BAB 2

TIJAUA PUSTAKA

2.1 Air Minum

2.1.1 Definisi air minum

Berdasarkan Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 492

/ MENKES / PER / IV / 2010 tentang persyaratan kualitas air minum,dalam pasal
1 telah memberikan definisi air minum yaitu air yang melalui proses pengolahan
atau tanpa proses pengolahan yang memenuhi syarat kesehatan dan dapat
langsung diminum. Depkes (2010) telah menetapkan persyaratan kualitas air
minum dengan menetapkan parameter wajib dan parameter tambahan. Namun
hanya parameter wajib bagi air minum sahaja yang dinyatakan disini.

Parameter Wajib

No. Jenis Parameter Satuan Kadar maksimum

yang
diperbolehkan
1. Parameter yang berhubungan
langsung dengan kesehatan
a.Parameter mikrobiologi
1) E.Coli Jumlah per 100ml 0
sampel
2) Total Bakteri Koliform Jumlah per 100 0
mml sampel
b.Kimia an-organik
1) Arsen mg/l 0.01
2)Fluorida mg/l 1.5
3)Total Kromium mg/l 0.05
4)Kadmium mg/l 0.003
2-
5)Nitrit,(sebagai NO ) mg/l 3

Universitas Sumatera Utara

 6)Nitrat,(sebagai NO3-) mg/l 50
7)Sianida mg/l 0.07
8)Selenium mg/l 0.01

2 Parameter yang tidank langsung

berhubungan dengan kesehatan
a.Parameter Fisik
1)Bau Tidak berbau
2)Warna TCU 15
3)Total zar padat terlarut mg/l 500
4)Kekeruhan NTU 5
5)Rasa Tidak berasa
6)Suhu °C Suhu udara ±3
b.Parameter Kimiawi
1)Aluminium mg/l 0.2
2)Besi mg/l 0.3
3)Kesadahan mg/l 500
4)Khlorida mg/l 250
5)Mangan mg/l 0.4
6)Ph 6.5-8.5
7)Seng mg/l 3
8)Sulfat mg/l 250
9)Tembaga mg/l 2
10)Amonia mg/l 1.5
Tabel 2.1 Parameter Wajib Pada Persyaratan Kualitas Air Minum

Menurut Depkes (2010) air minum aman bagi kesehatan apabila

memenuhi persyaratan fisika,mikrobiologis,kimiawi dan radioaktif yang dimuat
dalam paremeter wajib dan parameter tambahan. Dalam pasal 4 peraturan
diatas,telah ditetapkan bahawa untuk menjaga kualitas air minum yang
dikonsumsi masyarakat dilakukan pengawasan kualitas air minum secara.

Universitas Sumatera Utara

eksternal dan secara internal. Jadi pengawasan kualitas air minum secara eksternal
merupakan pengawasan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan kabupaten/Kota
atau oleh KKP khusus untuk wilayah kerja KKP. Pengawasan kualitas air minum
secara internal pula merupakan pengawasan yang dilaksanakan oleh
penyelenggara air minum untuk menjamin kualitas air minum yang diproduksi
memenuhi syarat sebagaimana diatur dalam peraturan tersebut.

2.2 Fluor

2.2.1 Definisi Fluor

Fluorin (F) adalah elemen yang paling ringan dalam kumpulan halogen
dan merupakan antara elemen yang paling reaktif. Oleh karena itu, tidak
ditemukannya sebagai fluorin di persekitaran. Fluorin adalah elemen yang paling
elektronegatif dari semua elemen (Hem,1989) yaitu bermaksud bahawa fluorin
mempunyai kecenderungan yang kuat untuk menjadi cas negatif dan menjadi ion
F- didalam larutan.
Oleh itu fluorin ditemukan sebagai fluor di persekitaran dan merupakan
0.06-0.09 persen dari kerak bumi. Fluor dijumpai pada konsentrasi yang
signifikan pada pelbagai mineral termasuklah fluorspar,batu fosfat, cryolite,
apatit, mica,hornblende dan lain-lain (Murray,1986). Fluorite(CaF2) adalah
mineral fluor yang sering ditemukan dengan solubility yang rendah pada batu
igneous dan batu sedimen. Fluor biasa dikaitkan dengan aktivitas volkano dan gas
fumarolik.Kolam air panas,terutamanya dengan airnya pada kadar pH yang tinggi
juga mengandung konsentrasi fluor yang tinggi (Edmunds dan Smedley,1996).
Antara mineral yang digunakan secara komersil termasuklah cryolite dan batu
fosfat. Garam fluor cryolite digunakan untuk produksi aluminium (Murray,1986)
dan juga sebagai pestisida (USEPA,1996). Batu fosfat pula dikonversikan kepada
pupuk fosfat dengan mengurangkan kadar fluor sehingga 4.2 persen
(Murray,1986). Sementara fluor yang telah di purifikasi (sebagai fluorosilika)
merupakan sumber fluor disesetengah negara untuk dimasukkan ke dalam air
minum demi untuk mencegah berlakunya karies gigi (Reeves,1986,1994).

