Libed Marien Gonzalez García

Jireth Natalia Estrada Herrán

Lina Vanessa Mayorga Páramo
Lizeth Yulieth Obando Moreno
Maria Claudia Varela Pérez
Luis Eduardo Velosa Sanjuan

Salud Integral II
Geriatría

Dr. Carlos Ramírez

 TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO EN EL ADULTO
MAYOR
EQUILIBRIO INESTABILIDAD

Es una habilidad imprescindible Resulta del daño en:

para la vida diaria
▪ Los sistemas sensoriales, motores
Contribuye: ▪ Procesamiento central
▪ La visión
▪ El sistema vestibular Vértigo y mareos son síntomas frecuentes
▪ La propiocepción Estas alteraciones pueden ser resultado de:
en la consulta de la población mayor
▪ Fuerza muscular
▪ Una patología específica (afecta un
componente en particular)
Prevalencia de disfunción vestibular: ▪ Pérdida funcional general y progresiva
30% >65 años
Datos de la encuesta 49,4% 60-69 años relacionada a la edad
nacional de salud y nutrición 60% >80 años
68,7% 70-70 años
para adultos en EE.UU
84,8% >80 años
 El mareo es la causa de ▪ Mareo multisensorial (MMA) 27,04%
Son las causas más
consulta más frecuente en ▪ El vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)25,51% frecuentes de mareos entre
pacientes > 75 años los adultos mayores

La evaluación del trastorno del equilibrio en los Se interpretan frecuentemente como un

pacientes geriátricos suele ser una experiencia “Síndrome geriátrico” en la atención médica
frustrante debido a: primaria
▪ Variedad de síntomas
Cerca del 40% de los pacientes mayores que
▪ Falta de hallazgos específicos en el exa. físico
consultan por mareos al médico, siguen sin
▪ Cantidad de causas probables
diagnostico al año de seguimiento

ALTERACIONES DE LOS RECEPTORES SENSORIALES

RECEPTORES VESTIBULARES
La disminución de la población celular en los receptores del equilibrio genera:
1. Hay evidencia de pérdida de función vestibular con la
edad ▪ Alteración de la infor. de los canales semicirculares ante mvtos cefálicos
▪ Disminución en la ganancia de reflejo vestíbulo ocular
Las células ciliadas tipo I de: 40% ▪ Inestabilidad de la imagen en la retina
▪ Cresta ampular con la edad
▪ Macula utricular y sacular
Reducción simétrica en Clínica: Mareos, inestabilidad y
ambos laberintos aumento de caídas
2. Cambios a nivel de las otoconias, con 3. Cambios a nivel de las células ganglionares,
degeneración otolítica con disminución de las mismas

Genera VPPB
La visión comienza a declinar a partir de
Se sabe que hay trastornos del Medición del reflejo los 50 años, con compromiso de:
equilibrio asociados a cambios en el vestíbulo-ocular  Método
sistema vestibular, pero hay para analizar la pérdida de ▪ Agudeza visual
controversia de cómo evaluar la función vestibular ▪ Sensibilidad al contraste
pérdida de función vestibular generalizada propia del ▪ Adaptación a la oscuridad
relacionada al envejecimiento. adulto mayor ▪ Acomodación y percepción de la
profundidad

VISIÓN
Las personas mayores son más
susceptibles a desarrollar
Brinda información necesaria para moverse efectivamente patologías oftalmológicas:

Se compromete el control ▪ Cataratas 16%

El input visual: Utilizado por el SNC para crear un del equilibrio y la
mapa del ambiente, en el cual se puede analizar ▪ Degeneración macular 9%
capacidad de evitar los ▪ Glaucoma 3%
rápidamente la velocidad y dirección de los objetos obstáculos por una mala
en mvto y localizar obstáculos en el camino En diabéticos e hipertensos se
interpretación de la agregan las retinopatías
información espacial
 SISTEMA SOMATOSENSORIAL

Imprescindible para la marcha y reflejos propioceptivos (control de la postura erecta)

