LOKET PENDAFTARAN

1. Berapa lama waktu pendaftaran ?

a. Kurang dari 15 menit
b. 30 menit sampai 1 jam
c. Lebih dari 1 jam
2. Apakah petugas pendaftaran memberikan informasi sesuai kebutuhan pasien ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda puas dengan pelayanan di loket pendaftaran
a. Sangat puas
b. Puas
c. Kurang puas

RUANG PEMERIKSAAN UMUM

1. Berapa lama waktu pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas kesehatan

a. Kurang dari 15 menit
b. 30 menit sampai 1 jam
c. Lebih dari1 jam
2. Apakah petugas kesehatan memberikan informasi sesuai kebutuhan pasien
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda puas dengan pelayanan di ruang pemeriksaan umum
a. Sangat puas
b. Puas
c. Kurang puas

RUANG TINDAKAN / UGD

1. Berapa lama pasien menunggu untuk mendapatkan pelayanan di ruang tindakan/ UGD ?
a. Kurang dari 5 menit
b. 5 menit sampai 15 menit
c. Lebih dari 30 menit
2. Apakah petugas memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda puas dengan pelayanan di ruang tindakan/ UGD ?
a. Sangat puas
b. Puas
c. Kurang puas
RUANG LABORATORIUM

1. Waktu tunggu pemeriksaan darah :

I. Kolesterol II. Gula Darah III. Asam Urat
a. Kurang dari 10 menit a. Kurang dari 10 menit a. 5 menit
b. 10-15 menit b. 10-15 menit b. 10-15 menit
c. Lebih dari 15 menit c. Lebih dari 15 menit c. Lebih dari 15 menit
2. Apakah Petugas Laboratorium memberikan informasi tentang tindakan yang dilakukan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda puas dengan pelayanan di laboratorium ?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Kurang puas

RUANG FARMASI (OBAT)

1. Berapa lama waktu kecepatan Pelayanan obat jadi/ puyer?

a. Kurang dari 5 menit
b. 5- 10 menit
c. 10 – 15 menit
d. Lebih dari 15 menit
2. Apakah Petugas memberikan Informasi tentang penggunaan obat ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda puas dengan pelayanan di ruang farmasi ?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Kurang puas

RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Berapa lama pelayanan / tindakan pencabutan gigi susu (anak – anak) ?

a. Kurang dari 15 menit
b. 15- 30 menit
c. Lebih dari 30 menit
2. Berapa lama pelayanan / tindakan pencabutan gigi permanen (dewasa) ?
a. Kurang dari 15 menit
b. 15 menit sampai 1 jam
c. Lebih dari 1 jam
3. Apakah Petugas memberikan Informasi tentang tindakan yang dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda puas dengan pelayanan di ruang kesehatan gigi dan mulut ?
a. Sangat puas
b. Puas
c. Kurang puas
RUANG KIA
1. Apakah pelayanan yang anda dapatkkan di ruang KIA?
a. Pemeriksaan kehamilan
b. Pemeriksaan nifas
c. Pemeriksaan IVA
d. Pemberian alat kontrasepsi (KB), jenisnya……………………
e. Imusasi pra nikah

2. Berapa lama waktu pemeriksaan/ tindakan yang dilakukan oleh petugas kesehatan?
a. Kurang dari 15 menit
b. Lebih dari 30 menit
c. Lebih dari 1 jam

3. Apakah Petugas memberikan Informasi tentang tindakan yang dilakukan ?

c. Ya
d. Tidak

4. Apakah anda puas dengan pelayanan di ruang tindakan/ UGD ?

a. Sangat puas
b. Puas
c. Kurang puas

RUANG MTBS
1. Berapa lama waktu pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas kesehatan
a. Kurang dari 15 menit
b. 30 menit sampai 1 jam
c. Lebih dari1 jam

2. Apakah petugas memberikan Informasi sesuai kebutuhan pasien ?

e. Ya
f. Tidak

3. Apakah anda puas dengan pelayanan di ruang tindakan/ UGD ?

a. Sangat Puas
b. Puas
c. Kurang puas

RUANG TB DOTS
1. Berapa lama pasien menunggu untuk mendapatkan pelayanan di ruang TB DOTS ?
a. Kurang dari 5 menit
b. 5 menit sampai 15 menit
c. Lebih dari 1 jam
2. Apakah Petugas memberikan Informasi sesuai kebutuhan pasien ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda puas dengan pelayanan di ruang TB DOTS ?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Kurang puas