KESEHATAN INTELEGENSIA ( UNTUK MURID SD, SMP,SMA SEDERAJAT )

Petunjuk Pengisian
* Jawaban diharapkan adalah jawaban sejujurnya sesuai dengan kondisi yang dialami/dilakukan anak dalam 6 bulan terakhir.
* Untuk setiap pertanyaan, beri tanda (v) pada kotak jawaban.
Nama :
Kelas :
Sekolah :
NO PERTANYAAN TIDAK KADANG- B. DOMINASI OTAK
JENIS SELALU
A. MODALITAS BELAJAR PERNAH KADANG 1
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya V 2
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau membaca
2 V 3
tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan A 4
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis V 5

5 Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik. V 6

6 Senang melakukan tugas dengan di dikte A 7

7 Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik K 8

8 Senang membaca V 9
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga V 10
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat K 11
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta V 12

12 Suka mengikuti petunjuk lisan A 13

13 Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan informasi. A 14

14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. A 15
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. A 16
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. A 17

17 Suka mendengarkan musik A 18

Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu (mengetuk-
18 K 19
ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
 Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki
19 K 20
sesuatu.
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar K Jumlah
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara K
22 Terampil berolah raga. K
23 Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud pikirannya. V
24 Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami K

Keterangan jawaban:
Tidak pernah: tidak melakukan sama sekali dalam 6 bulan terakhir Jumlah V =
Kadang-kadang: kadang melakukan kadang tidak dalam 6 bulan terakhir Jumlah A =
Selalu: terus menerus melakukan dalam 6 bulan terakhir Jumlah K =
B. DOMINASI OTAK YA TIDAK
Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
Sangat peka terhadap kritikan?
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO, balok susun?
Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah
kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik?
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat mengerjakan
pekerjaan dengan baik di dalam kelas?
Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan
berekreasi di taman hiburan?
Cenderung pemalu?
Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?
Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan
permainan kata ?
Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun
yang lalu, secara gamblang detailnya ?
Jumlah

Keterangan Penilaian
Ya : 1
Tidak : 0
Keterangan jawaban:
ya: jika pertanyaan sesuai degan kondisi anak
tidak: jika pertanyaan tidak sesuai dengna kondisi anak
 Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak

Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)

usia 4 - 10 thn

Untuk setiap pernyataan,beri tanda (v) pada kotak kolom sesuai dengan kondisi anak,
sebagaimanayang terjadi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam bulan terakhir (semua
harus dijawab !!)
Skor
Skor
No Pernyataan Tidak Agak
Benar Anak
Benar Benar
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain
Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu
2 lama
Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau
3 sakit-sakit lainnya
Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau
4 pensil, anak bersedia berbagi dengananak-anak
lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan
Cenderung menyendiri, lebih suka bermain
6 seorang diri
Umumnya bertingkah laku baik, biasanya
7 melakukan apa yang disuruh oleh orang dewasa
Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir
8
Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa
9 atau merasa sakit
Terus menerus bergerak dengan resah atau
10 menggeliat-geliat
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik
Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau
12 mengintimidasi mereka
Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
13
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain
Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat
15 berkonsentrasi
Gugup atau sulit berpisah dengan
16 orangtua/pengasuhnya pada situasi baru, mudah
kehilangan rasa percaya diri
Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih
17 muda
18 Sering berbohong atau berbuat curang
Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di
19 ancam oleh anak-anak lain
Sering menawarkan diri untuk membantu orang
20 lain (orang tua, guru, anak-anak lain)
Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu
21 tentang akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain
Lebih mudah berteman dengan orang dewasa
23 daripada dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut
Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun,
25 mampu menyelesaikan tugas atau pekerjaanrumah
sampai selesai
 RAHASIA
JAWABAN KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
NAMA SEKOLAH : KELAS :
ALAMAT :
NAMA PESERTA DIDIK : JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR : USIA :
NAMA ORANG TUA/WALI :