1. El compromiso tanto funcional como estructural del Genera inestabilidad

sistema somato sensorial asociado el envejecimiento postural y en la marcha

2. Cambios en los mecanismos de

procesamiento central:
Compromiso de las Los adultos mayores AL envejecer se
fibras sensitivas tienen compromiso pierden receptores
ocurre más temprano de la propiocepción, de Meissner y de
que el de las vibración y Pacinian, lo que Comprometen la habilidad de
motoras. discriminación que genera una
disminución de los integrar la información sensorial y
dependen del
funcionamiento de umbrales de reducen la capacidad para anular
Hay preferencia en el las fibras percepción de el input sensorial no confiable o
compromiso de las mielinizadas largas. vibración y tacto . discordante
fibras mielinizadas
largas y sus
receptores Las personas Disminución de la
mayores con sensibilidad táctil
polineuropatía tienen plantar en adultos
riesgo de caídas mayores, asociada a
aumentado alteraciones en la
posturografía
 FUERZA MUSCULAR

▪ Se mantiene en niveles óptimos hasta la sexta década de la vida

▪ A los 80 años se ha perdido el 50% de la fuerza Al evaluar una población añosa sana, se ven
alteraciones en los patrones de control postural
Capacidad para Limita la habilidad de estáticos y dinámicos:
Posibilidad
generar fuerza responder inmediato a
de caída ▪ Inestabilidad en bipedestación estática
rápido una pérdida de equilibrio
▪ Problemas en la marcha

ALTERACIONES EN LA POSTURA Y MARCHA

El envejecimiento normal
Esta declinación se correlaciona con funciones
Cambios en el equilibrio
sensorio motoras específicas:
La marcha del anciano sin patología específica es con cautela
y restringida:
En la habilidad para mantener la
estabilidad postural durante la
▪ Pasos mas cortos
bipedestación y para responder ante
▪ Se amplía la base de sustentación
perturbaciones no esperadas
▪ Se incrementa el intervalo de doble apoyo en el suelo
▪ Disminución de la fuerza de M.I
▪ Ausencia del despegue de talón con insuficientes
despegue digital
 Fuerza muscular de M.I
 Sensibilidad periférica
▪ Dificultad a la hora de esquivar obstáculos girando
 Agudeza visual
▪ Dificultad para desarrollar estrategias proactivas y/o
 Tiempo de reacción
reactivas para evitar el obstáculo
▪ Ante un tropiezo menor capacidad de recuperación
▪ Alteración en la acción voluntaria de dar un paso
 PATOLOGÍA CENTRAL

➢ La degeneración progresiva de las fibras nerviosas y alteración de la decodificación sensorial por parte del SNC,
genera un retraso en la conducción de los inputs aferentes, alterando el equilibrio.

➢ Déficit vestíbulo oculomotor y déficit de los comandos oculomotores con compromiso del seguimiento ocular lento,
sistema sacádico y nistagmo optoquinético
➢ Lesiones de sustancia blanca y aumento del tamaño de los ventrículos: Alteraciones del equilibrio y caídas

COMPONENTE PSICOLÓGICO

Pacientes mayores con Pacientes mayores sin

mareos tienen depresión mareos tienen depresión
asociada en un 42% asociada en un 13,2%

El mareo limita las actividades sociales, al restringir el

movimiento y la coordinación motora
 CAÍDAS
Representan uno de los problemas más serios asociados a la
 Entre los 50 y 70 años las fracturas de
muñecas se asocian a un 80% de fallo
vestibular, y suelen ser previas a las de
cadera.
longevidad  Las fracturas de cadera se asocian a
patología vestibular.
 El 25% de los pacientes con fractura de
La inestabilidad y las caídas en el adulto mayor tienen cadera mueren dentro del año.
una alta prevalencia
Factores de riesgo para caídas son:

