Revisió sóbre l’etiólógia de

les cónjuntivitis
Joana Mª Flaquer, Alvaro Guerra, Cameron McTaggart,
German Gutierrez, Pol Maymó, Marc Gomila, Pau Marrades

Universitat de Barcelona
Anatomia de la conjuntiva
La conjuntiva es troba a l'interior de les parpelles i també recobreix l'escleròtica. Es compon
d'epiteli escamós no queratinitzat i estratificat amb cèl·lules caliciformes, i també epiteli
columnar estratificat. La conjuntiva està altament vascularitzada.
La conjuntiva sol dividir-se en tres parts:
- Palpebral o tarsal conjuntiva que entapissa les parpelles;
- Bulbar o conjuntiva ocular que cobreix l'ull, sobre l'esclera
anterior.
- El fòrnix conjuntival que forma la unió entre les
conjuntives bulbar i palpebral. És fluix i flexible, que
permet la lliure circulació de les parpelles i el globus
ocular
Fig1: anatomia de la conjuntiva
La irrigació sanguínia de la conjuntiva bulbar es deriva principalment de l'artèria oftàlmica
mentre la conjuntiva palpebral es deriva de l'artèria caròtida externa.
La conjuntiva ajuda a lubricar l'ull produint mucositat i llàgrimes, encara que un volum més petit
que la glàndula lacrimal. A més, contribueix a la vigilància immunològic i ajuda evitar l'entrada
dels microbis a l'ull.

Epidemiologia
Tot i que la majoria dels casos de conjuntivitis infecciosa són autolimitades, la seva gran prevalença la
fa ser una patologia important. La prevalença i la incidència de la conjuntivitis varia segons la causa
subjacent, que pot estar influenciada per l'edat del pacient, així com la temporada de l'any. Es va
estimar que la incidència de conjuntivitis bacteriana a 1.350 casos per 100.000 casos de conjuntivitis
aguda, mentre la incidència de la conjuntivitis viral és d'aproximadament 80.000 per cada 100.000
casos amb conjuntivitis aguda. La conjuntivitis viral afecta més freqüentment els adults, mentre que
la conjuntivitis bacteriana és més comú en nens.

Aproximació diagnòstica inicial

La forma de presentació més freqüent és la d’un pacient que consulta a atenció primària o
urgències per un ull vermell. Un cop descartats altres processos ens haurem de plantejar
l’etiologia d’aquesta ja que determinarà el tractament.
el dolor ocular, la fotofòbia i la pèrdua d’agudesa visual no acostumen a trobar-se a les
conjuntivitis, i són més pròpies de les queratitis, les uveïtis anteriors i el glaucoma agut. Per altra
banda, la sensació de cos estrany és molt suggestiu de conjuntivitis. Un altre aspecte fonamental
de l’anamnesi és el temps d’instauració del quadre clínic.
A l’exploració física, un patró conjuntival d’hiperèmia i la presència de secreció són
característiques de la conjuntivitis, en canvi en altres patologies la hiperèmia serà ciliar i no hi
haurà secreció. Les pupil·les tampoc es troben alterades en la conjuntivitis

Fig.2 Hiperèmia conjuntival vs hiperèmia ciliar

Altres causes d’ull vermell amb les quals es faria el diagnòstic diferencial són la escleritis i la
epiescleritis, en les quals trobaríem una hiperèmia sectorial; la hemorràgia subconjuntival, en la
qual l’envermelliment seria homogeni, i la cel·lulitis orbitària en la qual podríem trobar edema i
eritema palpebrals i limitació de la motilitat ocular extrínseca. Per últim, la queratoconjuntivitis
sicca pot presentar-se també amb envermelliment ocular i sensació de cos estrany i per tant
l’hem de tenir en compte.

