LAPORAN PROGES DAN KETERKAITAN POKJA

DALAM STANDAR AREDITASI 2012

STANDAR SASARAN PENCAPAIAN KEGIATAN SARANA/FASILITAS KETERKAITAN

KESELAMATAN PASIEN ( SKP ) KEBJKN PEDOMN SPO PASIEN POKJA / UNIT LAIN
Sasaran I 1. Panduan orientasi 1. Rawat Inap
Ketepatan identifikasi pasien PB & ceklist 2. Rawat jalan
1. Pedoman orientasi pasien baru ditambahkan - - - 2. Gelang w. Ungu, 3. Rekam Medik
dengan penjelasan manfaat dan penggunaan putih 4. Laboratorium dan
gelang, manfaat cuci tangan, identifikasi saat 3. Kartu identitas bank darah
melakukan tindakan, bukti telah dilakukan meninggal 5. Radiologi
orientasi yang ditandatangani oleh pasien 4. Sosialisasi ke tenaga 6. OK
atau keluarga. medis, keperawatan 7. ICU
2. SOP pemasangan gelang, x x x x ,non medis 8. IGD
3. SOP orientasi pasien baru 5. Banner orientasi PB 9. Dokter
4. SOP identifikasi pasien dikamar operasi. - - - - dan cek identitas 10. Instalasi Gizi
5. Usulan revisi blangko orientasi pasien baru. - - - - psn 11. PMKP
6. Contoh kalimat konfirmasi identitas pasien x x x - 6. form evaluasi mutu 12. PP
7. Pelatihan atau sosialisasi orientasi pasien - - - - 7. telusur 13. AP
baru dan konfirmasi identitas pasien. 8. label Print out 14. PPK
8. Pengadaan striker peringatan penjelasan identitas psn
orientasi pasien baru dan stiker cek identitas
pasien sebelum tindakan.
9. Usulan evaluasi gelang pasien. - - - x
 STANDAR SASARAN PENCAPAIAN KEGIATAN SARANA/FASILITAS KETERKAITAN
KESELAMATAN PASIEN ( SKP ) KEBJKN PEDOMN SPO PASIEN POKJA / UNIT LAIN
Sasaran II 1. Sosialisasi tenaga 1. Rawat Inap
Peningkatan komunikasi yang efektif medis, keperawatan 2. Rawat jalan
,non medis dan 3. Rekam Medik
1. SOP konsul via telpon, x x x x semua unit 4. Laboratorium dan
2. SOP dan kebijakan pendokumentasian hasil - - - x 2. Daftar Nato bank darah
konsul, Alphabetical 5. Radiologi
3. Kebijakan penggunaan Nato Alphabetical x - - - System, di semua 6. OK
System, unit pelayanan 7. ICU
4. Kebijakan read back ( TuBak ) x x x x 3. Banner TuBak 8. Komite Mutu
5. Protap menerima telpon x x x x 4. Sosialisasi SBAR dan 9. Dokter
6. Ceklist SBAR - x x - banner 10. Satpam
5. Kepatuhan TTd pd 11. Operator
konfirmasi dokter 12. Instalasi Gizi
6. Telusur kesemua 13. Panitia RM
unit
 STANDAR SASARAN PENCAPAIAN KEGIATAN SARANA/FASILITAS KETERKAITAN
KESELAMATAN PASIEN ( SKP ) KEBJKN PEDOMN SPO PASIEN POKJA / UNIT LAIN
Sasaran III 1. Daftar obat HIGH 1. Rawat Inap
Peningkatan keamanan obat yang perlu ALLERT disetiap 2. Rawat jalan
diwaspadai unit pelayanan 3. Rekam Medik
2. Pengadaan label 4. Radiologi
1. Daftar NORUM/ LASA x x x - 3. Ruang/lemari 5. OK
2. Label obat NORUM/LASA menggunakan Tall x x x - penyimpanan 6. ICU
System elektrolit yg 7. Dokter
3. Kebijakan ruangan yang menyimpan elektrolit x x x - terkunci 8. IGD
konsentrat 4. Daftar perawat / 9. Lab
4. Kebijakan tempat penyimpanan elektrolit x x x - medis yg 10. K3
konsentrat restricted berkompeten 11. Farmasi
5. Kompetensi yang memberikan elektrolit - - - - 5. Form laporan 12. PMKP
konsentrat kejadian 13. Panitia RM
6. SOP penyimpanan elektrolit konsentrat x x x - 6. Ruang/lemari yg 14. Komite keprwt
7. SOP penggunaan elektrolit konsentrat x x x - terkunci
8. SOP orientasi perawat baru untuk daftar obat - - - - penyimpanan high
NORUM allert diruangan
9. SOP pelaporan kesalahan pemberian obat - - - x
10. Daftar inventaris dan penggunaan elektrolit - - - -
konsentrat
11. Alur, prosedur dan kebijakan permintaan x x x -
elektrolit konsentrat bagi ruangan yang tidak
tersedia elektrolit konsentrat
12. SOP penanganan kesalahan pemberian - - - x
elektrolit konsentrat
 STANDAR SASARAN PENCAPAIAN KEGIATAN SARANA/FASILITAS KETERKAITAN