Impacto en la calidad de vida de los pacientes, por lesiones ▪ Debilidad muscular

que llevan a la incapacidad o la muerte ▪ Historia de caídas
▪ Alteraciones de la marcha y equilibrio
▪ Deficits visuales
Costos en la salud, siendo un motivo de preocupación debido ▪ Artritis
al aumento de la expectativa de vida ▪ Compromiso cognitivo
▪ >80 años
▪ Los que ingieren 4 o > medicamentos
Causa mas importante de hospitalización relacionada a lesiones en
la población adulta mayor Medicamentos que no deberían
indicarse en la población geriátrica:
Propoxifeno, Ketorolac, Amitriptiina,
1 de cada 3 pacientes >65 años sufre por lo menos una caída/año y el Benzodazepinas, Clorpropamida,
10 a 15% de esas caídas se asocian a una lesión grave Indometacina,Clorfeniramina,
Difenhidramina,Naproxeno,Fluoxetina
 MAREO MULTISENSORIAL DEL ANCIANO(MMA) VPPB EN EL ADULTO MAYOR
▪ Atribuido a la edad avanzada asociado a deterioro de múltiples sistemas sensoriales. ▪ Es común que los pacientes mayores con VPPB
▪ Instalación lenta, produce alteraciones vestíbulo oculomotores e inestabilidad progresivas
consulten por mareos, sin síntomas posicionales.

▪ Síntomas relacionado al sistema de equilibrio, neurovegetativos, trastornos auditivos y ▪ Los síntomas suelen estar desde hace varios meses e
psicopatológicos y marcha. incluso años
➢ Dificultad progresiva en la marcha
➢ Algunos pacientes refieren vértigo ▪ Aprenden a moverse lentamente para evitar los
➢ De ortostatismo síntomas clásicos del VPPB
➢ Oscurecimiento de la visión
➢ Incluso pérdida de conciencia
▪ El desafío en el tratamiento es la restricción
▪ Limita la realización de las tareas de la vida diaria musculoesquelética que dificulta la realización de las
▪ Los síntomas mejora al sentarse o acostarse maniobras de diagnóstico y tratamiento
▪ Hay factores de riesgo que se asocian a mareos:
▪ En los pacientes con obesidad, rigidez de cuello o
➢ Cataratas artrosis, no siempre es posible realizar la maniobra de
➢ Hipotensión postural Dix Hallpike
➢ Alteraciones del equilibrio y marcha
➢ Infarto de miocardio
➢ Diabetes
➢ Uso de 3 o > medicamentos

▪ La inestabilidad en el adulto mayor se caracteriza por la combinación de alguno de estos:

➢ Alteraciones en los receptores involucrados en el sistema del equilibrio

➢ Alteraciones en la ejecución motora tanto del control postural como en la marcha
➢ Patología neurológica asociada
➢ Déficit cognitivos
➢ Adm, no controlada de drogas sicoativas
 TRATAMIENTO
.
Debe ser individualizado, teniendo en cuenta las discapacidades propias de cada paciente, las
limitaciones de actividades y la calidad de vida, buscando reducir el riesgo de caídas asociado

Se recomienda un programa de rehabilitación vestibular, que incluya entrenamiento del

equilibrio y de la fuerza muscular sin importar la edad del paciente

Es efectiva para reducir el riesgo de caídas, tanto en los adultos jóvenes, como en los
mayores

La edad avanzada no disminuye los beneficios de la rehabilitación vestibular

Estimular al paciente continuar con actividad física regular, de acuerdo a sus posibilidades, una
vez finalizada la terapia
 pérdida de conocimiento de inicio rápido, por lo
general de corta duración, autolimitada, que se
acompaña de la pérdida del tono postural, con un
rápido retorno a un estado normal de consciencia,
secundaria a hipoperfusión cerebral global y
transitoria, y que se resuelve por completo de modo
espontáneo
Epidemiologia Luego del primer
sincope hay una
incidencia del alrededor
La incidencia aumenta con la edad de las personas. Mayores de 70 del 20-30% a los 3 años
y 80 años de una recidiva

