Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Sartini
2. Alamat dan Telepon : Jl. Muhasan II RT 03 RW 02, Meruyung Depok. 085781190191
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : Wirausaha
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Komposisi Keluarga :

IMUNISASI
NAMA ANGGOTA

BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITI

PENDIDIKAN
KELUARGA

DGN ANAK
S
KELAMIN

KET
UMUR
JENIS

HUB
NO

I II III I II III IV I II III

1. Tn. S L Kepala 61 SD - - -
Keluarga
2. Ny.M P Anak 53 SD -

6. Genogram
 7. Tipe Keluarga : Extended Family
8. Suku Bangsa : Jawa
9. Agama : Islam
10. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
Pendapatan kepala keluarga (Ny. Sartini) yaitu Rp. 2.500.000 / bulan. Pendapatan perbulan klien digunakan untuk kebutuhan
sehari-hari sekeluarga dan membantu kebutuhan sekolah cucu pertamanya. Pendapatan menantu Ny. Sartini tidak terkaji karena
keluarga tidak ingin memberikan informasi tersebut.
11. Aktifitas Rekreasi Keluarga :
Keluarga Ny. Sartini setiap liburan kerja dan liburan anak sekolah sering pergi rekreasi ke tempat wisata terdekat. Salah satunya
tempat wisata “Kampung 99” yang ada di daerah meruyung, menurut keluarga mereka rekreasi ke tempat tersebut untuk
berenang dan melihat hewan-hewan. Selain ke kampung 99 keluarga Ny. Sartini juga sering rekreasi ke Masjid Kubah Emas
yang berada di daerah meruyung.

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
Saat ini keluarga Ny. Sartini berada pada tahap keluarga dengan anak dewasa (pelepasan). Tahap perkembangan ini di dukung
dengan anak pertama Ny. Sartini yang meninggalkan rumah karena sudah berkeluarga.
2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
 Tugas tahapan perkembangan yang belum terpenuhi adalah memperluas lingkaran keluarga, melanjutkan untuk memperbaharui
dan menyesuaikan kembali hubungan pernikahan.
3. Riwayat Keluarga Inti
Keluarga Ny. Sartini dalam keadaan sehat, hanya saja Ny. Sartini sering mengeluh kaki bagian tumit sakit ketika pulang kerja,
dan pernah sekali dalam keadaan normal merasa tidak bernapas atau merasa tersedak sehingga tidak bisa nafas sama sekali.
Selain itu anak ketiga Ny. Sartini sudah 2 kali di rawat di RS dengan penyakit DBD. Keluarga Ny. Sartini tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan dari keluarganya. Keluarga Ny. Sartini juga sudah melakukan imunisasi rutin dan komplit. Setiap keluarga
Ny. Sartini ada yang sakit langsung di bawa ke pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas), pengecekan kesehatan setiap harinya
dilakukan di Posyandu dekat rumah.
4. Riwayat Keluarga Sebelumnya
Keluarga Ny. Sartini tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dari keluarga yang lain.
5. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :
Posyandu, Puskesmas dan Rumah Sakit

III. DATA LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah
Rumah milik sendiri dengan luas 150 m, rumah yang terdiri dari 2 Lantai, lantai pertama terdiri dari 2 Kamar tidur, dapur, ruang
keluarga, ruang makan, 2 Kamar mandi, dan teras. Lantai ke dua terdiri dari tempat cuci 1 ruangan untuk tempat tidur. Spiteng
berada di depan rumah jarak dengan sumber air lebih dari 10 meter, kondisi air jernih dan tidak berbau, air digunakan untuk
mandi, mencuci, dan untuk minum keluarga. Halaman rumah keluarga Ny. Sartini tidak rapih dan tidak tertata sehingga banyak
barang yang seharusnya tidak terpakai masih tersimpan, dan menjadi sumber bakteri maupun sarang nyamuk. Sampah ditampung
ditempat sampah yang berada didepan rumah, yang akan diambil oleh petugas kebersihan 2 hari sekali.
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a. Karakteristik Tetangga :
Dapat berinteraksi sosial dengan baik, lingkungan tetangga cukup ramah, dan dominan mata pencarian tetangga adalah
pegawai swasta.
b. Komunitas RW : Terdapat kegiatan arisan RW dan pengajian rutin
 3. Mobilitas Geografi Keluarga
Keluarga Ny. Sartini pertama menikah dan tinggal di Terogong, Cilandak pada tahun 1980. Kemudian pindah rumah ke
Meruyung pada tahun 1987 sampai sekarang yang menjadi tempat tinggal.
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Dilingkungan keluarga Ny. Sartini sering ada kegiatan gotong royong, arisan RW dan Pengajian. Hubungan antar tetangga
terjalin baik, menurut pengakuan keluarga Ny. Sartini sudah di anggap sebagai sesepuh di lingkungannya.
5. Sistem Pendukung Keluarga
Untuk pengambilan keputusan dilakukan oleh Ny. Sartini karena disini status Ny. Sartini sebagai kepala rumah tangga dalam
keluarga.

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi Keluarga
Terbuka, jika ada masalah maka akan didiskusikan bersama.
2. Struktur Kekuatan Keluarga
Tn.M sebagai kepala keluarga berperan sebagai pengambil keputusan, meskipun tetap lewat musyawarah keluarga.
3. Struktur Peran
a. Ayah : Alm Tn. Sapon, Sebagai Kepala Keluarga
b. Ibu : Ny.Sartini, Sebagai Ibu Rumah Tangga
c. Anak Laki-laki pertama : Tn. Agus Siswanto, Anak pertama yang tinggal bersama keluarga (istri dan anak)
d. Anak perempuan kedua : Ny. Dewi Isnaini, Anak kedua yang tinggal serumah dengan Ny. Sartini bersama suami
dan anaknya
e. Anak perempuan ke tiga : Nn. Nurul Fajriyanti, Anak ketiga yang masih tinggal bersama
f. Anak perempuan terakhir : Nn. Ahyuni Istiqomah, Anak bungsu yang masih tinggal bersama
4. Nilai dan Norma Keluarga
Dalam keluarga Tn.M menekankan etika dan sopan santun dalam bergaul dengan orang lain, saling menghormati dan menghargai
serta berani karena benar.
V. FUNGSI-FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
Keluarga Tn.M termasuk keluarga yang harmonis, interaksi dalam keluarga terjalin dengan baik. Antar anggota keluarga saling
memperhatikan dan menyayangi sehingga tidak ada istilah pilih kasih.
2. Fungsi Sosialisasi
a. Kerukunan hidup dalam keluarga :
Hubungan antar keluarga baik
b. Interaksi dan hubungan dalam keluarga :
Interaksi dan hubungan keluarga baik
c. Anggota keluarga yang dominan dalm pengambilan keputusan :
Ibu (Ny. Sartini)
d. Kegiatan keluarga waktu senggang :
Kegiatan keluarga pada waktu senggang adalah menonton tv dan mengobrol bersama-sama dengan keluarga.
e. Partisipasi dalam kegiatan sosial :
Partisipasi keluarga Ny. Sartini dalam kegiatan social adalah melakukan gotong royong, arisan RW dan pengajian.
3. Fungsi Perawatan Kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan :
Keluarga Ny.Sartini mengetahui kalau dirinya sering sakit di kaki bagian tumit tetapi tidak tahu itu penyakit apa.
b. Membuat keputusan tindakan kesehatan :
Jika dalam keluarga ada yang sakit biasanya membeli obat ke apotek atau makan obat-obatan herbal, tetapi jika dirasa
sakitnya berat dan tidak sembuh dengan obat dari apotek maka akan dibawa ke rumah sakit.
c. Memberikan perawatan kesehatan :
Ny.Sartini tidak memeriksakan kesehatannya ke rumah sakit
d. Memodifikasi lingkungan yang sehat :
Kondisi rumah rapih dan terlihat sehat dengan adanya ventilasi yang cukup
e. Memanfaatkan fasilitas kesehatan
Keluarga Ny. Sartini pergi berobat ke rumah sakit jika dirasa sakitnya sudah berat dan tidak sembuh dengan obat yang
dibeli di apotek. Keluarga Ny. Sartini memiliki jaminan kesehatan untuk berobat yaitu KIS.
 4. Fungsi Reproduksi
Ny. Sartini mempunyai 4 orang anak, satu perempuan dan tiga laki-laki.
5. Fungsi Ekonomi
a. Upaya pemenuhan sandang pangan :
Semua pendapatan yang ada digunakan untuk kebutuhan hidup sehari-hari, dari makan, listrik, air, kebutuhan semua
anggota keluarga dan hal-hal yang tidak terduga.
b. Pemanfaatan sumber di masyarakat :
Sejauh mana keluarga Ny. Sartini dapat memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya untuk peningkatan
status kesehatan keluarga.

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor Jangka Pendek dan Panjang
- Stressor jangka pendek :
Bagi keluarga Ny. Sartini saat ini yang menjadi pikiran adalah biaya untuk kehidupan sehari-hari.
- Stressor jangka panjang :
Bagi keluarga Ny. Sartini yang menjadi pikirannya di masa yang akan datang adalah kesuksesan anak-anak, menantu dan
cucunya.
2. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi / Stressor
Keluarga Ny. Sartini merespon masalahnya dengan cara membantu keuangan keluarga dengan menjadi wirausaha.
3. Strategi Koping yang Digunakan
Apabila Ny. Sartini sedang stress/marah Ny. Sartini lebih baik pergi untuk jalan-jalan kampung.
4. Strategi Adaptasi Disfungsional
Di dalam keluarga Ny. Sartini tidak ada kekerasan
5. Pemeriksaan Fisik

No Variabel Nama Keluarga

. Ny. Sartini Ny. Dewi Isnaini Tn. Erwin Nn. Nurul Nn. Ahyuni An. Nur Afifah
Fajriyanti Istiqomah