Un cop establert el diagnòstic de conjuntivitis caldrà determinar-ne l’etiologia, la quantitat i tipus

de secreció ens pot orientar.
 Al·lèrgica: secreció aquosa o mucoide + prurit
 Bacteriana: secreció mucopurulenta
 Gonocòccia: secreció mucopurulenta molt abundant + aparició hiperaguda

Per altra banda, una la presencia de papil·les és característica de les formes al·lèrgiques i
bacterianes, mentre que a les víriques i les causades per Chlamydia apareixen fol·licles

L’estudi microbiològic només estarà indicat als casos de conjuntivitis neonatal, a les conjuntivitis
amb secreció purulenta, conjuntivitis hiperagudes i davant la sospita d’infecció per Chlamydia.
També està indicat en aquelles que no responen al tractament habitual, i a les formes cròniques
persistents o recurrents. A més, a la pràctica diària, davant la sospita de conjuntivitis infecciosa
es pot realitzar un test ràpid de detecció d’antigen per Adenovirus que permet evitar donar
tractament antibiòtic empíric innecessari a les conjuntivitis víriques.
Per acabar, a més de les indicacions d’estudi microbiològic, existeixen uns criteris de derivació a
l’oftalmòleg per part dels metges d’urgències i atenció primària. En primer lloc, la presència de
dolor moderat o sever, fotofòbia o pèrdua d’agudesa visual suggeririen altres causes d’ull
vermell que requeririen atenció especialitzada i urgent.

En segon lloc, la presència de secreció purulenta molt abundant, afectació corneal, presència de
cicatrius conjuntivals, absència de resposta al tractament, episodis recurrents de conjuntivitis o
l’antecedent d’infecció ocular per virus de l’herpes simple, serien criteris de sospita de
conjuntivitis potencialment més greus. Finalment, i pel mateix motiu, també s’hauria de
considerar la derivació en conjuntivitis que apareixen en portadors de lents de contacte i
pacients tractats amb corticoides.

Classificació etiològica: Infeccioses

Bacterianes
La conjuntivitis bacteriana és la segona més freqüent globalment i la principal en infants. Pot
produir-se pel contagi per part d’individus infectats o bé per la proliferació excessiva de la flora
conjuntival. Els factors que predisposen a aquest quadre són l’ull sec, alteracions en la barrera
epitelial o en els annexos oculars, traumatismes, ús de lents de contacte (que afavoreixen la
infecció per gèrmens gram-negatius) i estats d’immunosupressió.

Els microorganismes que més sovint causen aquest quadre són els estafilococs, S. pneumoniae i
H. influenzae en adults, mentre que en nens també és típic M. catarrhalis.
La conjuntivitis estafilocòccica es presenta amb secrecions mucoides o mucopurulentes que
afecten principalment a les pestanyes així com papil·les localitzades sobretot a la regió bulbar de
la conjuntiva. Si s’associa a blefaritis, pot cronificar-se.
En quant a la conjuntivitis estreptocòccica, es sol produir sobretot en nens a l’hivern i és molt
similar a l’estafilocòccica.
La conjuntivitis per H. influenzae, típica de nens petits pot ser encapsulada o no. La forma
encapsulada es presenta amb secrecions mucopurulentes, és altament contagiosa i té un alt risc
de recurrència. D’altra banda, la no encapsulada sol associar-se a infeccions del tracte respiratori
superior així com otitis mitja essent una forma autolimitada.
Totes aquestes formes solen autolimitar-se en 1 o 2 setmanes tot i que l’aplicació
d’antibioteràpia tòpica redueix aquest període. Normalment s’administren aminoglicòsids o
fluoroquinolones empíricament quan es sospiten aquests quadres.

