I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita : Fina Hafyan Nur

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 18 September 1995
Kiriman dari/datang sendiri : Datang sendiri
Tanggal dirawat : 19 Oktober 2007
Tanggal diperiksa : 19 Oktober 2007

Ayah: Nama : Rudi Suryana

Umur : 40 tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Penghasilan : (tidak bersedia menyebutkan)
Alamat : Gading Junti Asri Blok V Sangkarhurip Kec. Ketapang
Bandung-Jawabarat

Ibu: Nama : Siti

Umur : 39 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-
Alamat : Gading Junti Asri Blok V Sangkarhurip Kec. Ketapang
Bandung-Jawa Barat

1
 II. ANAMNESIS

2.1. Heteroanamnesis diberikan oleh : Ibu pasien Tanggal : 19 Oktober 2007

2.2. Keluhan Utama : panas badan

2.3. Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 1 hari SMRSI Pasien mengeluh panas badan, panas mendadak naik
terutama dirasakan pada malam hari. Panas turun dengan pemberian obat panas tapi
beberapa jam kemudian naik kembali. Keluhan disertai sakit kepala terutama dibagian
depan. Ibu pasien menyangkal adanya mimisan, mengigil, mengigau, kejang dan
penurunan kesadaran.
Setelah 1 hari dirawat di RSI pasien muntah-muntah ± 4 kali perhari. Tiap kali
muntah sebanyak ± 3 sdm. Muntahan berisi cairan dan sisa makanan. Pasien juga
mengeluh mual dan nyeri di daerah ulu hati.
BAB : sejak sakit BAB berdarah
BAK : warna , jumlah dan frekuensi dalam batas normal
RPK : tidak ada anggota keluarga yang sakit panas badan
RPL : tidak ada tetangga yang sakit panas badan
2.4. Riwayat kehamilan dan persalinan
Anak: ke-1 dari 2 anak. Lahir hidup: - Lahir mati: - Abortus: -
Lahir: aterm, Spontan, ditolong oleh bidan
Berat badan lahir: 3100 gr. Panjang badan lahir: 50 cm

2.5. Tumbuh kembang anak

Kurva berat badan dan tinggi badan dari KMS
Berbalik : 4 bln Bicara 1 kata : 12 bln
Duduk dengan bantuan : 6 bln Bicara 1 kalimat : 18 bln
Duduk tanpa pegangan : 9 bln Membaca : 60 bln
Berjalan 1 tangan dipegang : 12 bln Menulis : 60 bln

2
2.6. Gigi geligi
Pertama : 6 bulan Sekarang:

2.7. Susunan Keluarga

No Nama Umur L/P Jelaskan hubungan keluarga, sehat, sakit (apa)
meninggal (umur, sebab)
1. Rudi. S 40 th L Ayah (sehat)
2. Siti 39 th P Ibu (sehat)
3. Fina H 12 th P Sakit dirawat di RSI
4. Rina 9th P Adik pasien (sehat)

2.8. Immunisasi (Tulis tanggal/umur saat diimunisasi)

Dasar Ulangan Anjuran
BCG 0 bln - HIB -
Scar +
DPT + + + - MMR -
2bln 3bln 4bln
Polio + + + - Hep A -
2 bln 3 bln 4bln
Hepatitis B + + + - Cacar air -
2bln 3bln 4bln
Campak +
9bln

2.9. Makanan
Usia 0 – 4 bln : ASI on demand
Usia 4 – 6 bln : ASI on demand + buah-buahan 1-2 kali + bubur susu 1-2 kali
Usia 6 – 9 bln : ASI on demand + buah-buahan 2 kali + bubur tim saring 2 kali

3
Usia 9 – 12 bln : ASI on demand + buah-buahan 2 kali + bubur susu 1 kali + nasi tim 2
kali.
Usia 12bln-skrg: makanan sesuai dengan pola makan keluarga

2.10. Penyakit dahulu

Batuk – pilek : + Difteri :- Campak :-
Diare :+ Tetanus :- Ginjal :-
Tifus perut :+ Hepatitis :- Asma/alergi :-
Pneumonia :- TBC :- Kejang :-
Batuk rejan :- Cacar air :- Lainnya :-

2.11. Penyakit keluarga

Asma :- Penyakit darah :-
TBC :- Penyakit keganasan :-
Ginjal :- Kencing manis :-
Lain-lain :-

