeurosis y psicosis (1). Esta es una clasificación simple de
todos los trastornos mentales.
Desde luego, me refiero a los trastornos del desarrollo emocional, y
no a enfermedades tales como el defecto mental primario, los
estados posencefalíticos, la arteriosclerosis cerebral, la parálisis
general, etcétera, etcétera. Donde hay enfermedad o trastorno del
cerebro en sí aparece naturalmente un desorden secundario de la
personalidad, pero no hay razones para que en esta comunicación
preliminar incluyamos esas complicaciones. Son los psicoanalistas
quienes han presentado y desarrollado la teoría de la génesis
psíquica de las psiconeurosis y las psicosis; tal vez habría que decir
que han retenido algunas de las concepciones del trastorno mental
prevalecientes antes de las ideas más mecanicistas que llegaron a su
punto culminante hace medio siglo y que todavía dominan en
general en la psiquiatría no analítica.
Para el analista, el término "psiconeurosis" implica que cuando el
paciente era infante y niño llegó a cierta etapa de desarrollo
emocional, y que, habiendo alcanzado la primacía genital y la etapa
del complejo de Edipo, se organizaron ciertas defensas contra la
angustia de castración. Esas defensas constituyen la enfermedad
psiconeurótica, y el grado de enfermedad se refleja en el grado de
rigidez de la defensa. Esta es desde luego una simplificación
grosera, pero los psicoanalistas han descubierto que la angustia de
castración es esencial en la enfermedad psiconeurótica, aunque se
reconoce que la pauta de dicha enfermedad varía en función de las
experiencias pregenitales del individuo. Cuando se encuentra como
rasgo importante la angustia de aniquilación, y no la angustia de
castración, en general el psicoanalista considera que el diagnóstico
no es psiconeurosis sino psicosis. En alguna medida se trata de que
la amenaza apunte al objeto parcial o al objeto total.
Los diversos tipos de enfermedad psiconeurótica pueden agruparse
del mejor modo en torno a los tipos de defensa, entre los cuales la
represión es el central. No voy a enumerarlos. Tal como nosotros lo
enseñamos, el psicoanálisis se basa primordialmente en el
tratamiento de la psiconeurosis, y tratamos de elegir para presentar
ante nuestros alumnos casos adecuados a este tipo de enseñanza,
aunque reconocemos que, incluso con la mejor selección posible,
algunos de estos pacientes tendrán perturbaciones más profundas (es
decir que en la calidad de la angustia o como trastorno del estado de
ánimo aparece sobre todo la depresión).
La psicología de la psiconeurosis conduce inmediatamente al
estudioso al inconsciente reprimido y ala vida instintiva del
individuo. Esta vida instintiva tiene que ser considerada tanto en los
términos de las funciones corporales como de la elaboración
imaginaria de dichas funciones. (Por "instintivo" entendemos lo que
Freud denominaba "sexual", es decir, la gama total de las
excitaciones locales y generales que caracterizan la vida animal; en
la experiencia de ellas hay un período de preparación, un acto con
clímax y una secuela.)
Continuar con este tema nos llevaría a repetir una gran parte de la
teoría freudiana clásica. El empleo del término psiconeurosis
implica que la personalidad del individuo está intacta, o que, en
términos de desarrollo, fue construida y está siendo mantenida, y
que no ha sufrido mengua alguna la capacidad para relacionarse con
los objetos. (También implica que el carácter del individuo no está
marcadamente distorsionado por el resentimiento o por tendencias
psicopáticas más organizadas.)
Prescindiendo por el momento del trastorno del estado de ánimo, me
referiré a la psicosis (2) para llegar a los puntos de contraste.
El término "psicosis" implica que, como infante, el individuo no
llegó al grado de salud personal que le da sentido al concepto de
complejo de Edipo, o bien que la organización de la personalidad
tenía debilidades que se revelaron cuando llegó a su límite máximo
la tensión del complejo de Edipo. Se verá que entre este segundo
tipo de psicosis y la psiconeurosis existe una línea demarcatoria muy
tenue. En el extremo del primer tipo de psicosis, la semejanza con la
psiconeurosis es muy pequeña, puesto que nunca se ha alcanzado
una fase significativa del Edipo y la angustia de castración nunca
representó una amenaza importante para una personalidad intacta.