Davant d’una conjuntivitis hiperaguda sempre haurem de descartar la N. gonorrhoeae, que sol
ser molt purulenta i pot anar amb quemosi, queratitis i edema palpebral. El període d’incubació
varia entre 3 dies i 3 setmanes solent anar precedida del quadre uretral causat típicament per
aquest germen. Progressa ràpidament sense tractament adequat podent arribar a produir la
perforació corneal en 24h de manera que es tracta d’una urgència mèdica. Per això, cal ingressar
al pacient i administrar ceftriaxona endovenosa (com a mínim 5 dies) així com antibiòtics tòpics
horaris.
Finalment, en quant a la C. trachomatis trobem el tracoma, associat a les seroviariants A-C i la
conjuntivitis d’inclusió, causat per les D-K.
El tracoma, més freqüent en països en vies de desenvolupament, es transmet per via directa i es
caracteritza per una conjuntivitis fol·licular amb secrecions mucoses i hiperèmia. Es produeix de
forma subaguda, de manera que molts cops passa desapercebuda i directament ja ens trobem
davant la fase cicatricial, en què podem observar els pits de Herbert, localitzats al limbe
esclerocorneal, la línia d’Arlt situada al tars superior i la presència de pannus que poden
evolucionar cap a simblefaron.
En quant a la conjuntivitis d’inclusió, més típica de països desenvolupats, es presenta com una
reacció fol·licular que es produeix al cap de 1-2 setmanes d’incubació i que s’observa en el 2% de
pacients amb infecció urogenital per aquest microorganisme.
Davant la sospita d’aquest quadre haurem de realitzar un frotis conjuntival en què observarem
cossos d’inclusió intracitoplasmàtics.
El tractament recomanat és l’aplicació de pomada d’aureomicina a nivell local 3-4 cops al dia així
com azitromicina 1g/dia via oral o doxiciclina 100 mg/12h durant 7 dies.

Viriques
La més comú de totes és la causada per l’adenovirus. La conjuntivitis viral es pot obtenir per
contacte directe, per transmissió aèria i a través de reservoris com piscines. Els afectats solen
tenir una història recent d' infecció del tracte respiratori superior o un contacte recent amb un
individu malalt. En alguns casos, es pot apreciar una membrana o pseudomembrana al fòrnix. Es
poden observar fol·licles (petits nòduls amb forma de cúpula) a la conjuntiva palpebral. La
palpació dels ganglis limfàtics preauriculars pot revelar un nòdul limfàtic que ajudarà a
diferenciar la conjuntivitis viral de la bacteriana.
Encara que no hi ha tractament eficaç, les llàgrimes artificials, els antihistamínics tòpics o les
compreses fredes poden ser útils per alleujar alguns dels símptomes. Els medicaments antivirals
disponibles no són útils i els antibiòtics tòpics no estan indicats. Els antibiòtics no protegeixen
contra infeccions secundàries, i el seu ús pot complicar la clínica causant al·lèrgia i toxicitat, cosa
que provoca un retard en el diagnòstic d'altres possibles malalties oculars; a més afavoreix
l’aparició de resistències.

Els adenovirus 8 i 19 provoquen queratoconjuntivitis epidèmica (QCE). Habitualment s’inicia de

forma unilateral i es fa bilateral en 2-7 dies, en general amb un quadre molt més suau en el
segon ull. No existeix simptomatologia general associada.
Es diferencia de la conjuntivitis viral pel marcat edema palpebral que produeix així com una
important quemosi. Poden aparèixer hemorràgies subconjuntivals i pseudomembranes que
poden donar lloc a cicatrització i simblefàron. També és típica la queratitis amb infiltrats corneals
subepitelials que poden tardar fins a un any en desaparèixer.