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan Umum

Kesan sakit : sedang

4
Kesadaran : compos mentis
Posisi : tidak ada letak paksa
Penampilan umum : Mental  normal
Fisik  normal

3.2. Tanda Vital

Nadi : 120 x/mnt, regular, ekual, isi cukup
Respirasi : 28 x/mnt, tipe abdominotorakal
Suhu : (aksiler) 38,7 oC
Tensi : 110/70 mmHg

3.3. Pengukuran
Berat badan : 49 Kg
Tinggi badan : 160 cm
( 110 % standar BB/U NCHS WHO)
( 104 % standar PB/U NCHS WHO)
( 98,6 % standar BB/TB NCHS WHO)
Status gizi : baik
Lingkar kepala : - cm
Lingkar dada : - cm
Lingkar perut : - cm
Lingkar lengan atas : - cm
Test RL : tidak dilakukan

3.4. Pemeriksaan sistematik

3.4.1. Rambut : hitam distribusi merata
Kuku : capillary refill < 2 detik
Kulit : pucat (-), sianosis (-)

5
 KGB : tidak teraba membesar

3.4.2. Kepala : simetris, kiri = kanan

Mata : conjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor 2 mm,reflek cahaya +/+
Hidung : PCH (-), sekret (-)
Telinga: sekret (-)
Mulut : bibir lembab, mukosa basah

3.4.3. Leher
KGB : tidak teraba membesar; tortikolis (-)

3.4.4. Dada
3.4.4.1. Dinding dada / paru
Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi (-)
Palpasi : pergerakan simetris kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : VBS +/+, Rh-/-, Wh-/-

3.4.4.2. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat (-), penjalaran (-)
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung murni, regular, murmur (-)

3.4.5. Perut
Inspeksi : datar
Palpasi : lembut; nyeri tekan (+) hepar tidak teraba membesar , tepi
tumpul, kenyal, permukaan rata; lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

6
3.4.6. Genital
Perempuan, tidak ada kelainan

3.4.7. Anus dan rectum

Tidak ada kelainan

3.4.8. Anggota gerak dan tulang

Tidak ada kelainan, tonus otot baik, pergerakan motorik aktif
Reflek fisiologis : +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

19 oktober 2007

V. RESUME

Seorang anak perempuan usia 12 tahun dengan BB : 49 kg, tinggi badan 160 cm,
dengan status gizi

7
 3 hari 4 hari
2 hari dirawat dirawat
1 hari dirawat
dirawat
1hari
SMRSI

- Demam (+) - Demam (+) - Demam (+) - Demam (↓) - Demam (↓)
- Kejang (-) - Kejang (-) - Kejang (-) - Kejang (-) - Kejang (-)
- Muntah (-) - Muntah (+) - Muntah (-) - Muntah (-) - Muntah (-)
- Penurunan - Penurunan - Penurunan - Penurunan - Penurunan
Kesadaran(-) Kesadaran (-) Kesadaran (-) Kesadaran(-) Kesadaran(-)

Riwayat penyakit keluarga
Riwayat persalinan
Riwayat imunisasi
Riwayat nutrisi
: Tidak ada anggota keluarga os yang sedang sakit panas.
: Lahir cukup bulan, lahir spontan, ditolong bidan.
: Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal
Imunisasi ulangan belum lengkap
Imunisasi anjuran belum lengkap
: Kualitas dan kuantitas cukup

Dari pemeriksaan fisik

Keadaan umum: Kesadaran CM, kesan sakit sedang.
Tanda-tanda vital: N : 120 x/ menit
T : 38,7C (aksiler)
R : 28 x/menit
Rambut : Hitam, distribusi merata
Kuku : Capillary refill < 2 detik

8
KGB : Tidak teraba membesar
Mata : Konjungtiva anemis -/-
Hidung : Pernafasan cuping hidung -/-, sekret (-)
Mulut : Bibir lembab, mukosa mulut basah.
Dada
Dinding dada/Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris kiri & kanan,
retraksi intercostalis (-), epigastrium (-)
Palpasi : Pergerakan simetris kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : VBS+/+, Rh-/-, Wh -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Perut
Inspeksi : datar
Palpasi : lembut; nyeri tekan (+), hepar tidak teraba membesar , tepi
tumpul, kenyal, permukaan rata; lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Alat Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan

Anus dan Rektum : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Tonus otot baik, akral hangat. Reflek fisiologik +/+

9
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan
19/10/2007
Darah :

VI. DIAGNOSIS

Differential diagnosis :