En algunos casos de psicosis clínica lo que vemos representa un
colapso de las defensas; quizá se emplacen otras nuevas de un tipo
aún más primitivo, pero el cuadro clínico está dominado por el
derrumbe de las defensas, en todo caso temporario; esto es lo que
comúnmente se entiende por colapso mental: las defensas se han
vuelto insatisfactorias y el paciente tiene que ser cuidado mientras se
organizan otras nuevas (3). En la
organización de las defensas el individuo es afectado por factores
ambientales de todo tipo y también las tendencias hereditarias
pueden a veces tener alguna importancia específica. Detrás de todo
colapso mental hay teóricamente un estado de caos, pero el colapso
completo debe de ser muy poco frecuente en la clínica, aunque no
imposible; lo indicaría un cambio irreversible desde el crecimiento
personal hacia la fragmentación.
Así como el estudio de las psiconeurosis conduce al estudioso al
complejo de Edipo y a las situaciones triangulares que culminan en
el niño en la edad del deambulador y de nuevo en la adolescencia, el
estudio de la psicosis lleva al investigador a las etapas más
tempranas de la vida del infante, que suponen la relación infante-
madre, puesto que ningún infante puede desarrollarse fuera de esa
relación. (Esto involucra la idea de una dependencia anterior al
funcionamiento de los mecanismos de proyección e introyección.).
Comentario general
Probablemente la contribución más importante del psicoanálisis a la
psiquiatría y a la clasificación psiquiátrica ha sido la destrucción de
la antigua idea de las entidades patológicas. En cuanto a esto, el
psicoanalista está exactamente en el polo opuesto del tipo de
psiquiatra que cree que existe una enfermedad, la esquizofrenia, y
otra enfermedad, la psicosis maníaco-depresiva, y así sucesivamente
(cf. Menninger y otros, 1963).
El psicoanalista, como ya he dicho, puede ser considerado un
especialista en tomar la historia. Es cierto que esta toma de la
historia es un proceso con muchos recovecos. La descripción de un
caso psicoanalítico consiste en una serie de historias, en una
presentación de diferentes versiones, ordenadas en capas que
representan etapas sucesivas de revelación. El analista tiene una
visión del trastorno mental muy diferente de la del psiquiatra que
realiza el examen cuidadoso del paciente en cierto momento de la
historia, como por ejemplo cuando ha habido un derrumbe o se ha
producido la hospitalización.
Un determinado desorden puede rastrearse en el paciente desde la
infancia a través de la adolescencia y la vida adulta temprana y
tardía, viendo de qué modo se ha producido la transmutación a lo
largo de la línea que vincula un tipo de trastorno con otro. De modo
que al analista no le sirve ninguna idea adquirida en su educación
psiquiátrica formal en cuanto a la existencia de enfermedades
psiquiátricas definidas. De hecho, en el curso de su trabajo, le resulta
evidente que el diagnóstico psiquiátrico representa un esfuerzo
tremendo por lograr lo imposible; para él, el diagnóstico no sólo va
aclarándose a medida que avanza el análisis, sino que también se
modifica. En una histérica puede revelarse una esquizofrenia
subyacente; un esquizoide puede resultar ser el miembro sano de un
grupo familiar enfermo, y un obsesivo quizá sea un depresivo.
Los psicoanalistas experimentados concordarán en que hay una
gradación que partiendo de la normalidad no sólo llega a la
psiconeurosis sino también hasta la psicosis; la estrecha vinculación
entre normalidad y depresión ya ha sido subrayada. Quizá sea cierto
que entre la normalidad y la psicosis exista un vínculo más estrecho
que entre la normalidad y la psiconeurosis; es decir, en ciertos
aspectos. Por ejemplo, el artista tiene capacidad y coraje para tomar
contacto con procesos primitivos que el psiconeurótico no alcanza, y
que las personas sanas tal vez pasen por alto, para su propio
empobrecimiento.
Sugerencias positivas
Puedo ahora abordar las sugerencias positivas que deseo aportar a la
discusión de esta etapa preliminar. Quede bien entendido que
reconozco el valor inmenso de las clasificaciones psiquiátricas
clásicas.
Lo que me interesa es el efecto sobre la clasificación de algunas de
las ideas más nuevas (¿o acaso son ideas viejas con nuevos énfasis,
o envueltas en un nuevo lenguaje?). Escogeré temas que he
estudiado personalmente y que he tratado de dilucidar en diversos
artículos. Estas mismas ideas han sido introducidas
independientemente en la literatura por otros analistas, pero
confundiría la cuestión si tratara de citar o comparar los diversos
términos utilizados por estos otros autores con los que he usado yo
mismo. Presto atención especial a:
(i) La idea del self verdadero y el self falso.(ii) La idea de la
delincuencia y la psicopatía como derivaciones de la deprivación
emocional percibida real. (iii) La concepción de la psicosis como
relacionada con la privación emocional antes de que el individuo
pueda percibirla como deprivación.