Universitas Sumatera Utara

2.2.2 Fluoridasi Air Minum

Menurut sejarah fluoridasi air minum,lebih dari 65 tahun dahulu - pada

Januari 25,1945 – Grand Rapids di Michigan menjadi bandar pertama di dunia
yang telah memfluoridasikan bekalan airnya. Fluoridasi air ini bermula apabila
berlaku penemuan secara tidak sengaja ,yaitu pada awal tahun 1900, apabila orang
mendapati bahawa penduduk di bandar yang kadar fluor di dalam airnya secara
natural lebih tinggi mempunyai gigi yang lebih sehat. Jadi untuk menguji korelasi
antara fluor dan karies gigi,pada tahun 1945 sebanyak 4 buah bandar di Amerika
dan satu bandar di Kanada telah mengambil bagian di dalam studi terkontrol
fluoridasi air. Hasilnya sangat bagus, yaitu menunjukkan bahawa fluor bisa
digunakan untuk menghalang karies gigi. Sejak dari itu, fluoridasi air telah
menyebabkan peningkatan kesehatan oral bukan sahaja penduduk di Amerika
malahan di seluruh dunia.
Sehingga kini, terdapat 40 buah negara yang memfluoridasikan sumber air
mereka. Dalam sesetengah kasus,hanya sebagian kecil proporsi daripada populasi
itu yang memfluoridasikan air minum. Estimasi populasi negara-negara di dunia
yang memfluoridasikan air oleh British Fluoridation Society (2004) adalah :
Amerika (64%), Kanada (43%), Panama (18%), Republik Ireland (73%), Ausralia
(61%), Israel(75%), Malaysia (70%), United Kingdom (10%), Singapore (100%),
Brazil (41%), Argentina(21%), Chile (40%), Sepanyol (10%), Columbia (80%).
Hong Kong juga turut memfluoridasikan air dengan 100% dari penduduknya
menggunakan air tersebut.
Tiada sumber ditemukan yang menyatakan bahawa di Indonesia dilakukan
pemberian fluoridasi secara sistemik yaitu fluoridasi air minum, namun terdapat
penelitian di Kodya Banjarmasin oleh Sintawati et al (2001) dimana dilakukan
studi evaluasi pertama fluoridasi air minum yang dilakukan selama 5 tahun mulai
tahun 1997 hingga 2002. Studi ini dilakukan setelah hasil studi survei status
kesehatan gigi pada kelompok usia 12 tahun di Provinsi Kalimantan Selatan pada
tahun 1994 didapatkan prevalensi karies gigi tinggi = 90.67% dengan DMT-
F=3.44. Hasil evaluasi II pada tahun kedua didapati sudah ada perbaikan tahap

Universitas Sumatera Utara

karies gigi dan dari hasil wawancara ternyata 90% masyarakat setuju dengan
penambahan fluoridasi dalam air minum.