Diagnosis tambahan : Bayi perempuan, aterm, AGA, lahir Spontan LBK

Status gizi : baik
Diagnosis kerja : DHF stadium II

VII. USUL PEMERIKSAAN

VIII. PENATALAKSANAAN

Non medika mentosa :

Fototerapi dengan blue lamps
Berikan minum ASI on demand
Segera lakukan transfusi ganti

Medika mentosa :

10
Luminal 3 X 5 mg
Questran 2 X 1/3 bks
Inf D5% 8-12 tts/mnt
Flasbumin 20% isi 50cc, 25 cc/6 jam

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam ad bonam, Quo ad functionam ad bonam

X. PENCEGAHAN

1. Pengawasan dalam masa kehamilan yang baik

2. Menghindari obat-obatan yang dapat membuat bayi menjadi kuning pada masa
kehamilan dan kelahiran (missal: sulfafurazol, novobiocin)
3. Pencegahan infeksi

XI. Follow up harian

KU, PF Order dokter Lab

09 September 2007 S : Kuning Inf D5% : 8-12 tts/mnt
O: Foto terapi 48 jam
- Kuning (+) Luminal 3 X 5 mg
(kepala-kaki) Questran 2 X 1/3 bks
- Demam (-) Cito ulang bil total
- Kejang (-) Flasbumin 20cc (50 cc,
- Muntah (-) u/25cc/ 6 jam
- Penurunan Inf D5% u/8-12 tts/mnt

11
 Kesadaran (-) Sampai flasbumin habis
pakai threeway

09 September 2007 Konsul untuk exchange

transfusi
10 September 2007 Dilakukan exchange Bil Tot : 24,6
08.09 transfusion : Bil direct : 3,0
Siapkan WB fresh 500cc Bil indir : 21,6

Out : in :
1. 20 cc 20cc
2. 25 cc 25cc
3. 25 cc 25cc
4. 25 cc 25cc
CaCl2 1cc
5. 25 cc 25cc
6. 25 cc 25cc
7. 25 cc 25cc
8. 25 cc 25cc
CaCl2 1cc
9. 25 cc 25cc
10.25 cc 25cc
11. 25 cc 25cc
12. 25 cc 25cc
CaCl21cc
13. 25 cc 25cc

12
 14. 25 cc 25cc
15. 25 cc 25cc
16. 25 cc 25cc
CaCl21cc
17. 25 cc 25cc
18. 25 cc 25cc
19. 25 cc 25cc
20. 25 cc 25cc
CaCl21cc
21. 25 cc 25cc
22. 25 cc 25cc
23. 25 cc 25cc
24. 25 cc 25cc
Total : 595 cc 595 cc

10 September 2007 S : Kuning flasbumin stop dulu

O: Inf D5% 12gtt
- Kuning (+)
- Demam (-)
- Kejang (-)
- Muntah (-)
- Penurunan
Kesadaran(-)

11 September 2007 S : Kuning Cek Lab untuk besok Hb : 17,8 g%

O: Leko12000
- Kuning (↓) Tc: 134.000
- Demam (-) Bil Tot : 14,1
- Kejang (-) Bil direct : 3,9
- Muntah (-) Bil indir : 10,2

13
 - Penurunan
Kesadaran(-)

12 September 2007 S : Kuning terapi teruskan Bil Tot : 9,0

O: Bil direct : 3,2
- Kuning (↓) Bil indirect:5,8
- Demam (-)
- Kejang (-)
- Muntah (-)
- Penurunan
Kesadaran(-)

XII. Pembahasan

14
 Ikterus adalah diskolorisasi kuning kulit atau organ lain akibat penumpukan
bilirubin dalam serum. Pada neonatus ikterik pada masa neonatal dapat merupakan
manifestasi daripada suatu penyakit atau keadaan patologis, selain itu dapat merupakan
suatu stadia maturasi fungsional.
Ikterus patologi adalah ikterus yang mempunyai dasar yang atau kadar bilirubinnya
mencapai suatu nilai yang hiperbilirubinemi.
Etiologi Ikterus fisiologis:
- Peningkatan jumlah bilirubin yang masuk ke dalam sel hepar.
- Defek pengambilan bilirubin plasma.
- Defek konjugasi bilirubin.
- Ekskresi bilirubin menurun.
Etiologi Ikterus patologis:
- Anemia hemolitik: isoimunisasi, defek eritrosit, penyakit hemolitik bawaan,
sekunder dari infeksi, dan mikroangiopati.
- Ekstravasasi darah: hematoma, ptekie, perdarahan paru, otak, retroperitoneal dan
sefalhematom.
- Polisitemia.
- Sirkulasi enterohepatik berlebihan: obstruksi usus, stenosis pilorus, ileus

