PENGISIAN FORM PENGKAJIAN GIZI PASIEN

RUMAH SAKIT No. Dok. : No. Revisi: Halaman:

PANTI WILASA “Dr.CIPTO” SPO.PWDC.GIZI.015 00 1/4
Ditetapkan,
STANDAR Tgl. Terbit: Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
4 Maret 2014 dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes

Pengertian Serangkaian kegiatan pendokumentasian yang digunakan untuk melakukan

asuhan gizi pasien yang beresiko mengalami masalah gizi
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan asuhan gizi
pada pasien yang beresiko mengalami masalah gizi, melakukan assesmen,
diagnosa, intervensi, dan monitoring evaluasi kondisi pasien
Kebijakan Pengisian form pengkajian gizi berdasarkan pasien di rawat inap
Prosedur 1. Menuliskan data diri pasien
2. Melakukan assesmen gizi berupa :
a. Antropometri
a.1. Mengukur berat badan pasien bila memungkinkan. Bila tidak,
tanyakan berat badannya dan kapan dilakukan penimbangan.
Bila pasien tidak tahu, ragu atau menimbang berat badan sudah
lama, lakukan pengukuran LILA. Bila pasien terakhir timbang
berat badan dalam keadaan hamil, ada oedema, ada massa,
maupun amputasi, lakukan pengukuran LILA.
a.2. Mengukur tinggi badan pasien bila memungkinkan. Bila tidak,
tanyakan tinggi badannya dan kapan dilakukan pengukuran
tinggi badan. Bila pasien tidak tahu, ragu atau mengukur tinggi
badan sudah lama, lakukan pengukuran tinggi lutut. Bila pasien
terakhir mengukur tinggi badan dalam keadaan tidak bisa
berdiri tegak, lakukan pengukuran tinggi lutut.
 PENGISIAN FORM PENGKAJIAN GIZI PASIEN

RUMAH SAKIT No. Dok. : No. Revisi: Halaman:

PANTI WILASA “Dr.CIPTO” SPO.PWDC.GIZI.015 00 2/4
Tgl. Terbit:
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
4 Maret 2014
Prosedur a.3. Menyimpulkan status gizi pasien menggunakan IMT untuk
pasien dengan usia > 20 tahun, z-score untuk pasien dengan
usia < 20 tahun, atau menggunakan % LILA/ umur.
Tabel IMT untuk orang asia usia > 20 tahun
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal range 18,5 – 22,9
Overweight at risk 23 – 24,9
Obese 1 25 – 29,9
Obese 2 ≥ 30

(sumber. Anurad,Erdembileg et al.2003)

Tabel z-score berat badan berdasarkan usia < 20 tahun
Z tabel Status gizi
< -3 SD Sangat kurus
-3 s/d <-2 SD Kurus
-2 s/d +2 SD normal
3 s/d < 2 SD Overweight
>+2 SD Obesitas
(Depkes RI 2004)
 PENGISIAN FORM PENGKAJIAN GIZI PASIEN

RUMAH SAKIT No. Dok. : No. Revisi: Halaman:

PANTI WILASA “Dr.CIPTO” SPO.PWDC.GIZI.015 00 3/4
Tgl. Terbit:
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
4 Maret 2014
Prosedur Tabel z-score tinggi badan berdasarkan usia < 20 tahun
Z tabel Status gizi
< -3 SD Sangat pendek
-3 s/d <-2 SD Pendek
-2 s/d +2 SD Normal
>+ 2 SD Tinggi
(Depkes RI 2004)

Tabel z-score berat badan berdasarkan tinggi badan

Z tabel Status gizi
< -3 SD Sangat kurus (underweight)
-3 s/d <-2 SD Kurus
-2 s/d +2 SD Normal
>+ 2 SD Overweight
(Depkes RI 2004)

Kriteria status gizi berdasarkan LILA/U

Kriteria Nilai
Obesitas >120% standar
Overweight 110 – 120% standar
Normal 85 – 110% standar
Kurang 60 – 85% standar
Buruk <60% standar
(Buku pengukuran status gizi RSSA 2007)
 PENGISIAN FORM PENGKAJIAN GIZI PASIEN

RUMAH SAKIT No. Dok. : No. Revisi: Halaman:

PANTI WILASA “Dr.CIPTO” SPO.PWDC.GIZI.015 00 4/4
Tgl. Terbit:
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
4 Maret 2014
Prosedur b. Menyimpulkan secara umum sesuai data yang telah didata di atas
c. Apakah pasien memerlukan pengkajian lebih lanjut dan perlu
konsultasi gizi atau tidak
d. Membuat diagnosa gizi pasien terkait masalah yang ditemukan,
menggunakan NCP (problem – etiologi - sign/symptom),
misalnya...(problem)...disebabkan oleh... (etiologi)... ditandai
dengan... (sign/symptom)...
e. Menghitung kebutuhan energi untuk anak menggunakan RDA x BBI
+ (BEE X FS), sedangkan untuk dewasa non diabetes
menggunakan rumus Harris Benedict. Pasien dewasa dengan
diabetes menggunakan rumus Perkeni, kemudian diisikan pada
kolom rencana intervensi gizi
f. Menentukan intervensi gizi yang dilakukan (modifikasi diet,
konsultasi gizi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya)
g. Menentukan rencana monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan
h. Melakukan monitoring dan evaluasi
i. Ahli gizi menuliskan nama, mengisikan tanggal melakukan
pengkajian gizi dan menandatangani form skrining asuhan gizi
pasien
Unit Terkait Instalasi Gizi