2.2.3 Fungsi Fluor Dalam Menghalang dan Mengkontrol Karies Gigi

Karies gigi adalah disebabkan oleh produk yang dihasilkan oleh bakteri
(misalnya asam) yang melarutkan permukaan keras enamel gigi dan menyebabkan
gigi berlubang. Jika tidak dirawat, bakteria bisa penetrasi enamel,menyerang
dentin dan akhirnya sampai ke jaringan paling dalam dimana terdapat serabut
saraf dan pembuluh darah. Karies gigi bisa menyebabkan hilangnya struktur
gigi,nyeri dan gigi rusak sama sekali dan bisa berlanjut kepada infeksi sistemik
yang akut.
Bakteri kariogenik yaitu bakteria yang menyebabkan karies gigi berada
didalam plak gigi. Plak adalah matriks organik dari bakteri,debris
makanan,mukosa sel yang mati dan komponen saliva yang melekat pada enamel
gigi. Plak ini juga turut mengandung mineral seperti kalsium dan fosforus dan
juga protein,polisakarida,karbohidrat dan lipid. Bakteri kariogenik ini
menghasilkan polisakarida yang menguatkan lagi perlekatan antara plak kepada
enamel. Jadi pada tahap awal bagaimana karies gigi terjadi adalah apabila bakteria
ini memetabolisa substrat dari diet seperti gula dan fermentasi karbohidrat dan
asam yang dihasilkan oleh bakteri ini menyebabkan pH rendah dan
demineralisasi enamel gigi berlaku. Demineralisasi melibatkan kehilangan
kalsium,fosfat dan karbonat. Mineral ini kemudiannya diambil oleh plak
disekitarnya dan tersedia untuk reuptake oleh permukaan enamel.
Fluor bekerja mengkontrol karies gigi pada tahap awal dengan pelbagai
cara. Fluor berkonsentrasi di plak dan saliva menghambat demineralisasi enamel
dan meningkatkan remineralisasi enamel yang telah mengalami
demineralisasi(Featherstone, 1999; Koulourides, 1990). Apabila asam yang
diproduksi oleh bakteri kariogenik menyebabkan penurunan pH pada permukaan
gigi-plak,fluor akan dilepaskan dari plak(Tatevossian, 1990). Fluor yang
dilepaskan ini dan fluor yang berada didalam saliva bersama-sama kalsium dan

Universitas Sumatera Utara

fosfat akan diambil oleh gigi yang mengalami demineralisasi untuk memperkuat
struktur kristal enamel. Struktur ini lebih resisten terhadap asam dan mengandung
lebih banyak fluor dan kurang karbonat (Featherstone, 1999; Chow, 1990;
Ericson, 1977; Kidd et al., 1980; Thylstrup, 1990; Thylstrup et al.,1979). Fluor
lebih mudah diambil oleh enamel demineralisasi berbanding sound
enamel(White,Nancollas, 1990). Siklus demineralisasi dan remineralisasi
berlanjut sepanjang hayat gigi tersebut.
Fluor turut menghambat karies gigi dengan mengganggu aktivitas bakteri
kariogenik. Semasa fluor berkonsentrasi di plak gigi,ia menghambat proses
metabolisme karbohidrat oleh bakteria dan mengganggu produksi polisakarida
oleh bakteri(Hamilton, 1990).

2.3 Pendedahan Fluor Kepada Manusia

2.3.1 Udara

Fluor yang didistribusi di atmosfer adalah berasal dari debu produksi

pupuk fosfat di pabrik-pabrik, debu dari pembakaran batu bara dan aktivitas
volkano. Tetapi jumlah fluor dari udara adalah sedikit berbanding dengan total
pengambilan fluor (USNRC, 1993). Di kawasan bukan industri konsentrasi fluor
di udara adalah rendah (0.05-1.90 µg m-3 fluor) (Murray, 1986). Ada sesetengah
provinsi di China dilaporkan bahawa konsentrasi fluor pada udaranya tinggi
akibat dari aktivitas memasak dan pengeringan makanan dengan menggunakan
batu bara.

2.3.2 Pasta Gigi dan Produk Penjagaan Gigi

Terdapat berbagai produk yang mengandungi fluor digunakan untuk

mencegah karies gigi. Ini termasuklah pasta gigi (1.0-1.5g/kg fluor), larutan fluor
dan gel untuk terapi topikal (0.25-24.0 g/kg fluor) dan tablet fluorida (0.25,0.50
atau 1.00 mg fluor per tablet). Dianggarkan bahawa pasta gigi yang tertelan oleh
sesetengah anak-anak semasa menyikat gigi menyumbang kepada 0.50 atau 0.75
mg fluor per anak per hari (Murray, 1986).