Ikterus dikatakan fisiologi :

1. Timbul pada hari ke-2 dan ke-3
2. Kadar bilirubin indirek tidak melewati 10 mg% pada neonatus cukup bulan dan
12,5 mg% pada neonatus kurang bulan
3. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tak melebihi 5 mg% per hari
4. Kadar bilirubin direct tidak melebihi 1mg%
5. Ikterus menghilang pada 10 hari pertama
6. Tidak terbukti berhubungan dengan keadaan patologik

15
Ikterus dikatakan Patologis :
1. Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
2. Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonatus cukup bulan dan
12,5 mg% pada neonatus kurang bulan
3. Kecepatan peningkatan kadar 5 mg% atau lebih setiap 24 jam
4. Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompabilitas darah,defisiensi enzim
G6PD dan sepsis)
5. Ikterus yang disertai keadaan sebagai berikut
5.1. Berat lahir kurang dari 2.000 gram
5.2. masa gestasi kurang dai 36 minggu
5.3. Asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan.
5.4. Infeksi
5.5. Trauma lahir pad kepala
5.6. Hipoglikemi
5.7. Hiperosmolalitas darah
Hiperbilirubinemi adalah suatu keadaan yang mana kadar bilirubinnya mencapai suatu
nilai yang mempunyai suatu potensi yang menimbulkan kernicterus kalau tidak
ditanggulangi dengan baik
Kern icterus adalah sindroma neurologik yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin
indirek/tak terkonjugasi dalam sel otak.
Stadium 1
Refleks moro jelek, hipotoni, letargi, poor feeding, vomitus, high pitched cry,
kejang.
Stadium 2
Opistotonus, panas, rigiditas, occulogyric crises, mata cenderung deviasi ke atas.
Stadium 3
Spastisitas menurun, pada usia sekitar 1 minggu.

Stadium 4

16
 Gejala sisa lanjut; spastisitas, atetosis, tuli parsial/komplit, retardasi mental,
paralisis bola mata ke atas, displasia mental.

Penatalaksanaan :
Ikterus neonatal dapat dikendalikan dengan mengadakan intervensi pada jalur
metabolismenya cara itu adalah :
1. Mengstimulasi konjugasi
2. Melakukan fotoisomerisasi dengan terapi sinar
3. Menambah zat-zat yang kurang dalam transportasi dan metabolisme
4. mengeluarkan bilirubin dengan transfusi tukar
5. membatasi sirkulus entero hepatis
6. Mengtasi penyebabnya bila mungkin

Photo-therapy
Tujuan : menurunkan kadar bilirubin indirek dalam serum
Prinsip : terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin indirek yang
Mudah larut. Didalam plasma dan mudah diekskresi oleh hati ke saluran
empedu

Indikasi : 1. Pada setiap keadaan dimana kadr bilirubin serum mencapai 10 mg%
Atau lebih. Kecuali telh memenuhi syarat transfusi tukar
2. Pra transfusi tukar
3. Pasca transfusi tukat

Alat-alat : 1. Lampu flouresensi dengan gelombang sekitar 425-475 nm

2. Gelas plexi untuk menahan sinar UV yang berbahaya
3. Jarak antara sumber cahaya dan bayi sekitar 18 inci
4. Lampu digunakan selama 200-400 jam penyinaran kemudian harus
Diganti

17
Transfusi tukar (exchange Transfusion)
Tujuan : Mengganti eritrosit yang dapat dihemolisis dan menurunkan kadar
Bilirubin indirek
Indikasi : Apabila pada suatu saat sijumpai kadar biliribin indirek ≥ 20 mg%
Keadaan lain apabila dijumpai kadar bilirubin tali pusat ≥ 4 mg% dan
Kadar Hb tali pusat < 10 g%

Alat-alat : 1. Semprit dengan 3 cabang

2. semprit 5ml atau 10 ml (2buah) untuk glukonas calcikus 10% dan
Heparin encer
3. Kateter polyethylene kecil sepanjang 15-20 cm ( atau feeding tube
N0. 5-8 French)
4. Piala ginjal (2 buah) serta botol kosong untuk menampung darah yang
Dibuang
5. Alat-alat pembuka vena dan
6. Zat asam, laringoskop neonatus, ventilator bayi, plastik airway,
Dan lain lain yang diperlukan untuk resusitasi.

18