RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

BHAKTI PERSADA BHAKTI PERSADA

Jln.Pasar Legi No.145 Barat Magetan Jln.Pasar Legi No.145 Barat Magetan
Telp/Fax (0351) 869384 Email : rsia.bhaktipersada@gmail.com Telp/Fax (0351) 869384 Email : rsia.bhaktipersada@gmail.com

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

No. RM : No. RM :
Nama : Nama :
Diagnosis : Diagnosis :
Terapi : Terapi :
Tanggal Surat Rujukan : Tanggal Surat Rujukan :

Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan : Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan :
1. 1.

2. 2.

Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya : Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1. 1.

2. 2.

Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan
diagnosa di atas pada : diagnosa di atas pada :

Tanggal : Tanggal :
No. Antrian : No. Antrian :

Magetan, ................................. Magetan, ................................

DPJP DPJP