BAB III

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN SIROSIS HEPATIS
DI IRNA NON BEDAH (PENYAKIT DALAM) IP
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
TAHUN 2014

3.1 PENGKAJIAN
1. Data Klinis
Nama : Tn. M
Umur : 49 Tahun
BB : 55 kg (Perkiraan)
Tanggal Masuk : 12 Mei
Tanggal Pengakajian : 19 Mei 2014
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kuranji
No. MR : 868432
Orang yang dihubungi : Ny. Y (istri)

2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan Masuk
Klien mengeluh muntah darah dan BAB berdarah sejak 6 jam yang lalu dengan
frekuensi 3x dan jumlahnya ± 3 L setiap muntah. Klien juga mengeluh tidak nafsu
makan, sesak nafas, perut membuncit, pusing dan lemas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
P : Penyebab muntah darah yaitu distensi abdomen
Penyebab sesak nafas yaitu penekanan diafragma oleh cairan (asites)
Q :Muntah darah dengan frekuensi 3x dalam 6 jam terakhir ± 3 L
Sesak nafas dengan RR : 29 x/menit ,frekuensi cepat
R : Lokasi dilambung yang mengalami distensi abdomen
Lokasi sesak nafas didiafragma karena penekanan cairan
 T : Jarak antara muntah darah pertama dan kedua ±2 jam dan muntah ke dua dan
ketiga ± 4 jam
Klien sesak nafas pada saat istirahat dan beertambah pada waktu beraktivitas.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah menderita sirosis hepatis sejak 1 tahun yang lalu dan pernah dirawat
dengan keluhan yang sama. Klien tidak melanjutkan pengobatan medisnya dan
memilih untuk pengobatan tradisional. Klien memiliki riwayat Hepatits B.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti
klien atau penyakit degeneratif lainnya.
Genogram:

Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

X : Meninggal
: Serumah
K : Klien
3. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
a. Persepsi
Klien mengatakan sakit merupakan hal yang membatasi aktifitas dan menurut klien
sakit yang dideritanya sekarang sangat menganggu sehingga klien tidak dapat
bekerja seperti biasa. Keluarga juga mengatakan ia sangat khawatir dengan melihat
kondisi klien saat sekarang ini. Klien berkomunikasi dengan baik
b. Penanganan
Keluarga mengatakan klien perokok, suka minum kopi dan suka mengonsumsi
alcohol. Klien tidak ada alergi terhadap obat-obatan dan makanan.

4. Pola Nutrisi/ Metabolisme

a. Sehat
Klien mengatakan sebelum sakit ia makan 3 kali dalam sehari yaitu pagi, sore dan
malam. Klien makan dengan porsi sedang. Klien juga mengatakan menu makan klien
nasi, lauk pauk, sayur-sayuran namun tidak selalu mengkonsusmsi buah-buahan.
klien selalu menghabiskan 1 porsi makanan. Tidak ada yang dirasakan klien saat
menelan. Klien mengatakan BB nya 65 kg.
b. Sakit
Klien mengatakan tidak nafsu makan, jika makan sering dimuntahkan, perutnya
terasa kembung dan BB turun menjadi 55 Kg.

5. Pola Eliminasi
a. BAK
Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien BAK ±6x/hari. Bewarna kuning bening berbau khas urin
Saat Sakit
Saat sakit klien mengatakan BAK nya tidak lancar BAK klien menggunakan kateter
dengan jumlah 500-1000 cc/hari
 b. BAB
Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien BAB 1x/hari, dengan konsistensi padat dan bewarna kuning.
Tidak ada masalah/ keluhan yang dirasakan klien saat BAB.
Saat Sakit
Saat sakit klien mengalami konstipasi saat BAB dan BAB hitam (melena).
Konsistensi padat, sebelum BAB melakukan klisma terlebih dahulu.