Universitas Sumatera Utara

2.3.3 Makanan dan Minuman (selain daripada air)

Sayur-sayuran dan buah-buahan biasanya mengandung kadar fluor yang

rendah yaitu sekitar 0.1-0.4 mg/kg dan oleh karena itu kontribusinya terhadap
pendedahan fluor terhadap manusia adalah rendah. Walaubagaimanapun,kadar
fluor yang tinggi dijumpai pada barli dan nasi (sekitar 2mg/kg) dan pada
taro,keladi dan ubi kayu dijumpai kadar fluor yang secara relatifnya tinggi
(Murray,1986).
Secara general,kadar fluor didalam daging (0.2-1.0mg/kg) dan ikan (2-
5mg/kg) secara relatif adalah rendah. Walaubagaimanapun,fluor turut
terakumulasi didalam tulang dan tulang ikan yang dikalengkan seperti ikan sardin
dan salmon dimana tulangnya turut dimakan oleh konsumer. Protein ikan bisa
mengandung sehingga 370mg/kg fluor. Walaubagaimanapun, dengan konsumsi
ikan yang tinggi didalam diet campuran,pengambilan fluor dari ikan sahaja jarang
melebihi 0.2mg F- per hari (Murray,1986).
Kadar fluor pada susu adalah rendah,yaitu pada air susu ibu kira-kira
0.02mg/liter dan pada susu sapi pula sekitar 0.02-0.05 mg/liter(Murray,1986).
Oleh karena itu,susu hanya menyumbang sedikit sahaja dari pengambilan total
fluor sehari-hari.
Sementara daun teh mengandung kadar fluor yang tinggi yaitu sehingga
400 mg/kg pada berat kering(dry weight). Pengambilan fluor dari ingesti teh telah
dilaporkan dalam batas 0.04 mg sehingga 2.7 mg per orang per hari
(Murray,1986). Walaupun begitu,observasi pada sebagian orang Tibet didapati
mereka mengambil fluor pada jumlah yang besar (14 mg/hari),hal ini disebabkan
oleh konsumsi brick tea sebagai minuman (Cao et al.,1997). Teh jenis ini
diperbuat dari daun yang lebih tua dan mengandung kadar fluor yang lebih tinggi
brbanding teh yang standar seperti teh hitam dan teh hijau.

2.3.4 Air

Air minum adalah sumber utama yang mengkontribusi kepada

pengambilan fluor sehari-hari. Air mungkin secara natural mengandung fluor atau

Universitas Sumatera Utara

fluor mungkin ditambah ke dalam air untuk memfluoridasikan air. Konsentrasi
fluor di dalam air secara natural adalah kurang dari 0.1 miligram hingga lebih dari
10 miligram per liter. Air dengan konsentrasi fluor yang tinggi kebanyakannya
adalah air tanah yang kekurangan kalsium misalnya air kolam air panas. Air tanah
dengan konsentrasi fluor yang tinggi banyak terdapat diseluruh dunia. Antara
tempat-tempat tersebut adalah Afrika, China, Mediterranean Timur, dan Asia
Selatan ( India dan Sri Lanka)

2.4 Efek Terhadap Kesehatan Manusia

2.4.1 Metabolisme Fluor

2.4.1.1 Absorpsi

Kira-kira 75-90 % dari fluor yang dikonsumsi diserap. Didalam lambung

yang bersifat asam, fluor dikonversi menjadi hidrogen fluorida (HF) dan hampir
40% dari fluor yang dikonsumsi diserap oleh lambung dalam bentuk HF. pH asam
lambung yang tinggi akan mengurangkan absorpsi dengan mengurangkan
konsentrasi HF. Fluor yang tidak diabsorpsi dilambung akan diserap oleh usus dan
pH tidak mempengaruhi absorpsinya berbanding di lambung
(Whitford,1997;IPCS,2002).
Kadar kation yang tinggi yang bisa membentuk kompleks dengan fluor
(seperti kalsium,magnesium dan aluminium) turut menyebabkan menurunnya
absorpsi fluor di gastrointestinal.

2.4.1.2 Distribusi

Setelah diabsorpsi ke dalam darah,fluor didistribusikan keseluruh tubuh

dengan kira-kira hampir 99% fluor berada di daerah yang tinggi kandungan
kalsium seperti tulang dan gigi (dentin dan enamel) dimana ia tersusun seperti
crystal lattice. Fluor bisa meleawti plasenta dan dijumpai didalam air susu ibu
pada kadar yang rendah yaitu sama seperti di dalam darah
(WHO,1996;IPCS,2002).

