SURAT KUASA PENGAMBILAN STR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Rochma Rinda Pratiwi ,AMd.Keb

Alamat : Pengkol RT 001 RW 002 Kel.Gondangrejo Kec.Gondang wetan Pasuruan

No.HP : 082257400196

Memberi kuasa penuh kepada yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : Afifah Dewi Susanti, AMd.Keb

Alamat : Jalan Mangga No.94/2B RT 5 RW 1 Purutrejo Pasuruan

No.HP : 085336506556

Untuk pengambilan berkas berupa STR Bidan di Kantor Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
atas nama:

Nama : Nur Rochma Rinda Pratiwi ,AMd.Keb

Alamat : Pengkol RT 001 RW 002 Kel.Gondangrejo Kec.Gondang wetan Pasuruan

No.HP : 082257400196

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pasuruan, 22 Mei 2018

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Afifah Dewi Susanti, AMd.Keb Nur Rochma Rinda P,AMd.Keb