Balance cairan:
- Input: - Minum : -
- Infus : 24 jam : 3000 cc
- Output : BAK : ± 2350 cc
BAB:hitam (melena),konstipasi bercampur air ± 960cc
Muntah : berwarna merah kehitam-hitaman bercampur air ± 3x50cc=
150cc
- Balance cairan :
Input : 3000cc
Output: 2350cc+960cc+150cc= 3460cc
Input-output= 3000cc+3460cc=-460cc

6. Pola aktifitas/ olahraga

Kemampuan perawatan diri:
0 = Mandiri
1 = dengan alat bantu
2 = bantuan dari orang lain
3 = bantuan peralatan dan orang lain
4 = tergantung/ tidak mampu
0 1 2 3 4
Makan/ Minum 
Mandi 
Berpakain/ Berdanadan 
 Toiletting 
Mobilisasi ditempat tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Menaiki Tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan Rumah 

Kekuatan Otot:
333 333

222 222
Keluhan saat beraktivitas : keluarga mengatakan tidak bisa beraktivitas, klien selalu
dibantu keluarga karena badan klien terasa lemah dan klien juga tidak mampu untuk
bergerak terlalu bnayak. Klien hanya beraktivitas di tempat tidur saja.

7. Pola Tidur
Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien tidur malam jam 21.00 dan bangun pagi jam 05.30 wib. Klien tidur
± 8,5 jam. Klien mengatakan ia jarang tidur siang. Klien tidak ada mengkonsumsi obat
tidur.
Saat Sakit
Saat sakit klien mulai tidur malam jam 23.00 wib dan bangun pukul 06.00. klien sering
terbangun dimalam hari karena terasa sesak dan tidak nyaman dengan lingkungan rumah
sakit.

8. Pola Kognitif/ Persepsi

a. Status Mental
 b. Pada saat dilakukan pengkajian klien dalam keadaan sadar tapi dalam keadaan lemah
dan sulit berinteraksi dengan perawat dan keluarga. Dalam kehidupan sehari-hari
klien menggunakan bahasa minang dalam berinteraksi social.
c. Tingkat Ansietas
Klien mengatakan bahwa saat sekarang ini klien merasa cemas dengan penyakit yang
dialaminya. Klien takut bahwa penyakit yang dideritanya butuh perawatan yang
lama.
d. Pendengaran
Klien mengatakan pendengarannya baik, tidak mengalami gangguan dibuktikan
dengan klien mampu mendengarkan setiap pertanyaan yang diajukan perawat dan
menjawab pertanyaan tersebut. Klien tidak ada menggunakan alat bantu dengar.
e. Penglihatan
Klien mengatakan klien mampu untuk melihat tetapi ketika membaca tulisan klien
biasanya menggunakan kaca mata minus.
f. Vertigo
Klien mengatakan bahwa klien tidak mengalami sakit kepala.

9. Pola peran hubungan

Klien berperan sebagaai kepala keluarga, klien memiliki seorang istri dan 4 orang anak.
klien adalah seorang wiraswasta, klien memiliki hubungan yang hangat bersama
keluarga walaupun sedikit emosional namun kliern adalah seorang suami dan ayah yang
penyayang,hubungan sosial klien baik bersama tetangga dan masyarakat sekitar.
10. Pola koping dan toleransi stress
Klien mengatakan hal yang dipikirkannya saat ini adalah bagaimana klien cepat sembuh
dan bisa cepat pulang. Klien ingin sekali berkumpul bersama keluarganya dan teman-
temannya.. Keluarga mengatakan emosi klien tidak stabil dibuktikan klien sedikit
emosional
11. Pola keyakinan nilai
Klien menganut agama islam, sebelum sakit klien mengatakan selalu melaksanakan
ibadah sholat 5 waktu. Saat sakit klien mengatakan tidak mampu menunaikan ibadah
karena kondisi lemah. Klien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
3.2 Pemeriksaan fisik
a. Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4, M6, V5)
TB : 165 CM
BB : 55 Kg (Perkiraan)
Tanda-tanda Vital
 TD :110/60 mmhg
 N : 74x /i
 R : 29x /i
 S : 36,8ºC