Universitas Sumatera Utara

 Pada kondisi tertentu,kadar fluor pada plasma juga dapat menjadi indikasi
kepada kadar fluor didalam air minum yang dikonsumsi. USNRC (1993)
mengatakan bahawa “ Air merupakan sumber utama untuk pengambilan
fluor,konsentrasi fluor plasma puasa pada dewasa muda dan dewasa dalam
mikromol per liter secara kasarnya sama dengan konsenteasi fluor didalam air
minum dalam unit miligram per liter”.

2.4.1.3 Ekskresi

Fluor diekskresikan secara primer oleh urin (ICPS,2002). Urinary fluor

clearance meningkat dengan pH urin disebabkan oleh penurunan konsentrasi HF.
Pelbagai faktor seperti diet dan obat-obatan yang bisa memberi efek kepada pH
urin dan ini seterusnya akan memberi efek terhadap fluoride clearance dan
retention (USNRC,1993).

2.4.2 Efek terhadap Gigi dan Tulang

Efek fluor yang berlebihan pada gigi dipanggil fluorosis gigi. Fluorosis
gigi merujuk kepada perubahan tampilan enamel gigi yang disebabkan oleh
pengambilan fluor dalam jangka masa panjang ketika gigi sedang berkembang
(Aoba T, Fejerskov O, 2002). Perubahan tampilan enamel gigi adalah warna gigi
menjadi tidak putih,pucat dan buram. Ini bisa berupa tompokan putih yaitu masih
pada tahap ringan sehingga kepada tompokan gelap atau hitam. Warna gigi yang
gelap atau hitam ini terlihat pada fluorosis yang lebih berat dan enamelnya juga
menjadi lunak dan rapuh. Tanda pertamanya berupa erupsi gigi dengan enamel
yang berbintik-bintik (mottled enamel). Fluorosis gigi disebabkan konsumsi fluor
yang terlalu banyak dalam jangka masa panjang ketika gigi masih berkembang
didalam gusi. Jadi hanya anak-anak berumur 8 tahun dan ke bawah yang beresiko
karena ketika usia ini gigi yang permanen sedang berkembang didalam gusi
(CDC,2011). Oleh sebab itu,fluorosis gigi hanya berlaku pada anak-anak,tidak
berlaku pada dewasa. Keparahan kondisi ini tergantung kepada dosis,durasi dan
masa pengambilan fluor.

Universitas Sumatera Utara

 Berlaku peningkatan fluorosis gigi terutamanya yang tahap ringan
disebabkan banyak sumber fluor tersedia yang pada mulanya digunakan untuk
menghalang dari berlakunya karies gigi. Sumber-sumber ini termasuklah air
minum yang difluoridasi dan pasta gigi berfluorida, terutamanya jika pasta gigi ini
tertelan oleh anak-anak ketika menyikat gigi (CDC 2011).

2.4.3 Kanker

Banyak penelitian dilakukan terhadap pekerja terutamanya dalam bidang

peleburan aluminium dilaporkan terdapat peningkatan insiden dan mortalitas
akibat kanker paru,kanker kandung kemih dan juga kanker-kanker lain. Hasil
penelitian Grandjean, Olsen (2004) di Denmark terhadap pekerja pabrik cyrolite
yang berbentuk cohort selama 12 tahun telah menunjukkan hasil yaitu mortalitas
total lebih dari 90%. Kematian pekerja-pekerja ini kebanyakannya adalah akibat
kanker dengan insiden yang paling tinggi adalah kanker paru primer dan kanker
kandung kemih. Grandjean dan Olsen membuat kesimpulan bahawa fluor perlu
dipertimbangkan sebagai antara faktor yang menyebabkan kanker kandung kemih
dan kanker paru primer.
Walaupun banyak penellitian menunjukkan nilai yang signifikan antara
assosiasi berbagai kanker dengan pengambilan fluor didalam air minum, namun
kebanyakan data dari penelitian adalah tidak konsisten dan terdapat kemungkinan
besar kanker disebabkan oleh substansi lain selain dari fluor.

2.4.4 Efek Terhadap IQ

Berdasarkan kepada penemuan reset yang terkini,didapati bahawa fluor(F)

menyebabkan disfungsi neuronal dan cedera pada sinap dengan mekanisme yang
melibatkan produksi radikal bebas dan peroksidasi lipid(Guo et al., 2003;
Shivarajashankara et al., 2001;Rzeuski et al., 1998). Dalam penelitian yang
berkaitan, Wang et al (2005) telah membuktikan bahawa kerusakan DNA pada
otak tikus dewasa karena didedahkan kepada kadar fluor yang tinggi dan kadar
iodin yang rendah. Penelitian terbaru telah mendedahkan bahawa kadar F yang

Universitas Sumatera Utara

tinggi didalam air minum akan menyebabkan depresi abilitas pembelajaran-
memori(learning-memory) pada tikus Winstar (Wu et al., 2006). Terdapat banyak
penelitian yang dilakukan untuk melihat efek kadar fluor yang tinggi didalam air
minum terhadap intelligent quotient (IQ). Penelitian oleh Lu et al (2000) di China
dan Trivedi et al (2007) di India yang mengkaji mengenai efek kadar fluor yang
tinggi didalam air minum terhadap IQ anak-anak telah menunjukkan hasil yang
signifikan yaitu anak-anak yang minum air yang kadar fluornya tinggi
mempunyai IQ yang lebih rendah berbanding anak-anak yang minum air dengan
kandungan fluor yang rendah.
Biomekanisme cara kerja dari fluor yang bia menurunkan IQ masih tidak
jelas namun terdapat bukti yang menyatakan bahawa ini mungkin melibatkan
alterasi lipid membran dan menurunnya aktivitas kholinesterase di otak.Fluor juga
diketahui mempunyai adverse effect terhadap aktivitas kholinesterase yang terlibat
dalam hidrolisis ester choline(Vani,Reddy, 2000). Efek toksik ini bisa
menyebabkan perubahan utilisasi acethylcholine,seterusnya memberi efek
terhadap transmisi impuls saraf pada jaringan otak(Marks et al., 1996; Blaylock,
2007).Dari semua penelitian ini,hasil penelitian banyak mengarahkan bahawa
kadar fluor yang tinggi pada air minum bisa menyebabkan gangguan pada otak
sehingga dapat menurunkan IQ pada seseorang .

2.5 Standard dan Garis Panduan Kadar Fluor didalam Air Minum

Efek fluor sebenarnya lebih bagus diprediksi dengan melihat dosisnya(mg

fluor per kg berat badan per hari), durasi pengambilan fluor dan faktor-faktor lain
seperti usia (fluorosis gigi). Walaubagaimanapun kebanyakan studi epidemiologi
lebih menekankan mengenai efek fluor terhadap gigi dan tulang yang berkolerasi
dengan konsentrasi fluor didalam air minum (mg/l fluor) yang dikonsumsi
berbanding total pengambilan fluor (Fawell et al., 2006).
Pada 1984,WHO telah melakukan satu review yang ekstensif dan
mendapati kekurangan data untuk menyimpulkan fluor menyebabkan kanker dan
defek pada janin. Dalam masa yang sama, WHO mendapati bahawa fluorosis gigi

Universitas Sumatera Utara

berlaku pada kadungan fluor didalam air minum yang melebihi 1.5mg/l dan
fluorosis tulang berlaku pada kadar fluor melebihi 10mg/l. Oleh itu,nilai 1.5mg/l
telah direkomendasi oleh WHOsebagai kadar dimanan fluorosis gigi adalah
minimal (WHO,1984). Nilai 1.5mg/l fluor ini telah dire-evaluasi oleh WHO dan
telah disimpulkan bahawa tiada bukti yang menunjukkan nilai ini perlu direvisi
semula (WHO,1984).
EPA (1974) pula telah menetapkan maximum contaminant level (MCL)
fluor pada air minum yaitu 4.0mg/l atau 4 ppm. MCL ini adalah kadar
kontaminasi maksimal di dalam air minum yang tidak akan menyebabkan efek
samping kepada kesehatan. Dan menurut Depkes (2010) pula, kadar maksimum
fluorida yang diperbolehkan didalam air minum adalah 1,5 mg/liter.

Universitas Sumatera Utara