A. RIWAYAT KESEHATAN B. RIWAYAT IMUNISASI C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA D. GAYA HIDUP

1. Ya / Tidak 1. Ya / Tidak 1. Ya / Tidak / Tidak Tau 1. Selalu / Kadang / Tidak Pernah
2. Ya / Tidak 2. Ya / Tidak 2. Ya / Tidak / Tidak Tau 2. Selalu / Kadang / Tidak Pernah
3. Ya / Tidak 3. Ya / Tidak 3. Ya / Tidak / Tidak Tau 3.
4. Ya / Tidak 4. Ya / Tidak 4. Ya / Tidak / Tidak Tau 4. Ya / Tidak
5. Ya / Tidak 5. Ya / Tidak 5. Ya / Tidak / Tidak Tau 5. Ya / Tidak
6. Ya / Tidak 6. Ya / Tidak / Tidak Tau 6. Ya / Tidak
7. Ya / Tidak 7. Ya / Tidak / Tidak Tau 7 Ya / Tidak
8. Ya / Tidak 8. Ya / Tidak / Tidak Tau E. KESEHATAN REPRODUKSI
9 Ya / Tidak 9. Ya / Tidak / Tidak Tau PUTRI
10 Ya / Tidak 10. Ya / Tidak / Tidak Tau 1. < 8 th / 8-15 th / > 15 th
11 Ya / Tidak 11. Ya / Tidak / Tidak Tau 2. Ya / Tidak
12. Ya / Tidak / Tidak Tau 3. Ya / Tidak
F. KES. MENTAL EMOSIONAL G. KESEHATAN INTELEGENSIA 4. Ya / Tidak
1. TB / AB / B G.1. MODALITAS NBELAJAR G.2. DOMINASI OTAK 5. Ya / Tidak
2. TB / AB / B 1. TP / KK / SLL 1. Ya / Tidak 6. Ya / Tidak
3. TB / AB / B 2. TP / KK / SLL 2. Ya / Tidak PUTRA
4. TB / AB / B 3. TP / KK / SLL 3. Ya / Tidak 1. Ya / Tidak
5. TB / AB / B 4. TP / KK / SLL 4. Ya / Tidak 2. Ya / Tidak
6. TB / AB / B 5. TP / KK / SLL 5. Ya / Tidak 3. Ya / Tidak
7. TB / AB / B 6. TP / KK / SLL 6. Ya / Tidak 4. Ya / Tidak
8. TB / AB / B 7. TP / KK / SLL 7. Ya / Tidak
9. TB / AB / B 8. TP / KK / SLL 8. Ya / Tidak
10. TB / AB / B 9. TP / KK / SLL 9. Ya / Tidak
11. TB / AB / B 10. TP / KK / SLL 10. Ya / Tidak
12. TB / AB / B 11. TP / KK / SLL 11. Ya / Tidak
13. TB / AB / B 12. TP / KK / SLL 12. Ya / Tidak
14. TB / AB / B 13. TP / KK / SLL 13. Ya / Tidak
15. TB / AB / B 14. TP / KK / SLL 14. Ya / Tidak
16. TB / AB / B 15. TP / KK / SLL 15. Ya / Tidak
17. TB / AB / B 16. TP / KK / SLL 16. Ya / Tidak
18. TB / AB / B 17. TP / KK / SLL 17. Ya / Tidak
19. TB / AB / B 18. TP / KK / SLL 18. Ya / Tidak
20. TB / AB / B 19. TP / KK / SLL 19. Ya / Tidak
21. TB / AB / B 20. TP / KK / SLL 20. Ya / Tidak
22. TB / AB / B 21. TP / KK / SLL
23. TB / AB / B 22. TP / KK / SLL
24. TB / AB / B 23. TP / KK / SLL
25. TB / AB / B 24. TP / KK / SLL

Ket : Ket :
TB : Tidak Benar TP : Tidak Pernah
AB : Agak Benar KK : Kadang Kadang
B : Benar SLL : Selalu
Kuesioner untuk peserta didik SMP/SMA/SMK/MA
Kesehatan Mental Emosional
11 –18 tahun

Pilih jawaban anda sesuai dengan sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan
terakhir
SEMUA HARUS DIJAWAB !!!