La febre faringoconjuntival es deu fonamentalment als adenovirus 3 i 7. Es dissemina per

contacte o per gotes de les vies respiratòries altes. El quadre clínic és molt similar al de la QCE,
tot i que afecta sobretot a nens i joves; hi ha afectació sistèmica associada (febre i faringitis), no
hi ha pseudomembranas ni cicatrització superficial i la queratitis sol ocórrer en menys freqüència
i és més lleu. El tractament de les dues entitats es limita a ser simptomàtic

El virus Herpes simplex (VHS) comprèn l'1,3% al 4,8% de tots els casos de conjuntivitis aguda. sol
ser unilateral. La secreció és fina i aquosa, i es pot acompanyar de lesions vesiculars a les
parpelles. Es recomana l'ús d' antivirals tòpics i orals per escurçar el curs de la malaltia. Cal evitar
els corticosteroides tòpics perquè potencien el virus i poden causar danys i complicacions.
El virus de l'herpes zòster (VVZ) pot afectar el teixit ocular, especialment si actua sobre la
primera i la segona branca del nervi trigèmin. Les parpelles (45,8%) són el lloc més freqüent
d'afectació ocular, seguit de la conjuntiva (41,1%). La complicació corneal i la uveïtis poden estar
presents en el 38,2% i el 19,1% dels casos, respectivament. Degut que la branca nasociliar
innerva el globus ocular, si aquesta branca es veu afectada es patirà una afectació ocular més
greu. Clàssicament el signe d'Hutchinson (vesícules a la punta del nas, que tenen altes
correlacions amb la implicació de la còrnia) s'ha considerat un predictor clínic de la implicació
ocular.

La conjuntivitis hemorràgica aguda està causada per un picornavirus. És tracta d’una conjuntivitis
fol·licular aguda menys aparent que la adenovírica, amb petèquies i hemorràgies
subconjuntivals, queratitis puntejada superficial i pot haver-hi una lleu adenopatia preauricular.
S’inicia unilateralment tot i que aviat es veu afectat, de forma més lleu, l'ull contralateral. És
molt contagiosa, i poden produir-se fins i tot epidèmies que requereixen el aïllament dels
malalts, de manera que la profilaxi i les mesures higièniques són molt importants. S’acaba
resolent sense seqüeles al cap de 5-10 dies.

El molluscum contagiosum és un poxvirus que produeix lesions cutànies que poden aparèixer en
la vora lliure palpebral, donant lloc a una conjuntivitis fol·licular crònica i, en casos evolucionats,
epiteliopatia corneal i micropannus. Apareix més freqüentment en la infància. La lesió dèrmica
consisteix a un nòdul blanquinós perlat, umbilicat, que sol desaparèixer de manera espontània
en 6-9 mesos.

Fúngiques i parasitàries
Rarament s'observen aquests tipus de conjuntivitis i solen ocórrer tant sols en gent amb factors
predisposats com:, ús crònic d'antibiòtics tòpics d'ampli espectre , ús prolongat d'esteroides
orals o tòpics, lesió de matèria vegetativa, bany en aigua estancada, estat immunosupressió
(VIH, diabetis, ús de fàrmacs immunosupressors). La major part dels causants de la conjuntivitis
són candides (albicans, parapsilosis i tropicalis) però hi poden haver altres especies (coccido
immitis, blastomyces dermatitis).

La infecció fúngica apareix sovint com una inflamació crònica i escassa secreció dels ulls (en
casos de immunosupressió es pot produir conjuntivitis granulomatosa necrotitzant). La
conjuntivitis fúngica sol anar acompanyada de simptomatologia sistemàtica com lesions
epitelials superficials purulentes, així com lesions en la mucosa oral o vagina(candida).Una
conjuntivitis crònica fol·licular sense resposta als antibiòtics tòpics i la lentitud de l'evolució és
característica de la conjuntivitis per càndida.

Pel tractament s’utilitzaran antifúngics tòpics en cas de infecció superficial i sistèmica per lesions
profundes. En cas de patògens en immunodeprimits pot ser necessari el desbridament i
tractaments llargs amb antifúngics sistèmics.

