Gol Darah A

Kode Diagnosis Z 0 0

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dian Kurnia Dwi Saputri
Jabatan : Dokter Puskesmas Bojong
Alamat : Jl. Raya Bojong No. 130 Purbalingga

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim
Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Purbalingga, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Calon H: BERLIAN TOTO NURRAHMA

Bin / Bint Suhartoto
Umur Th : 15 Tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
No Telp. : 081327339988
Alamat : Penambongan, Rt.3 Rw.6 Purbalingga

Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 47 kg

Telah diperiksa dengan telit, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

V Memenuhi syarat kesehatan dengan baik. (Mandiri)

Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatan. (Observasi)
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan. (Pengawasan)
Tidak memenuhi syarat kesehatan. (Tunda)

Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan Untuk mengikut
perjalanan ibadah haji tahun ......................... (Tanyakan Calon Haji)

Bojong, 09 Desember 2016

Dokter Pemeriksa

Pas photo terbaru

4x6

dr. Dian Kurnia DS

NIP : 19881125 201503 2 002

Keterangan :
**) Kode diagnosis ditulis menurut kode/ICD X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPJS) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas