KUESIONER

UMUR :

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah baik-baik setiap pernyataan dibawah ini!

2. Pilihlah alternatif jawaban yang sudah tersedia sesuai dengan kata hati anda
Kemudian berilah tanda silang (X) pada kolom yang sudah disediakan

PERTANYAAN

1. Apakah kamu pernah merokok

a. Ya
b. Tidak (lanjut ke pertanyaan pada tabel)
2. Apakah sampai sekarang masih merokok
a. Ya
b. Tidak
3. Sudah berapa lama kamu merokok
a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun
4. Pada umur berapa kamu mulai merokok
a. Kurang dari 10 tahun
b. Kurang dari 10 tahun
5. Alasan pertama kalo merokok
a. Iseng
b. Penasaran
c. Diajak teman
d. Agar terlihat keren
e. Agar seperti tokoh idola
f. Lainya, sebutkan...........
SIKAP

No Pertanyaan Setuju Tidak setuju

1 Saya akan marah jika teman merokok di depan saya
2 Tidak merokok berarti belum dewasa
3 Merokok jika bersama keluarga
4 Orang tua melarang merokok demi kebaikan kita
5 Saya merokok sehabis makan
6 Dengan merokok terlihat keren
7 Merokok ketika kumpul dengan teman
8 Merokok adalah kebiasaan buruk
9 Peringatan yang ada di kemasan rokok adalah benar
10 Orangtua sebaiknya tidak merokok di depan anak-
anaknya
11 Saya akan merokok untuk menghilangkan stress
12 Saya merokok di ruangan berAC
13 Peraturan kawasan tanpa rokok sebaiknya diadakan di
tempat umum
14 Saya tidak perlu malu jika tercium bau rokok dari mulut
saya
15 Merokok membuat saya lebih percaya diri
16 Saya ingin berheti merokok
17 Merokok ditempat umum hanya merugikan diri sendiri
18 Tidak ada zat racun dalam rokok
19 Rokok membuat kecanduan
20 Asap rokok berbahaya bagi orang sekitar perokok
PENGETAHUAN
No Pertanyaan Benar Salah
1 Rokok adalah tembakau yang digulung, dibungkus kertas dan
diberi tambahan seperti cengkeh
2 Merokok adalah membakar tembakau kemudian dihisap
asapnya
3 Jenis rokok adalah rokok kretek dan rokok putih
4 Jenis rokok adalah rokok tembakau dan rokok herbal
5 Rokok terbuat dari tembakau dan tambahan lainnya
6 Rokok terbuat dari tembakau saja
7 Perbedaan rokok filter dan rokok non filter adalah ada
tidaknya gabus
8 Nikotin, tar, dan timah hitam adalah zat yang terkandung
dalam rokok
9 Merokok dapat menyebabkan kanker
10 Rokok mengandung zat adiktif
11 Endapan berwarna coklat pada gigi disebabkan oleh nikotin
12 Merokok dapat menggangu kesehatan gigi dan mulut
13 Merokok dapat menggangu kesehatan kulit
14 Merokok tidak menyebabkan efek ketergantungan
15 Nikotin dapat menyebabkan batuk
16 Perokok pasif adalah orang yang tidak merokok
17 Merokok dapat menyebabkan kematian
18 Merokok membahayakan orang sekitar
19 Perokok aktif lebih berisiko daripada perokok aktif
20 Merokok menyebabkan penyakit ISPA