PERNYATAAN
1.     Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain
4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya berbagi dengan orang
lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau merasa sakit
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu teman baik/sahabat atau lebih
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain
melakukannya apa yang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya
15. Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian pada apapun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan rasa percaya diri
17. Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang tua, guru atau anak-
anak
21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah, atau darimana
saja
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang-orang
seumur saya
24. Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian
yang baik terhadap apapun

Terima kasih banyak atas bantuan anda

G. KESEHATAN INTELEGENSIA ( UNTUK MURID SD, SMP,SMA SEDERAJAT )

NO PERNYATAAN G.2. DOMINASI OTAK

G.1. MODALITAS BELAJAR 1
1 Saya suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya 2

2 Saya memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau membaca tulisan 3

3 Saya memahami sesuatu dengan mendengarkan/petunjuk lisan 4

4 Saya mudah mengikuti instruksi/perintah tertulis 5

5 Saya bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik. 6

6 Saya senang melakukan tugas dengan cara di dikte 7

7 Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar /puzzles dengan baik 8

8 Saya senang membaca 9
9 Saya mudah memahami penjelasan dengan bantuan alat peraga 10
10 Saya suka mencatat dan membuat daftar sesuatu yang ingin saya ingat 11
11 Saya mudah mengikuti petunjuk denah di peta 12

12 Saya suka mengikuti petunjuk lisan 13

13 Saya suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan informasi. 14

14 Saya masih membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. 15
15 Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal. 16
16 Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. 17

17 Saya suka mendengarkan musik 18

Saya suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu (mengetuk-ngetuk

18 19
pena, menggoyang-goyang tungkai).
Saya suka bekerja dengan tangan saya sendiri dalam membuat atau memperbaiki
19 20
sesuatu.
20 Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar
21 Saya suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara
22 Saya terampil berolah raga.
23 Saya suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud pikirannya.
24 Saya harus melakukan apa yang telah saya pelajari agar mudah dipahami

Keterangan jawaban:
Tidak pernah: tidak melakukan sama sekali dalam 6 bulan terakhir
Kadang-kadang: kadang melakukan kadang tidak dalam 6 bulan terakhir
Selalu: terus menerus melakukan dalam 6 bulan terakhir
G.2. DOMINASI OTAK
Saya suka bergerak dan banyak beraktivitas
Saya kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis

Saya sangat peka terhadap kritikan

Saya terampil dalam menyusun mainan (building toys) misalnya robot LEGO, balok
susun
Saya terampil dalam menyusun bongkar pasang gambar dan mazes
Bila dibacakan sebuah buku kepada saya sebanyak 2 atau 3 kali, saya dapat
mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik
Menurut saya sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat
mengerjakan pekerjaan dengan baik di dalam kelas
Saya mudah teralih perhatian, atau sering melamun
Saya tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten

Saya cenderung berbuat dulu baru berpikir

Harus memotong label baju sebelum dikenakan
Saya hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman

Saya sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan
berekreasi di taman hiburan
Saya cenderung pemalu
Saya harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan

Saya senang bersaing dan tidak mau kalah

Saya memiliki rasa humor yang baik
Saya mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan
permainan kata

Saya selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru

Saya mampu mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun
yang lalu, secara gamblang detailnya

Keterangan jawaban:
ya: jika pertanyaan sesuai degan kondisi anak
tidak: jika pertanyaan tidak sesuai dengna kondisi anak
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHAT

PUSKESMAS : BURNEH KAB/KOTA : BANGKALAN

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI 37 / 3

Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Risiko

HI
Jml sasaran Yang di jaring Imu TB/ Ane PE
No Nama Sekolah nisas U mia RT
N SK K G O (Stu
P Jml i EN
L P JML L ntin L P SI
g)
1 SDN BURNEH 1 0 20 45 22 19 41 20 32 0 2 7 0 0 0 0 0
2 SDN BURNEH 2 26 22 48 26 19 45 36 36 1 1 7 0 0 0 0 0
3 SDN BURNEH 3 11 13 24 11 9 20 14 17 1 0 2 0 0 0 0 0
4 SDN BURNEH 4 2 0 2 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SDN BURNEH 5 12 5 17 11 5 16 9 13 0 2 1 0 0 0 0 0
6 SDIT ASSHOMADIYAH 18 14 32 17 14 31 2 27 0 0 4 0 0 0 0 0
7 SDN LANGKAP 1 8 8 16 4 6 10 6 10 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SDN LANGKAP 2 25 16 41 22 14 36 27 32 0 0 4 0 0 0 0 0
9 SDN LANGKAP 3 10 13 23 6 9 15 11 15 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SDN LANGKAP 4 5 4 9 4 3 7 6 7 0 0 0 0 0 0 0 0
11 SDN LANGKAP 5 8 4 12 8 4 12 0 9 1 1 1 0 0 0 0 0
12 SDN BANANGKA 1 12 14 26 11 14 25 2 24 1 0 0 0 1 0 0 0
13 SDN BANANGKA 2 27 17 44 26 17 43 21 39 1 0 3 0 0 0 0 0
14 SDN BANANGKA 3 8 3 11 7 3 10 10 9 0 1 0 0 0 0 0 0
15 SDN BANANGKA 4 7 13 20 6 10 16 0 14 1 1 0 0 1 0 0 0
16 MI ITTIHADIYAH 10 5 15 10 4 14 13 13 0 0 1 0 1 0 0 0
17 SDI ROUDLATUL MUTAALLIMIN 8 8 16 6 8 14 2 12 0 0 2 0 0 0 0 0
18 SDN ALASKEMBANG 1 5 7 12 5 7 12 6 9 0 2 1 0 0 0 0 0
19 SDN ALASKEMBANG 2 14 15 29 11 12 23 18 22 0 1 0 0 0 0 0 0
20 SDN ALASKEMBANG 3 8 2 10 4 2 6 0 5 0 1 0 0 1 0 0 0
21 MI HUSNUL HOTIMAH 7 2 9 7 2 9 2 4 2 3 0 0 0 0 0 0
22 MI THORIQUL HUDA 8 8 16 4 6 10 6 8 1 0 1 0 2 0 0 0
23 SDN TUNJUNG 1 48 30 78 46 29 75 48 64 1 3 7 0 2 0 0 0
24 SDN TUNJUNG 2 26 15 41 25 14 40 9 36 2 0 1 0 1 0 0 0
25 SDN TUNJUNG 3 12 18 30 9 18 27 18 24 0 3 0 0 0 0 0 0
26 SDN TUNJUNG 4 21 15 36 20 13 33 24 31 0 3 0 0 0 0 0 0
27 SDN TUNJUNG 5 11 7 20 5 6 11 0 7 2 2 0 0 2 0 0 0
28 SDI TAMAN ILMU 4 10 14 3 9 12 9 10 1 0 1 0 0 0 0 0
29 SDN KAPOR 11 13 24 10 10 20 1 14 1 5 0 0 0 0 0 0
30 SDN PANGOLANGAN 1 7 12 19 7 12 19 16 19 0 0 0 0 0 0 0 0
31 SDN PANGOLANGAN 2 7 4 11 7 3 10 6 9 0 0 1 0 1 0 0 0
32 SDN PERRENG 1 13 17 30 11 18 29 11 25 0 4 0 0 1 0 0 0
33 SDN PERRENG 2 24 22 46 21 14 35 6 31 1 2 1 0 0 0 0 0
34 SDN SOBIH 1 11 17 28 10 15 25 18 17 0 6 2 0 0 0 0 0
35 SDN SOBIH 2 3 2 5 1 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
36 SDN BINOH 1 30 20 50 22 21 43 10 31 3 7 2 0 6 0 0 0
37 SDN BINOH 2 11 13 24 10 11 21 0 20 0 1 0 0 0 0 0 0
38 SDN BINOH 3 6 5 11 3 5 8 1 3 0 5 0 0 0 0 0 0
39 SDN JAMBU 1 19 9 28 18 9 27 13 23 0 4 0 0 0 0 0 0
40 SDN JAMBU 2 16 9 25 15 7 22 11 20 0 2 0 0 0 0 0 0

TOTAL 544 453 997 473 402 875 412 745 20 62 49 0 19 0 0 0

Bangkalan, 7 Nopember 2016

Pengelola UKS

IKA WAHYUNINGTIYAS
NIP. 19840330 201001 2 033
ASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

PROVINSI : JAWA TIMUR TAHUN AJARAN : 2016

Mata /penglihatanTelinga / PendengaranRisik Gangguan Mental Modalitas Belajar Dominasi otak