Les conjuntivitis parasitaries poden cursar de manera molt diversa, des de paràsits que no
afecten pròpiament a la conjuntiva i l’irriten, com la taenia solium que sol invair la retina i
l’humor vitri, fins a aquells que poden produir una conjuntivitis molt violenta com l’Ascaris
lumbricoides. Aquest últim causa la conjuntivitis de Butcher que afecta a persones que tallen
carn afectada pel paràsit sense les mesures de
protecció adequades. Succeeix una marcada
quemosi i edema de parpelles i és important una
rapida i abundant irrigació. Altres paràsits que
poden causar conjuntivitis serien el Loa Loa,
Trichinella spiralis, Pthirus pubis o Thelazia
Californensis.

El tractament consisteix en antiparasitaris com la

dietilcarbamazina però també es pot requerir la neteja
de l’ull tal com podem observar en la fig.3 on s’està
extraient un Loa Loa.
Fig.3 Extracció Loa Loa

Al·lèrgiques
La conjuntivitis al·lèrgica afecta un 20% de la població mundial i la seva incidència segueix
augmentant. El pic d’incidència màxima es troba al voltant dels 20 anys. Aquest tipus de
conjuntivitis s’associa amb altres malalties al·lèrgiques, sobretot la rinitis al·lèrgica, l’asma i la
dermatitis atòpica.

A nivell fisiopatològic, la malaltia és causada pel contacte d’un al·lergen amb la superfície ocular
d’una persona al·lèrgica a aquesta substància. Es tracta d’una reacció d’hipersensibilitat tipus I
mediada per IgE divisible en 2 fases:

1) La resposta immediata a l’al·lergen està mitjançada, bàsicament, pels mastòcits de

l’epiteli conjuntival, que es troben augmentats en els pacients amb conjuntivitis
al·lèrgica. La molècula fonamental és la histamina, que causa vasodilatació, increment de
la permeabilitat i picor.
2) La fase tardana de la reacció al·lèrgica comença amb l’arribada d’altres cèl·lules
inflamatòries, com eosinòfils, basòfils i neutròfils, que són atrets quimiotàcticament pels
mastòcits a la fase immediata. L’activitat d’aquestes cèl·lules crea una inflamació
contínua.
En l’anàlisi de la llàgrima d’aquests pacients es poden detectar nivells elevats d’histamina i d’IgE,
així com també és freqüent veure eosinòfils en un frotis conjuntival.

Les formes més prevalents de conjuntivitis al·lèrgica són la forma aguda, i les conjuntivitis
al·lèrgiques estacional i perenne.

L’aguda té una instauració sobtada i és causada per un agent ambiental immunogènic per al
pacient, com el pèl de gat. Es caracteritza per provocar episodis de picor intensa, hiperèmia
conjuntival, llagrimeig constant i quemosi o edema conjuntival. Aquesta simptomatologia
s’instaura en uns 30 minuts després del contacte i desapareixen a les 24 hores.

La forma estacional és la que més s’associa amb rinitis i s’atribueix a diversos tipus de pol·len. No
té una simptomatologia tan aparatosa com l’aguda, es desenvolupa en dies o setmanes i
coincideix cronològicament amb l’època de pol·linització.

Per últim, la perenne és una forma moderada, de curs crònic que fa fluctuacions amb períodes
més intensos i altres de menys intensos. Es relaciona amb l’exposició contínua al llarg de l’any a
al·lèrgens sovint d’interior, com els àcars, pèl d’animals o floridura.

En general, és una patologia força benigna i no acostuma a comprometre l’agudesa visual. A

més, el dolor no és característic d’aquesta entitat, de manera que haurem de sospitar alguna
altra malaltia si aquest és present.

El diagnòstic és clínic, basant-se en la simptomatologia i una història clínica suggestiva. No cal fer
proves de laboratori abans d’iniciar el tractament, tot i que si el pacient no respon a aquest, sí
que estaran indicades per detectar la substància específica.

A l’hora d’establir el diagnòstic diferencial, hem de pensar en altres formes de conjuntivitis

infecciosa, blefaritis, ull sec i formes més greus d’al·lèrgia ocular (queratoconjuntivitis vernal o
atòpica).

