CEK LIST PENELITIAN KELENGKAPAN SPJ KEGIATAN BLUD UPTD

PUSKESMAS

NO SPTB : 900 / / / 2015

BLUD :
BENDAHARA PENGELUARAN :
KEPERLUAN : SPJ KEGIATAN BLUD PADA PUSKESMAS TH 2015

NO URAIAN CEK LIST

1 SPTB
2 A2
3 BUKTI PENGELUARAN BELANJA ATK (NOTA/KWITANSI/COPY SSP PPH, PPN)
4 BUKTI PENGELUARAN BELANJA ALAT KEBERSIHAN (NOTA/KWITANSI/COPY SSP PPH, PPN)
5 BUKTI PENGELUARAN REKENING LISTRIK (NOTA/KWITANSI)
6 BUKTI PENGELUARAN REKENING TELEPON (NOTA/KWITANSI)
7 BUKTI PENGELUARAN REKENING AIR (NOTA/KWITANSI)
8 BUKTI PENGELUARAN PERBAIKAN & PEMELIHARAAN ALAT KANTOR (NOTA/KWITANSI)
9 BUKTI PENGELUARAN PERBAIKAN & PEMELIHARAAN KENDARAAN (NOTA/KWITANSI)
10 BUKTI PENGELUARAN PERBAIKAN & PEMELIHARAAN GEDUNG TEMPAT KERJA (NOTA, COPY
SSP PPH, PPN)
BUKTI PENGAMBILAN JASA PELAYANAN KESEHATAN
11 DAFTAR PELAYANAN PASIEN (SESUAI KUNJUNGAN DI P-PACE)

COPY SSP PPN DAN PPH YANG TELAH DISETORKAN

BUKTI PERJALANAN DINAS
12
STRUK BBM, TIKET, PENGINAPAN
13 BUKTI PENGELUARAN FOTOCOPY (NOTA/KWITANSI,COPY SSP, PPH, PPN)
BUKTI PENGELUARAN TAMU KARYAWAN DAN TAMU(NOTA/KWITANSI)
14
COPY SSP PPN DAN PPH YANG TELAH DISETORKAN
BUKTI PENGELUARAN MAKMIN KARYAWAN DAN TAMU(NOTA/KWITANSI)
15
COPY SSP PPN DAN PPH YANG TELAH DISETORKAN
16 BUKTI BELANJA MATERAI DAN BENDA POS (NOTA)
17 BUKTI PENGELUARAN BELANJA MODAL (NOTA, COPY SSP, PPh, PPN)
18 BUKTI PENGELUARAN LAIN YANG DIANGGAP SAH
CATATAN :

PAGUYANGAN
PEJABAT PENATAUSAHAAN PETUGAS VER
KEUANGAN (PPK) - BLUD
BUDI JULIANTO, SKM ........................
NIP. 19700722 199403 1 008 NIP. .................
PAGUYANGAN, ..............................
PETUGAS VERIFIKASI PPK-BLUD
..............................................
NIP. ....................................
 CEK LIST PENELITIAN KELENGKAPAN SPJ KEGIATAN BLUD UPTD
PUSKESMAS

NO SPTB : 900 / / / 2015

BLUD :
BENDAHARA PENGELUARAN :
KEPERLUAN : SPJ KEGIATAN BLUD PADA PUSKESMAS TH 2015

NO URAIAN CEK LIST

1 SPTB
2 A2
3 BUKTI PENGELUARAN BELANJA ATK (NOTA/KWITANSI/COPY SSP PPH, PPN)
4 BUKTI PENGELUARAN BELANJA ALAT KEBERSIHAN (NOTA/KWITANSI/COPY SSP PPH, PPN)
5 BUKTI PENGELUARAN REKENING LISTRIK (NOTA/KWITANSI)
6 BUKTI PENGELUARAN REKENING TELEPON (NOTA/KWITANSI)
7 BUKTI PENGELUARAN REKENING AIR (NOTA/KWITANSI)
8 BUKTI PENGELUARAN PERBAIKAN & PEMELIHARAAN ALAT KANTOR (NOTA/KWITANSI)
9 BUKTI PENGELUARAN PERBAIKAN & PEMELIHARAAN KENDARAAN (NOTA/KWITANSI)
10 BUKTI PENGELUARAN PERBAIKAN & PEMELIHARAAN GEDUNG TEMPAT KERJA (NOTA, COPY
SSP PPH, PPN)
BUKTI PENGAMBILAN JASA PELAYANAN KESEHATAN
11 DAFTAR PELAYANAN PASIEN (SESUAI KUNJUNGAN DI P-PACE)

COPY SSP PPN DAN PPH YANG TELAH DISETORKAN

BUKTI PERJALANAN DINAS
12
STRUK BBM, TIKET, PENGINAPAN
13 BUKTI PENGELUARAN FOTOCOPY (NOTA/KWITANSI,COPY SSP, PPH, PPN)
BUKTI PENGELUARAN MAKMIN KARYAWAN (NOTA/KWITANSI)
14
COPY SSP PPN DAN PPH YANG TELAH DISETORKAN
15 BUKTI BELANJA MATERAI DAN BENDA POS (NOTA)
16 BUKTI PENGELUARAN BELANJA MODAL (NOTA, COPY SSP, PPh, PPN)
17 BUKTI PENGELUARAN LAIN YANG DIANGGAP SAH
CATATAN :

PAGUYANGAN
PEJABAT PENATAUSAHAAN PETUGAS VER
KEUANGAN (PPK) - BLUD

BUDI JULIANTO, SKM ........................

NIP. 19700722 199403 1 008 NIP. .................
PAGUYANGAN, ..............................
PETUGAS VERIFIKASI PPK-BLUD

..............................................
NIP. ....................................
A
" Ati" Snack/Catering
IBU PUJI
JL. DAMSARI-PAGOJENGAN-PAGUYANGAN