KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KAB. BOGOR

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya Leuwiliang – Sibanteng Km. 4 KecamatanLeuwisadengTelp. (0251) 8640911
Website :www.manleuwiliang.sch.id e-mail : man_leuwiliang@yahoo.co.id

Nomor : B. /Ma.10.02/PP.00.6/02/2018 1 Februari 2018

Lampiran :
Perihal : Pelaksanaan Imunisasi Difteri

Yth

Bapak/Ibu Orang Tua Siswa

di Tempat

Asalammualaikum wr.wb

Sebagai bagian dari program pemerintah untuk meningkatkan pelayanan

kesehatan yang bekerja sama dengan UPT PUSKESMAS
LEUWISADENG, Kami perlu menginformasikan bahwa akan dilakukan
imunisasi Difteri.
Kegiatan ini akan dilaksanakan 3 kali pemberian Imunisasi difteri pada
bulan awal Februari, Maret dan November untuk usia 1 Tahun sampai
dengan kurang 19 Tahun. Adapun tempat pelaksanaan akan dilakukan di
MAN 2 BOGOR
Semoga informasi ini bermanfaat. Terima kasih atas perhatian dan
kerjasamanya.

Wasalammualaikum Wr,Wb

Kepala,

N. Nani Ruhyani

Mohon mengisi form bawah ini

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FORMULIR KESEDIAAN IMUNISASI
Nama Siswa : ___________________________
Kelas : ___________________________
Nama Orang Tua : ___________________________
Saya mengizinkan putra/ putri saya di imunisasi difteri:
 Setuju
 Tidak Setuju
*Mohon menyerahkan formulir ini sebelum hari Sabtu 3 Februari 2018

Bogor,..............................2018

(...........................................)
Orang Tua/ Wali