GAN Gan o Emosional
Lo
GGU Kari Kelai w Buta Kac g berh
AN es nan Vi war a Infek Seru guan ub dg Audi Visual Kines Otak Otak
KULIT Refr si na mat si men Pen gaya E C H P Pr o tetik Kanan Kiri
aksi on a deng hidup
aran
0 31 0 0 0 0 0 2 0 2 2 25 5 9 4 25 25 24 1 0
0 45 0 0 0 0 0 32 0 16 9 35 5 22 5 33 30 32 2 0
0 15 0 0 0 0 0 14 0 10 7 16 4 11 2 18 18 18 0 0
0 2 0 0 0 0 0 2 0
1 11 0 0 0 0 0 16 0 0 6 12 1 2 0 12 12 12 3 0
1 22 0 0 1 0 0 17 0 0 6 30 5 16 8 20 20 20 2 0
1 10 0 0 0 0 0 9 0 7 1 9 1 4 2 9 4 10 0 0
2 29 0 0 0 0 0 31 0 1 4 31 3 11 4 29 27 27 2 0
0 14 0 0 0 0 0 13 0 0 7 13 2 10 0 13 10 9 0 0
0 5 0 0 0 0 0 7 0 3 2 6 1 4 1 6 6 5 0 0
3 11 0 0 0 0 0 12 0
3 24 0 0 0 0 0 15 0 0 1 4 1 2 1 6 6 2 0 0
0 35 0 0 0 0 0 39 0 36 2 32 4 14 7 30 30 33 1 0
1 9 0 0 0 0 0 7 0 0 0 10 0 0 0 10 10 10 0 0
0 14 0 0 0 0 0 16 0 0 0 2 0 14 14 14 14 14 0 13
9 14 0 0 0 0 0 10 0 2 6 14 1 7 1 12 13 12 0 0
1 11 0 0 0 0 0 11 0 7 1 8 0 5 1 7 3 8 0 0
2 10 0 0 0 0 0 10 0 8 7 12 1 7 4 12 9 10 0 0
2 19 0 0 0 0 0 21 0 2 5 20 2 15 2 20 18 19 1 0
0 5 0 0 0 0 0 3 0
0 9 0 0 0 0 0 9 0 3 0 4 0 2 1 4 2 4 0 0
0 9 0 0 0 0 0 8 0 2 4 9 1 5 0 8 8 10 1 0
2 66 0 0 0 0 0 56 0 20 7 52 6 20 5 54 53 52 4 0
0 37 0 0 0 0 0 29 0 4 2 28 2 6 3 30 14 26 0 0
0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 6 20 3 15 10 21 22 21 0 0
1 32 0 0 0 0 0 19 0 14 8 33 7 23 0 31 30 32 2 0
0 9 0 0 0 0 0 5 0
0 11 0 0 0 0 0 3 0 3 0 3
0 16 0 0 0 0 0 14 0 2 4 18 1 5 17 16 12 18 0 0
1 15 0 0 0 0 0 15 0 8 6 17 5 11 1 16 16 15 1 0
0 10 0 0 0 0 0 9 0 4 2 10 4 5 4 9 10 9 1 1
0 29 0 0 0 0 0 3 0 29 2 21 0 5 13 25 23 25 0 1
14 31 0 0 0 0 0 23 0 30 3 24 6 16 21 26 27 30 2 1
0 23 0 0 0 0 0 0 0 7 2 15 2 5 6 18 18 18 0 0
2 2 0 0 0 0 0 0 0
7 36 0 0 0 0 0 32 0 0 12 29 2 19 16 28 27 28 1 0
2 20 0 0 1 0 0 9 0 0 4 20 2 6 1 17 16 17 2 0
1 8 0 0 0 0 0 6 0 8 2 7 0 7 4 5 3 6 0 0
0 24 0 0 0 0 0 18 0 7 4 21 4 16 2 20 20 20 0 0
12 21 0 0 0 0 0 20 0 3 7 19 2 10 2 19 20 19 1 0

68 769 0 0 2 0 0 565 0 238 141 626 83 329 162 623 576 615 27 19

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Burneh

drg. Hj.HANDAYANINGSIH
NIP. 19640306 199203 2 003
Dominasi otak Peng Kebu garan
guna Jasmani
Otak an Dirujuk
Kiri - Alat Kur
Kanan Bant Baik ang
u
24 41 2
31 45 20
19 20 9
2 2
10 16 6
18 31 8
15 10 6
31 36 11
12 15 6
6 7 7
12 12
23 25 15
35 43 39
11 10 7
5 16 11
14 14 10
8 14 11
12 12 10
20 23 21
6 3
4 9 9
8 10 8
50 75 24
30 40 19
22 27 0
31 33 19
11 5
10 12 3
20 20 14
16 19 15
8 10 9
26 29 3
32 35 23
18 25 0
2 0
29 43 25
13 21 9
8 8 6
20 27 18
21 22 9

660 875 434