PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

UPT PUSKESMAS KECAMATAN EMPANG

PENGANTAR RAWAT INAP PUSKESMAS

Nomor : 853 / / IX 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Penderita : Umur : Bln / Thn
Nomor Kartu : No Telp/HP :
Alamat :
Diagnosis :
Tanggal Masuk :

Dianjurkan untuk dirawat inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut di atas.

Empang,

Dokter yang merawat

dr. Nugroho Sofian Aji

NIP. 19831229 201408 1 001

BUKTI PELAYANAN RITP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Hubungan Keluarga :

Menerangkan bahwa :
Nama Penderita : Umur :
Nomor Kartu : No Telp/HP :
Alamat :
Diagnosis :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

Telah mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Empang selama ____________ ( ) hari.

Empang,

Yang Membuat Penyataan

_________________________

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Nomor Telepon :
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan
oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”
 UPT PUSKESMAS LABUHAN BADAS
UNIT RAWAT INAP
RESIME PERAWATAN

Nama : No Register :
Umur : Keterangan :
Jenis Kelamin : Tgl Masuk :
Alamat : Tgl Keluar :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Tanggal Pemeriksaan FISIK Catatan Dokter Waktu (Jam) Catatan Perawat

Dokter Penanggung Jawab Pasien

( )
6.078431
 Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : ....................................................................................................................................................

NAMA DOKTER : ....................................................................................................................................................
PEMBERI PELAYANAN : Dokter/Bidan *)...............................................................................................................
ALAMAT : ....................................................................................................................................................
TELEPON : ....................................................................................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ....................................................................................................................................................
ALAMAT : ....................................................................................................................................................

TELEPON : ....................................................................................................................................................

Adalah yang bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga *) dari pasien:

NAMA : ....................................................................................................................................................
NOMOR KARTU : ....................................................................................................................................................
UMUR : ....................................................................................................................................................
ALAMAT : ....................................................................................................................................................

TELEPON : ....................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk :

1. Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB suntik/Pemasangan atau pencabutan IUD/implant)*
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

..........., .............. 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

(..........................) (..........................)

Ket : *) Coret yang tidak perlu

..................................
..................................
......................
..................................
..................................

..................................
..................................

..................................

..................................
..................................
..................................
..................................

..................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS KECAMATAN EMPANG

PENGANTAR RAWAT INAP PUSKESMAS

Nomor : 853 / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Penderita : Umur : Bln / Thn
Nomor Kartu : No Telp/HP :
Alamat :
Diagnosis :
Tanggal Masuk :

Dianjurkan untuk dirawat inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut di atas.
Empang, _____________________
Dokter yang merawat

dr. Nugroho Sofian Aji

NIP. 19831229 201408 1 001

BUKTI PELAYANAN RITP

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Hubungan Keluarga :

Menerangkan bahwa :
Nama Penderita : Umur : Bln / Thn
Nomor Kartu : No Telp/HP :
Alamat :
Diagnosis :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

Telah mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Empang selama ____________ ( ) hari.

Empang, _____________________

Yang Membuat Penyataan

_________________________

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Hubungan dg Penderita : Diri Sendiri Istri Suami
Anak Orang Tua Lainnya
Menerangkan bahwa :
Nama Penderita : Umur : Bln / Thn
Nomor Kartu : No Telp/HP :
Alamat :

Dengan sadar menyatakan SETUJU dilakukannya tindakan medis, pemberian obat-obatan atau bahan medik lain dan
anesthesia lokal yang mungkin diperlukan untuk terlaksananya prosedur medis sebagai bagian penyelamatan jiwa.
Dimana sifat, tujuan dan resiko tindakan tersebut telah dijelaskan oleh Dokter atau Perawat dan saya telah mengerti.
Serta terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan "ketersediaan atas
data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai
kepentingannya".

Empang, _________________________
Yang Membuat Pernyataan

________________________________
bahan medik lain dan
enyelamatan jiwa.
saya telah mengerti.
an "ketersediaan atas
sesuai

____________

____________