Servicio de urgencias 10% de entradas

en mayores de
65 años

5% de las
hospitalizaciones
totales de el
servicio

15-30% cardiaca
MORTALIDAD 0-12% no cardiaca

5-10% no determinada
 pronostico Los síncopes pueden tener muchas etiologías,
desde las más benignas hasta las más graves. El
pronóstico del síncope depende de la etiología
subyacente

BUEN PRONOSTICO MAL PRONOSTICO

pacientes jóvenes,
aquellos que presentan
sanos, sin
hipotensión ortostática. disautonomía primaria o
enfermedades del aquellos secundaria tienen
Sin embargo, el
corazón y con un ECG que consecuencias a largo
pronóstico depende de
normal. De estos presentan plazo y pueden,
la etiología y,
pacientes, muchos un síncope potencialmente, aumentar
particularmente en las
presentan un síncope reflejo la mortalidad en función
personas mayores, de la de la gravedad de la
vasovagal o sin
comorbilidad enfermedad subyacente
explicación
FISIOPATOLOGIA
COLAPSO DE LA
DISMINUCION DEL RESISTENCIA
GASTO CARDIACO
PERIFERICA DM
EDAD

CAIDA HTA
BRUSCA DE LA
PAS REGULACION DEL
FLUJO CEREBRAL
ALTERADA ENF. CORONARIA

REDUCCION TRANSITORIA DEL FLUJO

SANGUINEO CEREBRAL
ETIOLOGIA

El envejecimiento del tejido nodal facilita el bloqueo

auriculoventricular, la enfermedad del seno y la fibrilación
Trastornos del ritmo auricular. Muchos fármacos (digitálicos, betabloqueantes,
o de la conduccion antiarrítmicos, tricíclicos, diuréticos por la hipopotasemia, etc.)
pueden favorecer los trastornos del ritmo o de la conducción
en un paciente predispuesto.
 Sincopes debidos a
enfermedades cardiacas
estructurales

la embolia pulmonar es otra razón

una obstrucción a la eyección o un
defecto de llenado del ventrículo
izquierdo. La estenosis aórtica es, sin
duda, en ancianos, la causa más
frecuente de síncope cardíaco
obstructivo
en la que se debe pensar en las
personas de edad, ya que, con más
frecuencia que en los adultos
jóvenes, la embolia pulmonar puede
manifestarse a través de una
pérdida de conocimiento inicial

Un dolor anginoso que preceda al síncope debe llevar a

sospechar un ángor sincopal. El infarto de miocardio,
particularmente en su localización más inferior, también
puede, a través de una reacción vagal o de trastornos del
ritmo o de la conducción, manifestarse a través de un
síncope o una lipotimia.
Primera etapa: anamnesis, exploración física y
electrocardiograma ANAMNESIS

Exploración física

Debe buscar consecuencias

traumáticas e incluir una
exploración cardiovascular y
neurológica completa, así
como buscar una
hipotensión ortostática.
También hay que buscar
trastornos de la marcha y el
equilibrio

Segunda etapa: investigaciones

complementarias

Tercera etapa: de descarte

 El Comité de Consenso de la Sociedad Americana
de Enfermedades Autonómicas y de la Academia
Americana de Neurología

Hipotensión ortostática (HO)

Caída de la presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 20 milímetros

de mercurio (mmHg) o de la presión arterial
diastólica (PAD) mayor o igual a 10 mmHg que ocurre en los 3 minutos
posteriores de pasar de la posición supina a la posición erguida.
Se puede hacer una estimación basándose en datos epidemiológicos que
cifrarían la prevalencia entre el 4 y el 33% de la población anciana.

En un reciente artículo publicado en nuestro país, la prevalencia de HO en

ancianos hipertensos en el ámbito de la Atención Primaria fue de un
14,6%.