1. Riwayat penyakit Asam Urat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
saat ini

2. Keluhan yang Sakit bagian Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
dirasakan kaki terasa
pegal/linu

3. Tanda dan gejala 1. Terkadang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
merasa
pusing
2. Terasa nyeri
pada tumit
4. Riwayat penyakit Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
sebelumnya

5. Tanda-tanda vital TD : 130/80 TD : TD:120/80 TD : 115/80 TD : 120/80 TD : 100/70

mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
110/80 MmHg
RR : 21 x/Menit RR : 20 RR : 18 RR : 19 RR : 22
RR : 18 x/menit
x/Menit x/Menit x/Menit x/Menit
Nadi : 88
 x/Menit Nadi : 82 x/Menit Nadi : 84 Nadi : 80 Nadi : 85 Nadi : 90
x/Menit x/Menit x/Menit x/Menit
AU : 5,5

6.. Sistem  Suara jantung  Suara jantung  Suara  Suara  Suara  Suara
kardiovaskuler S1 dan S2, S1 dan S2, jantung S1 jantung S1 jantung S1 jantung S1
murmur (-) murmur (-) dan S2, dan S2, dan S2, dan S2,
murmur (-) murmur (-) murmur (-) murmur (-)

7. Sistem Respirasi Suara napas Suara napas Suara napas Suara napas Suara napas Suara napas
vesikuler, ronchi vesikuler, ronchi vesikuler, vesikuler, vesikuler, vesikuler,
(-), wheezing (-) (-), wheezing (-) ronchi (-), ronchi (-), ronchi (-), ronchi (-),
wheezing (-) wheezing (-) wheezing (-) wheezing (-)

8 Sistem GI Tract  Perut terlihat  Perut terlihat  Perut terlihat  Perut  Perut  Perut
datar datar datar terlihat terlihat terlihat
 Warna kulit  Warna kulit  Warna kulit datar datar datar
kecoklatan kecoklatan kecoklatan  Warna  Warna kulit  Warna kulit
 Tidak ada  Tidak ada  Tidak ada kulit kecoklatan kecoklatan
pembesaran pembesaran pembesaran kecoklatan  Tidak ada  Tidak ada
organ organ organ  Tidak ada pembesaran pembesaran
 Suara bising  Suara bising  Suara bising pembesara organ organ
 usus normal usus normal usus normal n organ  Suara bising  Suara bising
 Suara usus normal usus normal
bising usus
normal
9. Sistem Normal Persendian pada Normal Normal Normal Normal
Persyarafan daerah kaki terasa
kaku dan nyeri.

10. Sistem  Warna kulit  Warna kulit  Warna kulit  Warna  Warna kulit  Warna kulit
Muskuloskeletal kecoklatan kecoklatan kecoklatan kulit kecoklatan kecoklatan
 Tangan  Tangan kanan  Tangan kecoklatan  Tangan  Tangan
kanan dan dan kiri kanan dan  Tangan kanan dan kanan dan
kiri simetris. simetris. kiri simetris. kanan dan kiri kiri
 Kaki kanan  Kaki kanan  Kaki kanan kiri simetris. simetris.
dan kiri dan kiri dan kiri simetris.  Kaki kanan  Kaki kanan
simetris simetris simetris  Kaki kanan dan kiri dan kiri
 Tidak  Tidak terdapat  Tidak dan kiri simetris simetris
terdapat varises di kaki terdapat simetris  Tidak  Tidak
varises di  Teraba arteri varises di  Tidak terdapat terdapat
kaki brakhialis. kaki terdapat varises di varises di
 Teraba arteri  Tidak terdapat  Teraba arteri varises di kaki kaki
kaki
 brakhialis. edema brakhialis.  Teraba  Teraba  Teraba
 Tidak  Kulit lembab  Tidak arteri arteri arteri
terdapat dan elastis terdapat brakhialis. brakhialis. brakhialis.
edema  Tidak edema  Tidak  Tidak  Tidak
 Kulit lembab menderita  Kulit lembab terdapat terdapat terdapat
dan elastis kelumpuhan dan elastis edema edema edema
 Tidak (kekuatan otot  Tidak  Kulit  Kulit  Kulit
menderita baik) menderita lembab dan lembab dan lembab dan
kelumpuhan kelumpuhan elastis elastis elastis
(kekuatan (kekuatan  Tidak  Tidak  Tidak
otot baik) otot baik) menderita menderita menderita
kelumpuha kelumpuhan kelumpuhan
n (kekuatan (kekuatan (kekuatan
otot baik) otot baik) otot baik)
11 Sistem Genetalia Normal Normal Normal Normal Normal Normal

6. Harapan Keluarga
Harapan keluarga Ny. Sartini adalah dapat melihat anak-anaknya menjadi orang yang mandiri dan sukses, dan bisa menikmati
masa tua mereka dengan keadaan sehat dan bahagia berkumpul bersama anak-anak serta cucunya.