Pel que fa al tractament, la intenció és evitar l’exposició a l’antigen sempre que sigui possible. En
casos en què no ho sigui o en la forma perenne s’utilitzen antihistamínics locals, AINEs,
estabilitzadors dels mastòcits o altres immunomoduladors com els corticoides.

Hi ha una quarta entitat que mereix menció apart, es tracta de la conjuntivitis papil·lar gegant. És
una inflamació conjuntival que té lloc en pacients amb algun element exogen a nivell ocular, ja
sigui lents de contacte, punts de sutura, etc. i que és resultat de la combinació entre mecanismes
immunològics (reacció a un cos estrany) i mecànics (el microtraumatisme repetit causat pel
parpelleig sobre una substància estanya pot esdevenir porta d’entrada per algun antigen). La
simptomatologia és la mateixa que en els altres tipus de conjuntivitis, però té una intensitat
moderada. El diagnòstic s’estableix demostrant la intolerància a les lents de contacte (o
qualsevol altre agent) i evertint la parpella superior i observant les papil·les engruixides. El
tractament consisteix en la retirada de l’agent irritant i millorant els hàbits higiènics oculars i de
les lents. Sovint, també s’utilitzen llàgrimes artificials o antihistamínics locals.
Associades a malalties muco-cutànees
Les malalties mucocutànies associades a conjuntivitis mostren vesícules i butllofes a la pell i en
les mucoses. Ens centrarem en les dos més importants,, el pemfigoide de membranes i mucoses
i el Sindrome de Stevens Johnsons.

El pemfigoide de membranes mucoses és una malaltia inflamatòria

crònica bilateral, asimètrica i recurrent. El seu origen radica en una
reacció d'hipersensibilitat tipus II amb formació d'anti-cossos anti-
membrana basal.

Es formen vesícules subepiteliales que, quan es trenquen,

provoquen ulceracions i fibrosi conjuntival que pot provocar
l’aparició d’un simblefàron. Aquest pot desembocar en una
disquitriasis, alteració de la pel·lícula lacrimal i ull sec mucodeficient
greu, pannus i neovascularización corneal, amb queratinització
corneal. Fig. simblefaron

El diagnòstic és fonamentalment clínic. A més, les anàlisis de laboratori mostren dipòsits de

immunocomplexes a la membrana basal per tècniques d'immunofluorescència.

El tractament consisteix bàsicament en fàrmacs antiinflamatoris i ¡ immunosupressors sistèmics

com metotrexat, azatioprina, ciclofosfamida, etc. els corticoides en la fase aguda s’ha associat
amb millors taxes de resposta. A nivell local ha de realitzar-se el tractament de l'ull sec que
consisteix en llàgrimes artificials, higiene palpebral.

El síndrome de Stevens Johnsons en canvi està desencadenada per alguns fàrmacs i infeccions.

En aquesta malaltia hi ha una afectació cutània extensa. La conjuntivitis presenta crostes

palpebrals que poden provocar fibrosi conjuntival, també presenta ull sec muco-deficient greu,
simblefaron, distriquiasis, queratinització i fins i tot necrosi corneal i perforació.

En la fase aguda, s'utilitzen lubricants i antibiòtics a més de corticoides tòpics. En la fase crònica
a més a més s’utilitza l’àcid retinoic

Conjuntivitis neonatal (oftalmia neonatorum)

Són totes aquelles que apareixen durant el primer mes de vida del nounat, independentment de
la seva etiologia, sent les més perilloses les de origen infecciós. Per aquests motius, sempre és
obligat prendre una mostra per a diagnòstic microbiològic i tractament empíric amb eritromicina
tòpica en pomada, que es continuarà aplicant cada 2-4 hores fins arribar a un diagnòstic
definitiu.