En pacientes diabéticos se ha visto una prevalencia que puede llegar al 19%7,

aunque la mayor prevalencia de HO se ha observado en enfermos de Parkinson,
con cifras del 60%.
 La HO neurogénica es la consecuencia del
fallo de los reflejos vasomotores simpáticos
que normalmente compensan la caída de
presión arterial al adquirir la bipedestación

SÍNDROME DE BRADBURY-EGGLESTON
O FALLO AUTÓNOMO PURO

Enfermedad idiopática en la que existe una

degeneración selectiva a nivel del sistema
vegetativo, con preservación de todas las demás
funciones neurológicas
 ALTERACIONES SOMÁTICAS

Pacientes de hábito asténico y pobre desarrollo muscular

presentan HO probablemente debida a la disminución
del retorno venoso consecutivo a una acción de bombeo
muscular inadecuado.

Estados de desnutrición

Embarazo
Se pueden encontrar tres mecanismos:

Disminución del volumen sanguíneo total

(diuréticos).

Producción de vasodilatación (nitritos)

Interferencia con los reflejos barorreceptores

(antidepresivos, sedantes). .
Cuando un adulto sano se incorpora de una posición supina a
una posición erguida, alrededor de 500-700 ml de sangre
queda acumulada en la circulación venosa de las
extremidades inferiores.
 La reducción de la volemia produce una drástica
disminución en el retomo venoso al corazón y una
caída del gasto cardiaco.

Activación de los barorreceptores situados en el

Mantenimiento de los niveles de la PA arco aórtico y en las carótidas
sistémica

Se origina un aumento de la frecuencia respiratoria y un

incremento en la tensión muscular e intersticial de las A través del IX y X par craneal esta señal es
piernas. transmitida al centro vasomotor localizado en el
tronco cerebral.

Aumento de la frecuencia cardiaca

Aumento contractilidad miocárdica Se origina una respuesta eferente

mediada por la activación simpática
vasoconstricción

Inhibición del parasimpático

Clínica y aproximación diagnóstica
Mareos, inestabilidad, vértigo posicional, caídas
Marcha Vacilante, inseguridad
Pérdida de conciencia
Sintomática Taquicardia, palidez, angor
Hipotensión Escotomas, visión borrosa, defectos en la
Ortostática percepción de los colores
Tinnitus
Asintomática

El diagnóstico etiológico no siempre es fácil, siendo el

objetivo más importante diferenciar entre causas
neurogénicas y no neurogénicas de HO, es decir, saber si
existe o no disfunción del sistema nervioso vegetativo.
Historia clínica
Antecedentes Antecedentes Historia
Síntomas
Familiares Personales Farmacológica

Derivados de la
hipotensión
Historia de caídas, ortostática Antihipertensivos
limitación de la
Derivados de la Antidepresivos
movilidad, miedo,
Patología vegetativa, disfunción vegetativa
inseguridad o Antianginosos
parkinsonismo dependecia funcional. Situaciones que
modifican los Analgésicos
Antecedentes
síntomas Sedantes
patológicos
Derivados de la
patología sistémica
Exploración física

IdentificaciónPrueba
de la Hipotensión Ortostática
Mecanismo Respuesta Normal
TA y FC en decúbito
Maniobra y bipedestación
de Valsalva Espiración en tubo calibrado Inhibición Vagal, taquicardia
durante 10 seg a 30 mmHg
Exploración Cardiocirculatoria compensadora
Inspiración profunda (5 seg) y Intervalo R-R durante el esfuerzo y
Signos de cardiopatía
espiración alargada (7 seg) después de la prueba >1, 15 seg
Vasculopatía Periférica
Tabla Basculante (Tilt- TA en decúbito y en camilla >60°
Deshidratación Identificar hipotensión ortostática
Test)*
Exploración Neurológica
Pruebas Funcionales Test de sudoración Detectar aumento de la sudoración y
Parkinsonismo
del Sudor termoregulada cuantificación
Neuropatía Central Periférica
Test cuantitativo del reflejo
Signos de disfunción vegetativa
axónico sudoromotor
 METODOS INDIRECTOS

