BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Umum
1. Identitas Klien.
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan dll.
2. Keluhan Utama.
a. Kesadaran menurun atau tidak adanya kesadaran
b. Dispnea atau pernafasan tidak tampak
c. Pucat
d. Sianosis
e. Nadi karotis teraba
B. Pengkajian Primer
1. Airway atau jalan nafas
Look : lihat pergerakan atau perkembangan dada, terdapat jalan nafas atau tidak,
sianosis atau tidak, adanya retraksi dinding dada atau tidak, ada tidaknyaknya
penggunaan otot-otot tambahan.
Listen : mendengar aliran udara pernafasan, suara pernafasan ada bunyi nafas
tambahan seperti snoring, gorgling atau stridor.
Feel : merasakan adanya aliran udara pernafasan, apakah ada krepitasi, ada atau
tidak pergeseran trakea, ada hematoma pada leher atau tidak, terapa nadi karotis
atau tidak.
2. Breathing atau pernafasan
Look : nadi karotis ada atau tidak, frekuensi pernafasan tidak ada dan tidak
terlihat adanya pergerakan dinding dada, kesadaran menurun, sianosis,
identifikasi pola pernafasan abnormal, periksa penggunaan otot bantu dll.
Listen : mendengr hembusan nafas
Feel : tidak ada pernafasan melalui hidung atau mulut
3. Circulation atau sirkulasi
a. Periksa denyut nadi karotis dan brakialis, kulitas da karakternya
b. Periksa perubahan warna kulit seperti sianosis.
4. Keadaan umum dan tanda-tanda vital :
???????
a. Pernapasan (B1 : Breathing)

- Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.

- Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.

- Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya atelektasis,

pnemotorak atau fibrosis pada pleura.

- Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan bunyi

yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam trakeobronkial
dan alveoli.

- Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan

peningkatan usaha napas)

- Bentuk dada : Perubahan diameter anterior – posterior (AP) menunjukan

adanya COPD

- Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.

- Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru,

obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan
endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.

- Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot
interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi
abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal
tidak mampu menggerakan dinding dada.

- Sputum.

Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya. Mukoid
sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale; sputum yang
purulen (kuning hijau) biasa terjadi pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis
akut; sputum yang mengandung darah dapat menunjukan adanya edema paru,
TBC, dan kanker paru.

- Selang oksigen
 Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan panjangnya tube yang
berada di luar.

- Parameter pada ventilator

Volume Tidal

Normal : 10 – 15 cc/kg BB.

Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status ventilasi

penurunan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya penurunan
ventilasi alveolar, yang akan meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan volume
tidal secara mendadak menunjukan adanya peningkatan ventilasi alveolar yang
akan menurunkan PCO2.

Kapasitas Vital : Normal 50 – 60 cc / kg BB

Minute Ventilasi

Forced expiratory volume

Peak inspiratory pressure

b. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

- Irama jantung : Frekuensi ..x/m, reguler atau irreguler

- Distensi Vena Jugularis

- Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator

- Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung

· S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat

penutupan katup mitral dan trikuspid.

· S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup

pulmonal dan katup aorta.

· S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi ventrikel.

- Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar

pada pasien gangguan katup atau CHF.
- Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik

- Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat terjadi
akibat adanya hipoksia miokardial.

- PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke

lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya
pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis.

- Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.

c. Persarafan (B3: Brain)

- Tingkat kesadaran

Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat
penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan
menurunkan sirkulasi cerebral.

Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang
disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS).

GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap

lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon
motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai
dari ketiga komponen tersebut.

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang

terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..

Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan

sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,

berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor

yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban
verbal.

Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.

Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin
juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk

perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan
oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di
dalam rongga tulang kepala.

Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral

atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran
berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas
(kematian).

Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien.
Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.

GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan
menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka
mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score)
dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya.

Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan

kuku jari)

(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )

disorientasi tempat dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun
tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)

(1) : tidak ada respon

Motor (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi

rangsang nyeri)

(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi

stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan
jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) : tidak ada respon

Hasil pemeriksaan kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol

E…V…M…

Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu

E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Refleks pupil

- Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)

- Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)

 - Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis
penggunaan atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang
menggunakan respirator dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.

Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan

narkotik, heroin.

d. Perkemihan – Eliminasi Uri (B4: Bladder)

- Kateter urin

- Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.

- Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunnya perfusi pada ginjal.

- Distesi kandung kemih

e. Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

- Rongga mulut

Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan
pada lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.

- Bising usus

Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan
palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan
peritonitis. Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit. Penurunan
motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar
selang endotrakeal dan nasotrakeal.

- Distensi abdomen

Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan

memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat
juga terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV.
Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah
 stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya
terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.

- Nyeri

- Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal

- Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya

- Mual dan muntah.

f. Tulang – otot – integumen (B6: Bone)

- Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.

Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis

(ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat
pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar
haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan
ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning)
pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibatpenurunan aliran
darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka waktu lama.

Pada pasien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas
terlihat,. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam,
infeksi. Pada pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat
gangguan pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak steril.

- Integritas kulit

- Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus

C. Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola napas b.d inspirasi dan ekspirasi yang tidak adekuat
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload, afterload dan kontraliktias
D. Intervensi
No. Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan  Manajemen Jalan Nafas
pola napas b.d keperawatan selama 2 x 24jam 1. Posisikan pasien untuk
dengan kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi
 inspirasi dan  Status Pernafasan : Kepatenan
ekspirasi yang tidak Jalan Napas
1. Irama pernafasan dalam batas
adekuat
normal
2. Frekuensi pernafasan dalam
batas normal
3. Berkurangnya dispnea
dengan aktivitas ringan
dalam batas normal
 Status Pernafasan : Pertukaran
Gas
1. Keseimbangan ventilasi dan
perfusi dalam batas normal
2. Berkurangnya dispnea
dengan aktivitas ringan
dalam batas normal
3. Gangguan kesadaran
2. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
jantung b.d keperawatan selama 2 x 24jam
jam
perubahan preload,
Dengan kriteria hasil:
afterload dan  Keefektifan pompa jantung
kontraliktias 1. Berkurangnya suara
jantung abnormal
2. Disritmia
3. Berkurangnya dispnea
dengan aktivitas ringan
dalam batas normal
2. Monitor status pernafasan
oksigenasi sebagaimana
mestinya
3. Masukkan alat
nasopharyngea airway
(NPA) atau oropharyngeal
airway (OPA) sebagaimana
mestinya
 Monitor pernafasan
1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesullitan
nafas
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimestrisan,
penggunaan otot-otot bantu
nafas dan retaksi pada otot
supraclavicular dan
intercosta
3. Monitor pola nafas
(misalnya bradipneu,
takpneu, hiperventilasi,
pernafasan 1;1, apneustik,
respirasi biot dan ataxicl
 Manajemen alat pacu jantung
permanen
1. Monitor terhadap adanya
tanda meningkatnya curah
jantung dalam interval
yang spesifik. Setelah
inisiasi alat pacu jantung
(misalnya meningkatnya
urin output, kulit hangat
dan kering, tidak adanya
nyeri dada, tidak distena
vena jugular dan crackles.
  Status sirkulasi
1. Tekanan darah rata-rata
dalam batas normal
2. Tekanan nadi dalam
batas normal
E. Implementasi
Implementasi sesuai intervensi
F. Evaluasi
 Manajemen Disritmia
1. Monitor perubahan EKG
yang meningkatnya risiko
disritmia (misalnya aritmia,
segmen ST, iskemia dan
pemantauan interval QT)
2. Catat frekuensi durasi
disritmia
3. Bantu pasien dan keluarga
untuk dapat memahami
pemilihan pengobatan dalam
meningkatkan tingkat
(kesadaran) sesuai protokol
institusi
4. Monitor adanya gejala
aritmia, iskemia, dan gagal
jantung (seperti sakit kepala,
pingsan, palitasi, nyeri dada,
nafas pendek) terutama
setiap pertemuan rawat jalan
5. Catat frekuensi dan durasi
disritmia yang terjadi