(i) EL self falso
El concepto del self falso (como yo lo llamo) no es difícil. El self
falso se erige sobre una base de sumisión. Puede tener una función
defensiva, que es la protección del self verdadero.
Un principio que gobierna la vida humana puede formularse con las
siguientes palabras: sólo el self verdadero puede sentirse como real,
pero el self verdadero nunca debe ser afectado por la realidad
externa, nunca debe obedecer. Cuando el self falso es explotado y
tratado como real, surge en el individuo una sensación creciente de
futilidad y desesperación. Naturalmente, en la vida individual se
producen todos los grados de este estado de cosas, de modo que por
lo común el self verdadero está protegido pero tiene alguna vida, y
el self falso es la actitud social. En la anormalidad extrema, es muy
fácil que el self falso sea tomado por el real, de modo que el real
sufre una amenaza de aniquilación; el suicidio puede ser entonces
una reafirmación del self verdadero.

Solamente puede analizarse el self verdadero. El psicoanálisis del

self falso, un análisis dirigido a lo que no equivale más que a un
ambiente internalizado, sólo puede conducir a
(iii) La cuestión de la psicosis y la clasificación
Si es cierto que los trastornos que caen bajo el amplio
encabezamiento de "psicosis" (y que incluyen los diversos tipos de
esquizofrenia) son producidos, por la deficiencia ambiental en una
etapa de dependencia máxima o doble, entonces hay que adoptar la
clasificación sin dejar de tenerlo en cuenta. Una idea de este tipo sin
duda habría sorprendido a los psicoanalistas de hace treinta años, la
mayoría de los cuales, al considerar la psicosis, habría comenzado
con el supuesto de que en esa enfermedad son etiológicamente
significativos mecanismos muy primitivos. Yo digo que hoy en día
estamos acercándonos a la concepción de que en la psicosis entran
en juego y se organizan defensas muy primitivas, a causa de las
anormalidades del ambiente. Desde luego, podemos ver en los
psicóticos el funcionamiento de los mismos mecanismos primitivos
que operan también en nuestros pacientes "normales" y sin duda en
todas las personas. No podemos diagnosticar una enfermedad
psicótica por haber hallado mecanismos mentales primitivos. Por
supuesto, en la enfermedad psicótica encontramos defensas
primitivas, defensas que no se habrían organizado si en las etapas
más tempranas de la dependencia casi absoluta la provisión
ambiental suficientemente buena hubiera existido realmente. Puede
hacerse justicia a todos los factores diciendo que los procesos
madurativos del individuo (que incluyen lo heredado) requieren un
ambiente facilitador, especialmente en las etapas muy tempranas. La
falla del ambiente facilitador genera defectos en el desarrollo de la
personalidad y en el establecimiento del self individual, y el
resultado se denomina esquizofrenia. El colapso esquizofrénico es lo
inverso de los procesos madurativos de la infancia más temprana.
Lo que propongo es que en un estudio de la psicosis debe intentarse
clasificar el ambiente y los tipos de anormalidad ambiental; también
el punto del desarrollo del individuo en el que gravitaron esas
anormalidades. Digo también que clasificar a los individuos
enfermos sobre la base de los cuadros clínicos que presentan no
conduce a ningún resultado útil.
Repito: las deficiencias ambientales que producen las psicosis son
propias de la etapa anterior a aquella en la que el individuo en
desarrollo ya tiene conciencia de la provisión ambiental o de su falla
(cf. la tendencia antisocial). Se verá que al tratar de datar la
aparición de la psicosis me remito al grado de dependencia del
individuo, y no a su vida instintiva pregenital, ni a las etapas de
primacía de una u otra zona erógena.
Aquí he desarrollado esta idea basándome en situaciones extremas.
En nuestro trabajo clínico encontramos principalmente pacientes que
en alguna medida o en ciertas condiciones son sanos, pero pueden
estar enfermos, de modo que es lícito decir que nos traen su
enfermedad para que la tratemos como una madre podría traer a
consulta a un hijo enfermo.