En el nostre medi, afortunadament, el tipus més freqüent és la conjuntivitis química, que apareix
entre 12 i 24 hores després del part com una hiperèmia, de vegades acompanyada d’escassa
secreció. Es produeix per l’efecte irritant de la profilaxis antigonocòcica, que es realitza en tots
els nounats amb povidona yodada al 5%, El quadre s’autolimita en menys de dos dies sense
seqüeles

Dins les de causa infecciosa cal destacar la gonocòccica, una conjuntivitis mucopurulenta aguda
que es manifesta durant els primer 4 dies després del part. Davant la sospita s’inicia un
tractament antibiòtic empíric amb una dosi única de ceftriaxona 50 mg/kg per via parenteral. Pel
diagnòstic s’obtenen mostres de la secreció mitjançant frotis conjuntival; la tinció de gram
mostra diplococs gram negatius intracel·lulars i s’aïllen colònies de Neisseria gonorrhoeae en
medi de cultiu Thayer-Martin.

Les conjuntivitis bacterianes no gonocòcciques tenen un inici més tardà i menys secreció. Solen
estar causades per cocs G+

la conjuntivitis d’inclusió del nounat està causat per Chlamydia trachomatis . El quadre clínic
comença entre la primera i segona setmana després del part com una conjuntivitis papil·lar amb
secreció serosa, que es torna mucopurulenta. A diferència de la forma que apareix als adults, no
es formen fol·licles perquè el teixit limfoide és immadur. es sol acompanyar de manifestacions
generals, com ara rinitis, otitis o pneumonitis. El diagnòstic s’estableix mitjançant la demostració
de corpuscles. El tractament, tant del nounat com dels progenitors, es fa amb tetraciclina tòpica i
eritromicina sistèmica.

Per últim, la conjuntivitis herpètica es presenta també després de la primera setmana del part.
Esta causada pel virus Herpes II i és molt similar a la bacteriana. Alguns cops presenta alteracions
característiques com ara erupcions vesiculars o úlceres corneals dendrítiques. Si el quadre no
s’autolimita es pot tractar amb aciclovir. El diagnòstic de certesa ¡, en els quals es constata la
presència de cèl·lules gegants multinuclears amb cossos d’inclusió intranuclears

Bibliografía
1. Efron, N; Al-Dossari, M; Pritchard, N (2009-05-01). In vivo confocal microscopy of the bulbar
conjunctiva. Clinical & Experimental Ophthalmology. 37 (4): 335–344.
2. Eye, human Encyclopædia Britannica
3. Pavlou AT; Wolff HG. The bulbar conjunctival vessels in occlusion of the internal carotid
artery. A.M.A. Archives of Internal Medicine. 104(1).
4. https://www.ndcn.ox.ac.uk/divisions/nda/html/u06/u06_b06.htm Retrieved May 15, 2018.
5. Goldman, L. Goldman's Cecil Medicine (24th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders.
p.2426.https://www.wikidoc.org/index.php/Conjunctivitis_epidemiology_and_demographics
accedit 17.05.2018
6. Laver NV, Specht CS. The infected eye. Clinical practice and pathological principles. Springer
(2016).
7. Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: A systematic review of diagnosis and treatment. JAMA.
2013. 23;310(16): 1721-9.Azari, Amir A., and Neal P. Barney. “Conjunctivitis: A Systematic
Review of Diagnosis and Treatment.”
8. JAMA : the journal of the American Medical Association 310.16 (2013): 1721–1729. (biblio i
possible lgoritme daproach a conjunct agudes)
9. Solano D, Czyz CN. Conjunctivitis, Viral. [Updated 2017 Dec 12]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470271/

10. SAAD SHAIKH, M.D., and CHRISTOPHER N. TA, M.D., Stanford University Medical Center,
Stanford, California. Evaluation and Management of Herpes Zoster Ophthalmicus. Am Fam
Physician. 2002 Nov 1;66(9):1723-1730.