• El mecanismo estándar de medida es

el realizado con el
esfigmomanómetro de mercurio
• Se recomienda calibrar anualmente el
manómetro de mercurio
 METODOS DIRECTOS
la fotopletismografía digital o Finapress,
un método reciente que consta de un
manguito que registra mediante
fotopletismografía Doppler la PA latido a
latido, lo cual permite establecer una
medida más exacta y continua, incluso
durante los cambios posturales (24 hrs)
La medición intraarterial de la PA se
realiza generalmente con un catéter
humeral, utilizándose sólo en
investigación hospitalaria o en
determinadas intervenciones quirúrgicas,
como en tumores productores de
catecolaminas
 METODOS AMBULATORIOS
La automedición de la presión arterial (AMPA)
Estudia la PA a lo largo del día mediante su
determinación fuera del centro sanitario por el
paciente u otra persona debidamente instruida, siendo
la frecuencia de las mediciones variable según las
indicaciones
La monitorización ambulatoria de la presión arterial
(MAPA)
Consiste en un dispositivo consistente en un
manómetro electrónico de inflado automático y un
aparato de registro, con el manguito colocado en el
brazo que llevado durante 24 horas seguidas realiza
determinaciones de la PA a intervalos predefinidos,
generalmente a los 20 ó 30 minutos, en las condiciones
de vida normales del paciente
CONDICIONES ESTANDAR DE MEDICION
DE LA PA
 RECOMENDACIONES
El tomar la presión por la mañana, cuando la PA S es más alta en decúbito, lo
que provoca descensos más acusados de presión y mayor detección de HO
que en medidas vespertinas

Además se apreció un patrón de PAS en decúbito que desciende

significativamente antes de la primera comida (desayuno), elevándose
antes de la comida del mediodía y manteniéndose hasta una hora
después de comer

En definitiva, se cree que la variabilidad postural de la PA depende de la

hora del día más que de la influencia de las comidas
PRONÓSTICO
Tratamiento
Como norma genérica sólo debe tratarse la HO sintomática, siendo el objetivo
terapéutico en la mayoría de los casos la eliminación de los síntomas con
independencia de las cifras tensionales

Tto. Farmacológico y no Reduce riesgo de caídas y No hay evidencia en la reducción

farmacológico hospitalizaciones de la mortalidad

Antes de iniciar tto.

Causas no neurogénicas  Tratamiento Causal
Identificar procesos Causas neurogénicas  Medidas generales y tto. farmacológico
etiológicos que sean
reversibles o que tengan
un tratamiento específico
Tratamiento no farmacológico
La educación del paciente con HO es un elemento de la mayor
importancia para el éxito de cualquier programa terapéutico

MEDIDAS GENERALES
a) Evitar actividades o hábitos que
pueden precipitar o agravar la
hipotensión postural
b) Normalizar el volumen circulante y
evitar sus fluctuaciones
c) Uso de prendas compresivas
d) Evitar medicaciones nocivas
a) Evitar actividades o hábitos que pueden precipitar o agravar la hipotensión postural

Descomposición del movimiento al incorporarse

Los paseos y la natación son

medidas terapéuticas
aconsejables, siempre que se
practiquen en grado ligero y
• Permanecer de pie inmóvil por según tolerancia
mucho tiempo
• El esfuerzo físico intenso
• El ejercicio isométrico
• Exposición a ambientes Vasodilatación esplácnica
calurosos y húmedos Bloquea mediada por la adenosina
• La ingesta de comidas
copiosas
200-250 mg al día
2-3 tazas
b) Normalizar el volumen circulante y evitar sus fluctuaciones

Dieta abundante en líquidos y liberal en cuanto a sal

2-2,5 litro / día 9 y 15 g de cloruro de sodio / día
c) Uso de prendas compresivas
d) Evitar medicaciones nocivas

Mejoran retorno
venoso

Mayor expansión del

volumen intravascular
25-30 cm
Deben ser colocadas por la mañana
mientras el paciente está aún acostado, y
retiradas antes de acostarse por la noche
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se debe dejar claro a los pacientes desde el principio que el
tratamiento de la HO secundaria a la disfunción del sistema nervioso
vegetativo suele ser difícil e imperfecto