PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
Jln. P. Diponegoro No. 91 Yogyakarta Kode Pos : 55231
Telp.:(0274) 554 801 Fax : (0274) 554 801 Ext 806
E MAIL : puskjt@jogjakota.go.id
HOT Line SMS : 08122780001 HOT LINE E MAIL : upik@jogjakota.go.id
WEB SITE : www.jogjakota.go.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Sehubungan pada tanggal ................................................... tidak dapat melaksanakan tugas

dan tanggung jawab sebagaimana mestinya
karena ........................................................................... , maka saya melimpahkan tugas dan
wewenang kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Demikian Surat Pelimpahan Tugas dan Wewenang ini dibuat untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Yogyakarta, ..............................
Yang Menerima Tugas, Yang Melimpahkan Tugas,

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jetis

dr Salfida Mariani, M.K.M