KESELAMATAN PASIEN ( SKP ) KEBJKN PEDOMN SPO PASIEN POKJA / UNIT LAIN
Sasaran IV 1. Sosialisasi dan form 1. Rawat Inap
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat- marker lokasi 2. Rawat jalan
pasien operasi 2. Banner tepat lokasi 3. Rekam Medik
1. Pedoman pencegahan kesalahan lokasi, x x x - tepat pasien, tepat 4. Radiologi
prosedur dan salah pasien operasi (WHO prosedur 5. OK
Patient Safety 2009) 3. Poster time out 6. ICU
2. SOP dan kebijakan kunjungan pre operasi - x x - 4. Pelatihan surgical 7. IGD
3. SOP dan kebijakan marker lokasi operasi x x x x ceklist 8. PMKP
4. SOP dan kebijakan penggunaan surgical - x x x 9. Dokter
checklist 10. Panitia RM
5. SOP dan kebijakan time out - x - - 11. PAB
6. Kebijakan labeling foto/imaging - x - x
7. Pengadaan surgical checklist - x x x
8. Pengadaan marker - x x x
9. Pelatihan penggunaan surgical checklist - - - -
10. Poster peringatan time out - - - -
11. Pengadaan lampu iluminator - - - -
 STANDAR SASARAN PENCAPAIAN KEGIATAN SARANA/FASILITAS KETERKAITAN
KESELAMATAN PASIEN ( SKP ) KEBJKN PEDOMN SPO PASIEN POKJA / UNIT LAIN
Sasaran V 1. 1. Rawat Inap
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan 2. Rawat jalan
kesehatan 3. Rekam Medik
1. Pedoman hand hygiene menurut WHO 4. Laboratorium dan
2. Kebijakan dan SOP hand hygiene bank darah
3. Program dan pelaksanaan survey kepatuhan 5. Radiologi
cuci tangan 6. OK
4. Pengadaan handsrub disetiap tempat tidur 7. ICU
pasien dan handwash 8. Komite Mutu
5. Stiker peringatan cuci tangan dan poster five 9. Dokter
moment 10. Satpam
6. Sosialisasi dan lomba cuci tangan 11. Instalasi Gizi
7. Survey kualitas dan kebutuhan air bersih RS 12. HPK
8. Pengadaan wastafel di ruang tindakan 13. PPI
9. Pengadaan sabun cuci tangan, handuk cuci
tangan.
10. Pengadaan spanduk dan X banner kampanye
cuci tangan
11. Surveillance HAI
 STANDAR SASARAN PENCAPAIAN KEGIATAN SARANA/FASILITAS KETERKAITAN
KESELAMATAN PASIEN ( SKP ) KEBJKN PEDOMN SPO PASIEN POKJA / UNIT LAIN
Sasaran VI 1. Pintu KM membuka 1. Rawat Inap
Pengurangan risiko jatuh kearah keluar 2. Rawat jalan
1. Kebijakan dan SPO pasien risiko jatuh x x x - 2. Bel KM disemua 3. Rekam Medik
termasuk pengurangan berkelanjutan risiko kamar pasien 4. Radiologi
pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit 3. Kesed anti slip 5. OK
2. Kebijakan dan SPO assesmen awal dan x x x - didepan KM 6. ICU
asesmen ulang pada pasien dengan risiko 4. Siderel TT psn blm 7. Komite Mutu
jatuh ssui standar 8. Dokter
3. Kebijakan penulisan RM pasien risiko jatuh x x x - 5. Pengadaan segitiga 9. Satpam
4. Kebijakan monitoring pasien risiko jatuh x x x - merah, kuning 10. PMKP
5. Kebijakan pengumpulan data- data pasien - x x - 6. Pengadaan alat 11. K3
risiko jatuh, pasien jatuh. sebelum dan bantu jalan ditiap 12. MFK
sesudah program unit rawat inap 13. PP
6. Kebijakan meminimalisasi risiko pasien jatuh , x x x - 7. Stempel resiko 14. PanitiaRM
risiko cacat, pengobatan medis jatuh 15. sanitasi
7. Pemberlakuan kebijakan penggunaan x x x - 8. Pengadaan formulir
assesment risiko jatuh assement
8. Kebijakan pelaksanaan assesment risiko jatuh x x x - 9. Banner resiko jatuh
9. Pengadaan tools assesment risiko jatuh x x x - 10. Sosialisasi ke
10. Sosialisasi pengisian dan pendokumentasian - - - - seluruh unit
risiko jatuh pelayanan
11. Pengadaan tanda daerah licin ? ? ? x 11. Pengadaan alat
12. Pengadaan blangko KTD ? ? ? x restrain
13. Penanganan kejadian pasca pasien jatuh ? ? ? -
14. Survey tempat tidur dan brankar yang tidak - - - -
mempunyai siderail
15. Usulan pengadaan restrain ideal ? ? ? ?
16. SOP restrain. ? ? ? ?