El conflicto intrínseco
Consideremos ahora los factores internos, los que nos interesan
como analistas. Salvo en el estudio de las personas sanas, es posible
que sólo en la psiconeurosis y en la depresión reactiva podamos
acercarnos a la enfermedad verdaderamente interna, la enfermedad
correspondiente a un conflicto intolerable e intrínseco de la vida y
del vivir como personas totales. Podría definirse una salud
psiquiátrica relativa diciendo que en la persona sana pueden
rastrearse auténticamente las dificultades que el individuo enfrenta
hasta la lucha intrínseca de la vida individual, hasta el intento
(inconsciente) del yo por manejar al ello, y usar el impulso del ello
de la manera más plena posible en relación con la realidad. Para mí
es importante dejar esto claro, porque algunos pueden entender que
cuando propongo un método de clasificación, que incluye la
clasificación del ambiente, estoy dejando a un lado todos los logros
del psicoanálisis en el estudio del individuo.

Sin la intención de reseñar la literatura sobre el tema, quiero

referirme a los escritos de dos de mis maestros:
Rickman y Glover. Las conferencias de Rickman de 1928 ejercieron
una gran influencia sobre mi pensamiento, pero no sé que él haya
examinado la importancia de la dependencia.
En el libro de Edward Glover titulado On the Early Development of
Mind (1956) hay muchas referencias a la clasificación, pero creo
que son sólo dos las alusiones al ambiente del tipo que yo estoy
convirtiendo en un tema principal. En la página 174 encuentro lo
siguiente: "Un instinto que requiere un verdadero objeto externo,
como por ejemplo el pezón de la madre, es ingobernable, salvo con
la colusión del objeto real". Esta cita pertenece a una conferencia de
1932 titulada "A Psycho-Analytic Approach to the Classification of
Mental Disorders". La otra referencia aparece en el British Medical
Bulletin, en un artículo titulado 'The Position of Psycho-Analysis in
Great Britain" (Glover, 1949).
Después de pintar un cuadro más bien sombrío del estado de cosas
en la sociedad británica, Glover formula el comentario siguiente:
"Pero dicho todo esto, la actual es una fase interesante de la historia
del psicoanálisis. Por absurdas que hayan sido algunas de las
hipótesis propuestas recientemente, no hay duda de que el hecho de
que se centre el interés en los problemas del desarrollo temprano del
yo y en la organización de la mente durante la fase de la
`identificación primaria' (es decir, la etapa anterior a la
diferenciación precisa del 'self y el `no-self ), en el largo plazo
producirá resultados valiosos, tanto desde el punto de vista
diagnóstico como terapéutico".
Quiero también referirme a Ackerman (1953), quien sin embargo no
parece interesarse en el rasgo especial de la dependencia a una edad
muy temprana.
La clasificación según la distorsión ambiental
Creo que podría ser valioso clasificar según el grado y calidad de la
distorsión o deficiencia ambiental reconocible como etiológicamente
significativa. Es necesario examinar este punto de vista, aunque más
no fuera para rechazarlo.
En todo individuo que inicia el proceso del desarrollo emocional
encontramos, en un extremo, la herencia y, en el otro extremo, el
ambiente que respalda o falla y traumatiza; en el medio está el
individuo viviendo, defendiéndose y creciendo. En psicoanálisis nos
ocupamos del individuo que vive, se defiende y crece. Pero en la
clasificación explicamos la fenomenología total y el mejor modo de
hacerlo consiste en clasificar, primero, los estados ambientales y,
después, las defensas del individuo; finalmente tratamos de
considerar la herencia. La herencia, en su aspecto esencial, es la
tendencia individual intrínseca a crecer, a integrarse, a relacionarse
con los objetos, a madurar.
La clasificación en función del ambiente requeriría un conocimiento
más preciso que el que tenemos actualmente, por lo que yo sé, de las
etapas de la dependencia. Por el momento considero valioso utilizar
los conceptos, que he formulado en otros escritos, de la
independencia que surge de la dependencia, la cual a su vez surge de
una dependencia doble. Por dependencia doble entiendo la
dependencia que en el momento en que se da no puede ser apreciada
por el individuo ni siquiera inconscientemente, y que por lo tanto en
el análisis no puede comunicársele al analista. Como he dicho en
otra parte (capítulo 9), el analista tiene que darle un nuevo aspecto al
material del paciente, recurriendo para hacerlo a su propia
imaginación.