b. Kepala
 Inspeksi : Rambut terlihat hitam keputihan, kurang bersih,
tidak terlihat luka lecet pada kepala
 Palpasi : Tidak ada benjolan pada daerah kepala
c. Mata
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak terlihat adanya
lingkaran hitam pada lingkar mata, konjungtiva
anemis, sclera ikterik dan tidak ada edema
palpebra
d. Hidung
 Reaksi alergi : Tidak ada reaksi alergi yang dirasakan
 Sinus : Tidak terdapat sinus
 Fungsi penciuman : Baik
 Fungsi pernafasan : Baik dibuktikan klien tidak terpasang O2
e. Mulut, Tenggorokan dan Leher
 Gigi geligi : Gigi klien tidak lengkap, terdapat caries dentist
pada gigi
 Lidah : Lidah terlihat kotor
 Keadaan membran
Mukosa : Pucat
 Kesulitan menelan : klien mengatakan tidak sakit pada tenggorokannya saat
menelan
 Pembesaran Kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah
bening
f. Paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
 Frekuensi nafas : 29x/ i
 Palpasi : Fremitus taktil sama kiri dan kanan
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskutasi : Suara nafas vesikuler dan tidak terdapat bunyi nafas
tambahan
g. Jantung
 Kapilari Refiling : 3 detik
 Inspeksi : Tidak terlihat detak ictus cordis di RIC V
midklavikula sinistra
 Palpasi : Sedikit teraba detak ictus cordis pada RIC V midklavikula
sinistra
 Perkusi : Terdengar bunyi pekak pada batas jantung
Atas : RIC II midklavikula sinistra
Bawah : RIC IV midklavikula sinistra
Kanan : 1 Jari midklavikula dextra
Kiri : Linea axila anterior
h. Abdomen
 Inspeksi : Terlihat ascites, tidak terdapat spider nevi
 Auskultasi : Bising usus 14x/i
 Perkusi : Hipertimpani
 Palpasi : Distensi abdomen, hepar teraba terasa keras
 i. Integumen
 Inspeksi : Kulit klien terlihat kuning, turgor kulit jelek, kulit terlihat
Kering, pucat
 Palpasi : Tidak terdapat benjolan / edema pada kulit klien,
akral teraba hangat
j. Kuku
 Inpeksi : Warna kuku normal, bentuk kuku normal,
kedaan kuku bersih, hygiene kurang
 Kapilari Refiling : 3 detik
k. Genitalia
 Inpeksi : Hygiene baik, tidak terdapat hemoroid

l. Moskuloskeletal
 Inspeksi : Adanya oedema pada
ekstremitas, klien terpasang IVFD
aminofusin hepar
 Palpasi : Terdapat odema pada
ektremitas klien
3.3 Therapi
No Tanggal Jenis Obat Waktu pemberian Ket
1. 14 Mei 2014  VIT K 3x1ampl
Rabu  Sandostatin 3x30cc 1:2
 Lactolac syr 2x500g
 Ciproploxacin 3x1
 Sistenal 3x1
 Curcuma 2x1
8 jam /kolf
 PCT
 NaCL 0,9% drip
12jam /kolf
sandostatin 2
ampul
 Aminofusin hepar
 Triofusin
2 15 Mei 2014  Sandostatin 2x1
 Kamis  Curcuma 3x1 2:1
 Lactolac syr 3x30cc
3x1g
 Transamin
3x1amp
 VIT K 8jam/kolf
 NaCL 0,9% drip
sandostatin 2
ampul
 Aminofusin Hepar
12 jam /kolf
 Triofusin
3. 21 Mei 2014  Lasix 3x1 ampl
 Aminofusin hepar 6jam/kolf 2:1
 Nacl 0,9% 8jam/kolf

3.4 Laboratorium
No Hari/Tanggal Jenis Peneriksaan Hasil Normal Analisa
1. Senin/19 Mei HEMATOLOGI
2014  HB 6,4 g/dl 13-16 anemia
 HT 19% 40-48
 Leukosit 4,1 10/ mmᶟ leukositosis

 Trombosit 4,2 10/mmᶟ trombositosis

KIMIA KLINIK
 Cl darah 91 mmol/L 97-111

 Kalium darah 3,2 mmol/L 3,5-5,1

139-145
 Na darah 124 mmol/L
60-200
 Gula darah 90 mg/Dl
sewaktu
18-55 uremia
 Ureum darah 39mg/Dl
0,80-1,50
 Creatinin darah 0,7 mg/Dl