Resumen
A mi modo de ver, al principio encontramos una concentración de
fenómenos ambientales en la que cristaliza una persona, una madre,
y es en la madre donde el infante empieza a aparecer como una
unidad anatómica y fisiológica; después, gradualmente, o más o
menos en el momento del nacimiento, se convierte en una persona
de sexo masculino o femenino. Este infante, miembro de "la pareja
de crianza" se desarrolla por impulso propio en la medida en que el
ambiente no falle en sus diversas funciones esenciales, funciones
que cambian de énfasis y despliegan su calidad a medida que se
produce el crecimiento del individuo. En las condiciones más
favorables, cuando la continuidad es preservada externamente y el
ambiente facilitador permite que actúe el proceso de la maduración,
realmente comienza un nuevo individuo y finalmente llega a sentirse
real y a experimentar la vida apropiada a su edad emocional. Este
individuo puede describirse y tipificarse, las defensas pueden
clasificarse y el valor o falta de valor en la personalidad pueden
señalarse. Tal vez encontremos defensas depresivas o
psiconeuróticos, o bien normalidad. Si es de nuestro agrado,
podemos tratar de agrupar a los individuos en tipos, y según el modo
como los elementos hereditarios se reúnen en los individuos en
relación con ambientes específicos; en la madurez, podemos
continuar tomando nota de la capacidad del individuo para participar
en la creación y el mantenimiento del ambiente local.
Todo esto supone un principio suficientemente bueno, con el self
verdadero en operación, protegido por un self falso que no es más
que una actitud social.
La alternativa es la enfermedad psicótica, con organización de
defensas primitivas. En este caso la enfermedad es etiológicamente
secundaria respecto de la falla ambiental, aunque clínicamente se
presenta como una distorsión más o menos permanente de la
estructura de la personalidad. Entre estos dos extremos cae la
tendencia antisocial, en la cual el ambiente falla en una etapa
ulterior, de dependencia relativa, etapa en la cual el niño individual
está ya equipado para percibir el hecho de una deprivación real.
En nuestro trabajo terapéutico podemos optar por estudiar y aislar la
distorsión que se produce en la estructura de la personalidad. Pero
nuestra necesidad inmediata es una clasificación y reevaluación del
factor ambiental, en la medida en que afecta de un modo positivo o
negativo el desarrollo madurativo en la integración del self.
Una nota sobre el derrumbe mental
(Posdata de 1964)
Algunos pacientes temen al derrumbe mental. Es importante que el
analista tenga presente el axioma siguiente:
Axioma
El derrumbe temido ya se produjo. Lo que se conoce como la
enfermedad del paciente es un sistema de defensas organizadas en
relación con ese derrumbe pasado.
Derrumbe significa fracaso de las defensas, y el derrumbe original
terminó cuando se organizaron las nuevas defensas que constituyen
la pauta de la enfermedad del paciente. El paciente sólo llega a
recordar el derrumbe en las circunstancias especiales de un encuadre
terapéutico, y gracias al crecimiento del yo.
El miedo del paciente al derrumbe tiene sus raíces en la necesidad
que experimenta de recordar el derrumbe original. El recuerdo sólo
puede alcanzarse a través de una reexperimentación. De allí el uso
positivo que puede hacerse de un derrumbe, si se reconoce y
aprovecha en la práctica su lugar en la tendencia del paciente a la
autocuración.
El derrumbe original se produjo en una etapa de dependencia del
individuo respecto del yo auxiliar materno o parental. Por esta razón
en la terapia se trabaja a menudo con una versión ulterior del
derrumbe -digamos, un derrumbe en el período de latencia, o incluso
en la adolescencia temprana-. Esta versión ulterior se produjo
cuando el paciente ya había desarrollado autonomía yoica y
capacidad para ser una-persona-que-tiene-una- enfermedad. Pero
detrás de ese derrumbe siempre hay un fracaso de las defensas
correspondientes a la infancia o a la niñez muy temprana.
A menudo el factor ambiental no es un trauma único, sino toda una
pauta de influencias distorsionadoras: en realidad, lo opuesto del
ambiente facilitador que permite la maduración.
NOTAS:

(1) En este contexto, excluyo deliberadamente las "neurosis actuales".

(2) Comprendo que la palabra "psicosis" presenta dificultades de todo tipo. En cierto
sentido estoy asignándole un significado, cuando son muchos los que querrían que
este término fuera definitivamente abandonado. No obstante, sugiero que todavía le
queda un uso: designar el trastorno emocional no incluido en las palabras
"psiconeurosis" o "depresión neurótica". Sé muy bien que en psiquiatría el término
psicosis se utiliza para describir diversos síntomas que tienen base física. Esta es una
fuente más de confusión. No obstante, no veo que ganemos nada inventando una
nueva palabra.

(3) Véase otra referencia al tema del colapso mental al final de este capítulo.